1、風(fēng)濕病與骨質(zhì)疏松癥,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 薛靜,風(fēng)濕病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率高,J Rheumatol, 2009, 36:1646-52.,常見風(fēng)濕病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率,RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡 SS：系統(tǒng)性硬化癥 AS：強直性脊柱炎 *每1000患者-年,患者比例,1,2,0,8,OR: 7; 600%,OR: 1.51; 51%,風(fēng)險比,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,強直性脊柱炎,OR: 6; 500%,風(fēng)險增加,風(fēng)險降低,風(fēng)濕病患者骨折風(fēng)險顯著增加,風(fēng)險增加,Arthritis Research 408(6812):535-6.,Schett G. Ar

2、thritis Res Ther. 2009;11(1):210.,風(fēng)濕病患者骨保護素系統(tǒng)平衡失調(diào)證據(jù),SLE患者TNF和RANKL水平升高，促進破骨細胞的成熟和活化； RA機制是RANKL/OPG； AS患者的骨吸收標(biāo)記物吡啶啉和RANKL上調(diào)。,Lupus. 2003,12:454-61. Nat Rev Rheumatol. 2009, 5: 667-76. Rheumtol. 2004, 31: 2236-41. Osteoporos Int. 2011, 22: 1431-9.,以上疾病均為炎性疾病，RANKL激活與炎性細胞及因子相關(guān)； 風(fēng)濕病中非炎性疾病的機制可能不同？,風(fēng)濕病患者

3、骨質(zhì)疏松的診斷,風(fēng)濕病患者骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)異質(zhì)性： 從癥狀隱匿（X片檢查發(fā)現(xiàn)并發(fā)骨質(zhì)疏松癥） 腰背酸痛、乏力、肢體抽搐或活動困難 骨骼疼痛 骨折（輕微損傷即可導(dǎo)致） 主要體征類似于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥： 身高縮短、嚴(yán)重者脊柱后凸、駝背或胸廓畸形等 合并風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn)-更容易掩蓋骨松甚至骨折癥狀,中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會. 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(討論稿). 中華醫(yī)學(xué)會第4次全國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病學(xué)術(shù)會議論文匯編. 2006年5月.,風(fēng)濕病患者的骨健康臨床檢查,HOP（尿羥脯氨酸） PYD，DPYD（I型膠原吡啶交聯(lián)物） NTx（ N-端肽） CTx （C-端肽I型膠原

4、） TRAP（抗酒石酸性磷酸酶） 空腹尿鈣/肌酐比值等,血PTH 1.25(OH)D3 降鈣素,PICP（I型膠原羥基端延長肽） PINP（I型原膠原氨基端延長肽） BALP（骨堿磷酸酶） BGP（血清骨鈣素）等,間接指標(biāo),生化指標(biāo),骨形成指標(biāo),骨吸收指標(biāo),風(fēng)濕病患者骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)-BMD,WHO推薦的BMD診斷標(biāo)準(zhǔn),T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。 T值=(測定值骨峰值)/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差,中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥診療指南(討論稿).中華全科醫(yī)師雜志。2006;8(5):460-461. 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會. 原發(fā)

5、性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年).中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,風(fēng)濕性疾病骨質(zhì)疏松診斷的挑戰(zhàn),臨床及影像診斷不敏感； 生化指標(biāo)敏感、易變； BMD檢測的局限性； 新型檢測方法：有待更多檢驗 綜合判斷的重要性,風(fēng)濕病患者骨質(zhì)疏松/骨折的危險因素評估,風(fēng)濕病患者骨質(zhì)疏松及骨折的危險因素評估,Curr Rheumatol Rep (2012)14:224-230.,Copyright 2006 American Society for Clinical Investigation,Ross, F. P. et al. J. Clin. Invest. 2006;11

6、6:1140-1149。 Ann Rheum Dis, 2010,69: 1415-9.,即使炎癥活動略有加劇，也會促使骨質(zhì)流失并導(dǎo)致骨折,前列腺素類，多種激素，細胞因子，白介素類和維生素D,破骨細胞,基質(zhì)細胞/成骨細胞,細胞因子、激素、類固醇和前列腺素 在破骨細胞形成過程中的作用,炎癥活動是骨折風(fēng)險升高的重要危險因素,糖皮質(zhì)激素常用于風(fēng)濕病的治療,美國健康管理組織（HMO）數(shù)據(jù)庫，3031例使用相當(dāng)于強的松5mg以上糖皮質(zhì)激素劑量至少90天的患者。,Feldstein AC, et al. Osteoporos Int, 2005, 16:2168-74.,COPD：慢性阻塞性肺病 RA：

7、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 IBD： 炎性腸病 SLE： 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 MS： 多發(fā)性硬化病,骨質(zhì)疏松是風(fēng)濕病患者接受糖皮質(zhì)激素治療的最常見并發(fā)癥-GIOP,Ann Rheum Dis. 2002 Jan;61(1):32-6.,骨質(zhì)疏松是接受糖皮質(zhì)激素治療后最常見的一個并發(fā)癥，可達26%。,26%,13%,10%,19%,20%,26%,2%,L2-4-BMD（g/cm2）,對照組 MCTD,*P0.05,對照組 +GC -GC,MCTD,Clin Rheumatol (2003) 22: 213217,風(fēng)濕病本身及使用糖皮質(zhì)激素是導(dǎo)致骨丟失的共同主要危險因素,Pathogenic factors ma

8、y include the disease itself, corticosteroid therapy, impaired osteoblast function, and low serum sex hormone levels,*,一項橫斷面研究，170例SLE女性患者，采用主觀綜合量表評估營養(yǎng)狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，患者中鈣攝入不足的比例高達92.9%。,SLE患者攝入缺乏的各種營養(yǎng)素,92.9%,36.7%,47.7%,鈣缺乏是系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者發(fā)生骨質(zhì)疏松及骨折的重要危險因素,170 SLE,膳食攝入調(diào)查問卷（半定量法）,平均年齡39.14y，病程9.94y,91.8%營養(yǎng)良好,normal w

9、eight in 35.9%, overweight in 35.3%, obesity in 27.7%,鈣缺乏是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生骨質(zhì)疏松及骨折的重要危險因素,血清鈣（mmol/L）,*P0.001 vs 健康人群 *P0.01 vs 所有RA患者和健康人群,394例RA患者，4490例健康對照人群，2609例綜合性醫(yī)院住院患者中的評價血清鈣水平的差異，結(jié)果RA患者的血清鈣水平顯著低于健康人（P0.001），在風(fēng)濕病?？漆t(yī)院住院的RA患者，其血清鈣更低（P0.01 vs 其他組）。,VitD 缺乏與風(fēng)濕性疾病,Vit D通過VDRs作為免疫調(diào)節(jié)因子-調(diào)節(jié)多種免疫功能； 多種AIDs及慢性

10、炎癥疾病與Vit D缺乏相關(guān)； 疾病表型、活動度、預(yù)后及死亡率相關(guān)性？,Vit D缺乏與關(guān)節(jié)炎病情活動相關(guān),VitD缺乏與RA病情活動相關(guān)的不確定性,風(fēng)濕病患者骨健康的管理,Example text,控制原發(fā)病，防治糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松（GIOP），延緩或預(yù)防骨丟失,維持骨強度,消除摔倒因素等危險因素以降低骨折發(fā)生率,風(fēng)濕病患者骨質(zhì)疏松/骨折的治療目標(biāo),North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95,臨床治療目標(biāo)：,風(fēng)濕病患者骨質(zhì)疏松/骨折的防治,充分的免疫抑制治療能預(yù)防局部和全身骨質(zhì)流失，因此 對風(fēng)濕病進行理想的

11、病情控制是預(yù)防骨折的第一步。 健康的生活方式也很重要，要攝入充足的鈣，保 證維生素D水平，預(yù)防跌倒，防止活動受限。 適當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)及合理選擇,CurrRheumatol Rep ( 2012) 14:224-230.,2010年ACR糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥防治建議,2010年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南,2012年IOF-ECTS糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥管理指南發(fā)展框架,根據(jù)患者的用藥和臨床情況,應(yīng)考慮補充鈣與維生素D 對于長期接受糖皮質(zhì)激素治療的SLE患者,補充鈣與維生素D可以預(yù)防骨質(zhì)丟失. 補充鈣與維生素D的推薦強度為A級,2008年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)系統(tǒng)性紅斑

12、狼瘡診治指南,患者接受任何劑量或療程（無需3個月）糖皮質(zhì)激素治療，均推薦補充鈣 1200-1500mg/天和維生素D （證據(jù)水平A級）,在糖皮質(zhì)激素治療過程中,應(yīng)補充鈣劑和維生素D,對于骨折風(fēng)險增加的患者，在啟動糖皮質(zhì)激素治療時即應(yīng)開始骨保護治療。 停用糖皮質(zhì)激素時，可考慮停止骨保護治療；如果患者已接受長期糖皮質(zhì) 激素治療，則應(yīng)延長骨保護時間。,中華風(fēng)濕病學(xué)雜志, 2010, 14 (4):265-271. Ann Rheum Dis, 2008, 67: 195-205. American College of Rheumatology 2010 Osteoporos Int, published online 21 March 2012 DOI 10. 1007/s00198-012-1958-1.,鈣和VitD在風(fēng)濕病骨質(zhì)疏松防治中的作用,結(jié)合本國國情,風(fēng)濕病與骨質(zhì)疏松/骨折,骨質(zhì)疏松/骨折是風(fēng)濕病患者最重要的并發(fā)癥