1、第十二章 異常分娩 云南省大理衛(wèi)生學(xué)校 冉素一,目 錄,第一節(jié) 產(chǎn)力異常 第二節(jié) 產(chǎn)道異常 第三節(jié) 胎位異常,學(xué)習(xí)目標(biāo),1.掌握子宮收縮乏力的原因、臨床特點(diǎn)和診斷、處理與預(yù)防；狹窄骨盆的分類(lèi)、診斷、對(duì)母兒影響及處理；臀先露的分類(lèi)、診斷及處理原則。 2.熟悉子宮收縮乏力對(duì)母兒的影響；子宮收縮過(guò)強(qiáng)的分類(lèi)、診斷及處理；持續(xù)性枕后（橫）位、肩先露的診斷及處理原則。 3.了解軟產(chǎn)道異常的分類(lèi)。,本章重點(diǎn)、難點(diǎn),重點(diǎn)： 子宮收縮乏力的分類(lèi)、臨床特點(diǎn)和診斷及處理；狹窄骨盆的診斷及處理；臀先露的診斷及處理原則。 試產(chǎn)的指征及試產(chǎn)過(guò)程中的注意事項(xiàng)。 難點(diǎn)： 難產(chǎn)及導(dǎo)致難產(chǎn)原因的判斷。,異常分娩又稱(chēng)為難產(chǎn)，影響因

2、素包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素，任何一個(gè)或一個(gè)以上的因素發(fā)生異常及四個(gè)因素間相互不能適應(yīng)，而使分娩進(jìn)程受阻稱(chēng)為異常分娩或難產(chǎn)。出現(xiàn)異常分娩時(shí)及時(shí)正確判斷原因，恰當(dāng)處理異常，保證分娩順利和母兒安全。,概 述,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,產(chǎn)力異常主要是指子宮收縮力異常。在分娩過(guò)程中，子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性及極性不正?；驈?qiáng)度、頻率有改變，稱(chēng)為子宮收縮力異常，簡(jiǎn)稱(chēng)產(chǎn)力異常。,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,案例 初產(chǎn)婦，30歲， 孕40周臨產(chǎn)。規(guī)律宮縮18小時(shí)。檢查：宮高32cm，腹圍86cm，胎位LOA，宮口開(kāi)大6cm，宮縮漸弱，2030秒/67分鐘，4小時(shí)后復(fù)查，宮口仍開(kāi)大6cm，S-1，骨盆外測(cè)量正常，胎心率1

3、40次/分，節(jié)律整齊。產(chǎn)婦一般情況好。 請(qǐng)問(wèn)： 1.該案例初步診斷是什么？主要診斷依據(jù)是什么？ 2.首選的處理措施是什么？,子宮收縮力異常的分類(lèi),一、子宮收縮乏力 （一）原因 1.頭盆不稱(chēng)或胎位異常 導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力 2.子宮局部因素 可引起原發(fā)性宮縮乏力 3.精神因素 產(chǎn)婦恐懼、精神緊張 4.內(nèi)分泌失調(diào)及藥物影響 5.其他 膀胱充盈、過(guò)度疲勞等,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,一、子宮收縮乏力 （二）臨床特點(diǎn)及診斷 1.協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（低張性宮縮乏力） 宮縮具有正常的節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性和極性，但收縮力弱，持續(xù)時(shí)間短，間歇期長(zhǎng)且不規(guī)律，宮縮2次10分鐘。 宮縮高峰時(shí)，宮體隆起不明顯，用手指按壓宮底部肌壁不

4、堅(jiān)硬且出現(xiàn)凹陷，又稱(chēng)為低張性宮縮乏力。 多屬繼發(fā)性宮縮乏力，常見(jiàn)于中骨盆及骨盆出口平面狹窄、胎先露部下降受阻等。,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,（二）臨床特點(diǎn)及診斷 2.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性宮縮乏力） 宮縮失去正常的節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性和極性，宮縮的興奮點(diǎn)來(lái)自子宮下段的一處或多處，宮底部收縮力弱而下段強(qiáng)，出現(xiàn)極性倒置，宮縮間歇期子宮壁也不完全松弛，故又稱(chēng)為高張性宮縮乏力。 宮縮不能使宮口如期擴(kuò)張，不能使胎先露部如期下降，屬于無(wú)效宮縮。 多屬原發(fā)性宮縮乏力，常見(jiàn)于頭盆不稱(chēng)和胎位異常。,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,（二）臨床特點(diǎn)及診斷 3.產(chǎn)程曲線異常 （1）潛伏期延長(zhǎng)：潛伏期超過(guò)16小時(shí)。 （2）活躍

5、期延長(zhǎng)：活躍期超過(guò)8小時(shí)。 （3）活躍期停滯：進(jìn)入活躍期后，宮口擴(kuò)張停止4小時(shí)。 （4）第二產(chǎn)程延長(zhǎng) （5）胎頭下降延緩 （6）胎頭下降停滯 （7）滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過(guò)24小時(shí)。,異常的宮頸擴(kuò)張曲線,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,（三）對(duì)母兒的影響 1.對(duì)產(chǎn)婦的影響 因產(chǎn)程延長(zhǎng)，手術(shù)產(chǎn)機(jī)率、生殖道瘺、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染率增加。 2.對(duì)胎兒的影響 產(chǎn)程延長(zhǎng)易發(fā)生胎兒窘迫，甚至胎死宮內(nèi)。助產(chǎn)機(jī)率增加使新生兒產(chǎn)傷率增加。,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,（四）預(yù)防 1. 進(jìn)行產(chǎn)前教育，使孕婦能正確認(rèn)識(shí)分娩，消除不必要的緊張心理。 2. 臨產(chǎn)前后鼓勵(lì)多進(jìn)食，保持正常的體力，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 3. 加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，正確使用鎮(zhèn)靜藥物

6、，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理頭盆不稱(chēng)及胎位異常。,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,（五）處理 1.協(xié)調(diào)性宮縮乏力 （1）第一產(chǎn)程 1）一般處理：指導(dǎo)產(chǎn)婦休息、飲食及大小便；初產(chǎn)婦宮口開(kāi)大4cm、胎膜未破者給予溫肥皂水灌腸。 2）加強(qiáng)宮縮： 人工破膜 縮宮素靜脈滴注 地西泮靜脈推注 經(jīng)上述處理，試產(chǎn)24小時(shí)產(chǎn)程仍無(wú)進(jìn)展或出現(xiàn) 胎兒窘迫征象時(shí)，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。,加強(qiáng)宮縮的方法,1.人工破膜 適用于宮口擴(kuò)張3、無(wú)頭盆不稱(chēng)、胎頭已銜接者。破膜前必須檢查有無(wú)臍帶先露，破膜應(yīng)在宮縮間歇期進(jìn)行。破膜后注意觀察羊水量、性狀和胎心變化。 2.縮宮素靜脈滴注 適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮口擴(kuò)張3cm、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱(chēng)者。應(yīng)有專(zhuān)人

7、守護(hù)，監(jiān)測(cè)宮縮、胎心率、血壓及產(chǎn)程進(jìn)展等情況。 3.地西泮靜脈推注 適用于宮口擴(kuò)張緩慢及宮頸水腫時(shí)。,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,（五）處理 1.協(xié)調(diào)性宮縮乏力 （2）第二產(chǎn)程 若無(wú)頭盆不稱(chēng)，應(yīng)用縮宮素靜脈滴注促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展；若胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘下，可行陰道助產(chǎn)術(shù)；若胎頭未銜接或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。 （3）第三產(chǎn)程 為預(yù)防產(chǎn)后出血，當(dāng)胎兒前肩娩出時(shí)，靜脈推注縮宮素10U，加強(qiáng)子宮收縮，促使胎盤(pán)剝離與娩出。,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,（五）處理 2.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力 原則是調(diào)節(jié)宮縮，使其恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮，宮縮轉(zhuǎn)為協(xié)調(diào)性后若仍處于乏力狀態(tài)，按協(xié)調(diào)性宮縮乏力處理。 在宮縮未恢復(fù)協(xié)調(diào)性之前。嚴(yán)禁應(yīng)用縮宮素。

8、 不協(xié)調(diào)性宮縮乏力未能得到糾正，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或伴有頭盆不稱(chēng)和胎位異常，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,二、子宮收縮過(guò)強(qiáng) （一）協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng) 1.臨床表現(xiàn)及診斷 宮縮的節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性和極性均正常，僅子宮收縮力過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻（10分鐘內(nèi)宮縮5次）。 若產(chǎn)道無(wú)梗阻，產(chǎn)程進(jìn)展極快，分娩在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束，總產(chǎn)程3小時(shí)者稱(chēng)為急產(chǎn)，多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦。 若產(chǎn)道有梗阻（如骨盆狹窄、頭盆不稱(chēng)、胎位異常等），可出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)甚至發(fā)生子宮破裂。,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,二、子宮收縮過(guò)強(qiáng) （一）協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng) 2.對(duì)母兒的影響 易導(dǎo)致產(chǎn)婦軟產(chǎn)道撕裂、產(chǎn)褥感染、胎盤(pán)滯留和產(chǎn)后出血； 宮縮過(guò)強(qiáng)易發(fā)生胎兒窘迫、新生兒

9、窒息甚至死亡。 3.處理 以預(yù)防為主。有急產(chǎn)史的孕婦，在預(yù)產(chǎn)期前12周應(yīng)提前住院待產(chǎn)。 臨產(chǎn)后不應(yīng)灌腸。 提前做好接產(chǎn)及搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備。,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,二、子宮收縮過(guò)強(qiáng) （二）不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng) 1.臨床表現(xiàn)及診斷 （1）強(qiáng)直性子宮收縮 子宮強(qiáng)烈收縮，失去節(jié)律性，宮縮間歇期短或無(wú)間歇。 （2）子宮痙攣性狹窄環(huán) 子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松，稱(chēng)為子宮痙攣性狹窄環(huán)，此環(huán)位置不隨宮縮上升，不同于病理性縮復(fù)環(huán)。,子宮痙攣性狹窄環(huán),第一節(jié) 產(chǎn)力異常,二、子宮收縮過(guò)強(qiáng) （二）不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng) 2.處理 立即尋找原因，及時(shí)糾正。 停用縮宮素、停止陰道內(nèi)手術(shù)操作

10、等任何刺激。 若無(wú)胎兒窘迫征象，可給予鎮(zhèn)靜劑緩慢靜注，等待異常宮縮自然消失。 若經(jīng)處理無(wú)好轉(zhuǎn)，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。,第二節(jié) 產(chǎn)道異常,案例分析 初產(chǎn)婦，28歲，G1P0孕40周臨產(chǎn)。查：宮縮持續(xù)3040秒，間歇45分鐘，髂棘間徑21，髂嵴間徑23，骶恥外徑16，出口橫徑7，出口后矢狀徑6.5；胎位LOA，先露未入盆，胎心144次/分，估計(jì)胎兒體重約3600g。 思考：1. 該案例初步診斷為什么？主要診斷依據(jù)是什么？ 2. 恰當(dāng)?shù)奶幚碓瓌t是什么？,第二節(jié) 產(chǎn)道異常,產(chǎn)道異常包括骨產(chǎn)道異常及軟產(chǎn)道異常，臨床上以骨產(chǎn)道異常為多見(jiàn)。 一、狹窄骨盆的分類(lèi) 1.骨盆入口平面狹窄 常見(jiàn)于扁平

11、型骨盆。 2.中骨盆及骨盆出口平面狹窄 常見(jiàn)兩種類(lèi)型，漏斗型骨盆和橫徑狹窄骨盆。 3.骨盆三個(gè)平面狹窄 每個(gè)平面徑線值均比正常值小2cm或更多，稱(chēng)為均小骨盆。 4.畸形骨盆 骨盆失去正常形態(tài)及對(duì)稱(chēng)性。,單純扁平骨盆,佝僂病性扁平骨盆,漏斗骨盆出口,橫徑狹窄骨盆,均小骨盆,偏斜骨盆,第二節(jié) 產(chǎn)道異常,二、狹窄骨盆的診斷 （一） 病史 （二） 體格檢查 （三）產(chǎn)科檢查 1.評(píng)估頭盆關(guān)系：做胎頭跨恥征檢查。 2.評(píng)估骨盆大?。和ㄟ^(guò)骨盆測(cè)量（內(nèi)、外測(cè)量）。 3.胎位及產(chǎn)程監(jiān)測(cè)：,檢查頭盆相稱(chēng)程度,第二節(jié) 產(chǎn)道異常,三、狹窄骨盆對(duì)母兒的影響 1.對(duì)產(chǎn)婦的影響 骨盆狹窄易發(fā)生胎位異常、繼發(fā)性宮縮乏力和胎膜

12、早破 繼發(fā)宮縮乏力致產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯，使產(chǎn)后出血、生殖道瘺、產(chǎn)褥感染發(fā)生率增加，同時(shí)胎膜早破也增加產(chǎn)褥感染的機(jī)會(huì) 嚴(yán)重梗阻性難產(chǎn)若不及時(shí)處理，可致子宮先兆破裂 2.對(duì)胎兒及新生兒的影響 骨盆狹窄易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂，導(dǎo)致胎兒窘迫，甚至胎兒死亡 產(chǎn)程延長(zhǎng)、手術(shù)助產(chǎn)機(jī)會(huì)增加，易導(dǎo)致新生兒產(chǎn)傷、感染及顱內(nèi)出血,第二節(jié) 產(chǎn)道異常,四、狹窄骨盆分娩時(shí)的處理 （一）骨盆入口平面狹窄的處理 1.絕對(duì)性狹窄：應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。 2.相對(duì)性狹窄：足月活胎體重3000g，胎位、胎心及產(chǎn)力正常，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行陰道試產(chǎn)24小時(shí)。試產(chǎn)24小時(shí)，胎頭仍不能入盆，或出現(xiàn)先兆子宮破裂征象，或胎兒窘迫征象，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)

13、術(shù)結(jié)束分娩。,第二節(jié) 產(chǎn)道異常,四、狹窄骨盆分娩時(shí)的處理 （二）中骨盆平面狹窄的處理 若宮口開(kāi)全，胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低，可經(jīng)陰道助產(chǎn)。 若胎頭雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。 （三）骨盆出口平面狹窄的處理 若出口平面橫徑與出口后矢狀徑之和15時(shí)，經(jīng)陰道助產(chǎn)分娩，應(yīng)做較大的會(huì)陰后-側(cè)切開(kāi)，以免會(huì)陰嚴(yán)重撕裂。 若兩者之和15cm，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。,第二節(jié) 產(chǎn)道異常,四、狹窄骨盆分娩時(shí)的處理 （四）骨盆三個(gè)平面狹窄的處理 若胎兒不大，產(chǎn)力、胎位及胎心均正常，頭盆相稱(chēng)，可以陰道試產(chǎn)。 若胎兒較大，明顯頭盆不稱(chēng)，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。 （五）畸形骨盆的處理 畸形

14、嚴(yán)重、明顯頭盆不稱(chēng)者，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。,第三節(jié) 胎位異常,胎位異常包括胎頭位置異常、臀先露及肩先露，以頭為先露的難產(chǎn)，又稱(chēng)頭位難產(chǎn)，常見(jiàn)于持續(xù)性枕后位或枕橫位。臀先露是最常見(jiàn)的異常胎位，肩先露是最不利于分娩的胎位。,第三節(jié) 胎位異常,一、持續(xù)性枕后位、枕橫位 在分娩過(guò)程中，胎頭枕骨持續(xù)位于母體骨盆后方或側(cè)方，直至分娩后 期也不能轉(zhuǎn)向前方，致使分娩發(fā)生困難者，稱(chēng)為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性 枕橫位。,第三節(jié) 胎位異常,一、持續(xù)性枕后位、枕橫位 （一）診斷 1.臨床表現(xiàn) 易發(fā)生協(xié)調(diào)性宮縮乏力及宮口擴(kuò)張緩慢，使產(chǎn)程延長(zhǎng)，主要表現(xiàn)為活躍晚期及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。枕后位由于直腸受壓，產(chǎn)婦自覺(jué)肛門(mén)墜脹及排便感，致使

15、宮口尚未開(kāi)全時(shí)過(guò)早使用腹壓，發(fā)生宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞，影響產(chǎn)程進(jìn)展。 2.腹部檢查 胎背偏向母體后方或側(cè)方不易觸及，腹前壁容易觸及胎兒肢體，在胎兒肢體側(cè)容易聽(tīng)及胎心。,第三節(jié) 胎位異常,一、持續(xù)性枕后位、枕橫位 （一）診斷 3.肛門(mén)或陰道檢查 枕后位時(shí)盆腔后部空虛，胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上，前囪在骨盆前方、后囟（枕部）在骨盆后方，耳廓朝向骨盆后方，診斷為枕后位。枕橫位時(shí)胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆左側(cè)方，耳廓朝向骨盆側(cè)方，則為枕左橫位，反之為枕右橫位。 4.B型超聲檢查 能準(zhǔn)確探清胎頭位置。,第三節(jié) 胎位異常,一、持續(xù)性枕后位、枕橫位 （二）處理 1.第一產(chǎn)程 囑產(chǎn)婦向胎兒肢體方向側(cè)

16、臥，宮口開(kāi)全之前，勿過(guò)早屏氣用力。若產(chǎn)力欠佳應(yīng)盡早靜脈滴注縮宮素。 2.第二產(chǎn)程 若胎頭位置較高，疑有頭盆不稱(chēng)，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。 3.第三產(chǎn)程 預(yù)防產(chǎn)后出血；做好新生兒窒息復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備；仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，有裂傷應(yīng)及時(shí)縫合，給予抗生素預(yù)防感染。,第三節(jié) 胎位異常,二、臀先露 （一）分類(lèi) 根據(jù)胎兒兩下肢所取的姿勢(shì)分為3類(lèi)： 1.單臀先露 胎兒雙髖關(guān)節(jié)屈曲，雙膝關(guān)節(jié)直伸，先露為臀部，又稱(chēng)腿直臀先露。此類(lèi)最多見(jiàn)。 2.完全臀先露 胎兒雙髖關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)均屈曲，以臀部和雙足為先露，又稱(chēng)混合臀先露。此類(lèi)較多見(jiàn)。 3.不完全臀先露 以一足或雙足、一膝或雙膝、一足一膝為先露。膝先露是暫時(shí)的，產(chǎn)程開(kāi)始后常轉(zhuǎn)為足先露

17、。 此類(lèi)較少見(jiàn)。,第三節(jié) 胎位異常,二、臀先露 （二）診斷 1.腹部檢查 子宮呈縱橢圓形，宮底觸到圓而硬、按壓有浮球感的胎頭；恥骨聯(lián)合上方觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在臍上左側(cè)或右側(cè)聽(tīng)得最清楚。 2.肛門(mén)檢查及陰道檢查 3.B型超聲檢查 能準(zhǔn)確判斷臀先露類(lèi)型以及胎兒大小、胎頭姿勢(shì)、有無(wú)胎兒畸形等。,第三節(jié) 胎位異常,第三節(jié) 胎位異常,二、臀先露 （三）對(duì)母兒的影響 1.對(duì)產(chǎn)婦的影響 易導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力和胎膜早破；產(chǎn)后出血及感染的機(jī)會(huì)增加；若宮口未開(kāi)全強(qiáng)行牽拉助產(chǎn)，容易造成宮頸撕裂甚至延及子宮下段。 2.對(duì)胎兒及新生兒的影響 因胎膜早破，易發(fā)生臍帶脫垂，臍帶受壓致使胎兒窘迫甚至死亡；分娩時(shí)后

18、出胎頭牽引困難，顱內(nèi)出血、骨折、臂從神經(jīng)損傷等產(chǎn)傷的發(fā)生率增高。,第三節(jié) 胎位異常,二、臀先露 （四）處理 1.妊娠期 妊娠30周前不需處理。妊娠30周后應(yīng)予矯正。 方法：胸膝臥位 激光照射或艾灸至陰穴 外轉(zhuǎn)胎位術(shù) 2.分娩期 （1）剖宮產(chǎn) （2）陰道分娩 第一產(chǎn)程：產(chǎn)婦應(yīng)側(cè)臥，少做肛查及陰道檢查，不灌腸，使用“堵”外陰方法，宮口近開(kāi)全時(shí)，做好接產(chǎn)和搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備。 第二產(chǎn)程：接產(chǎn)前應(yīng)導(dǎo)尿。 三種方法：a.自然分娩 b.臀位助產(chǎn) c.臀牽引術(shù)：一般情況下應(yīng)禁止使用。 第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。,胸膝臥位,堵臀助宮頸擴(kuò)張,第三節(jié) 胎位異常,三、肩先露 （一）診斷 1.腹部檢查 子宮呈橫橢圓