1、人感染H7N9禽流感診療方案（2014年）解讀與防控培訓(xùn),內(nèi)容,2014年人感染H7N9禽流感診療方案 防治介紹 加強(qiáng)分診預(yù)檢 規(guī)范發(fā)熱患者就診流程 不明原因肺炎診療流程,人感染H7N9禽流感診療方案（2014年1月26日）,衛(wèi)生計(jì)生委“人感染H7N9禽流感診療方案”,人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。自2013年3月以來，我國(guó)確診人感染H7N9禽流感已經(jīng)超過200例，2014年以來新增確診病例約80例，福建省新增8例。（截止2014.1.26）,人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫綜合征

2、、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。,禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜。基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個(gè)H亞型（H1H16）和9個(gè)N亞型（N1N9）。,一、病原學(xué),禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，H10N8，此次報(bào)道的為人感染H7N9禽流感病毒。

3、 該病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。,禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，65加熱30分鐘或煮沸（100）2分鐘以上可滅活。 病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4水中可存活1個(gè)月，對(duì)酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。 在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。,（一）傳染源。 目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。 目前，大部分為散發(fā)病例，有個(gè)別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象 現(xiàn)尚無人際傳播的確切證據(jù)。,二、流行病學(xué),（二）傳播途徑。 可經(jīng)呼吸道傳播或密

4、切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染； 或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人； 不排除有限的非持續(xù)的人傳人。,（三）高危人群。 在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運(yùn)、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員，特別是老年人。,發(fā)病機(jī)制和原理：H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸-2,6型受體（人流感病毒受體），較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸-2,6型受體為主）結(jié)合，相對(duì)于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸-2,3型受體為主）。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及多

5、臟器功能衰竭。個(gè)別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上。,根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為3-4天。 2013版為7天以內(nèi)。,三、臨床表現(xiàn),（一） 一般表現(xiàn) 患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。 重癥患者病情發(fā)展迅速，多在3-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。,三、臨床表現(xiàn),（二）實(shí)驗(yàn)室檢查。 1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴

6、細(xì)胞減少，并有血小板降低。 2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。,三、臨床表現(xiàn),（二）實(shí)驗(yàn)室檢查。 3.病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)。 抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞） 有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè)， 無病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。,三、臨床表現(xiàn),（1）甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽性。但僅可作為初篩實(shí)驗(yàn)。 （2）核酸檢測(cè)。對(duì)患者呼吸道標(biāo)本采用realtime PCR（或RT-PCR）檢測(cè)H7N9禽流感病毒核

7、酸。 （3）病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。 （4）動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。,三、臨床表現(xiàn),（三）胸部影像學(xué)檢查 發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。,三、臨床表現(xiàn),（四）預(yù)后 人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。,三、臨床表現(xiàn),（一）診斷 根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。 在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)

8、果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽性， 或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷,四、診斷與鑒別診斷,（一）診斷 1.流行病學(xué)史 發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。,四、診斷與鑒別診斷,（一）診斷 2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)接觸史。,四、診斷與鑒別診斷,（一）診斷 2.診斷標(biāo)準(zhǔn) （2）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽性

9、或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。,四、診斷與鑒別診斷,重癥病例：符合以下條件之一即可診斷 1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展50% ； 2.呼吸困難，呼吸頻率24次/分； 3.嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在35升/分條件下，患者SpO292%； 4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）。,易發(fā)展為重癥病例的危險(xiǎn)因素： 1.年齡60歲； 2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等； 3.發(fā)病后持續(xù)高熱（T39）3天及3天以上； 4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低； 5.CRP、LDH及C

10、K持續(xù)增高； 6.胸部影像學(xué)提示肺炎。 出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。,（二）鑒別診斷 應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。 鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。,四、診斷與鑒別診斷,（一）隔離治療 對(duì)臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。,五、治療,（二）對(duì)癥治療 可吸氧，根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者可給予復(fù)方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨

11、酸、可待因等止咳祛痰藥物。,（三）抗病毒治療，盡早使用抗病毒藥物。 1.抗病毒藥物使用原則。 （1）在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。 （2）盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。 （3）對(duì)于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，即使發(fā)病超過48小時(shí)也應(yīng)使用。,五、治療,重點(diǎn)在以下人群中使用： 人感染H7N9禽流感病例； 甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽性的流感樣病例； 甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陰性或無條件檢測(cè)的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：,五、治療,A.與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀； B.聚集性流感樣病例； C.1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例； D.有慢性心肺

12、疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例； E.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例； F.其他不明原因肺炎病例。,五、治療,2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑： （1）奧司他韋（Oseltamivir）： 成人劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。 1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15-23Kg者，予45mg每日2次；體重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。 對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。,五、治療,（2）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：

13、每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。 （3）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。 目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。 輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋。應(yīng)根據(jù)病毒核酸檢測(cè)陽性情況，決定是否延長(zhǎng)療程。,五、治療,（三）抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。 2.離子通道M2阻滯劑：目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議單獨(dú)使用。 3. 對(duì)于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過48小時(shí)亦可使用。,五、治療

14、,（四）中醫(yī)藥治療。 1.發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細(xì)胞減少或疑似、確診等患者： 疫毒犯肺，肺失宣降 癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。 治法：清熱宣肺 參考處方： 桑葉 金銀花 連翹 炒杏仁 生石膏 知母 蘆根 青蒿 黃芩 生甘草 水煎服，每日12劑，每46小時(shí)口服一次。 加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。 中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。,五、治療,2.高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者： 疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證。 癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血

15、，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。 治法：解毒瀉肺，益氣固脫。 參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。 生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g 生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g 山萸肉15g、西洋參15g 水煎服，每日12劑，每46小時(shí)口服或鼻飼一次。,五、治療,加減： 高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸； 肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣； 咯血者加赤芍、仙鶴草、功勞葉； 口唇紫紺者加益母草、黃芪、當(dāng)歸。 中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液

16、。 3. 以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用。,（五）加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營(yíng)養(yǎng)，給予易消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。 （六）重癥病例的治療。參照人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識(shí)重癥病例的治療部分。,1.呼吸功能支持： （1）機(jī)械通氣：重癥患者病情進(jìn)展迅速，可較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。在需要機(jī)械通氣的重癥病例，可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行。,無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)

17、通氣。 有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略。,（2）體外膜氧合（ECMO）：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時(shí)，有條件時(shí)，推薦使用ECMO。 （3）其他：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。,2.循環(huán)支持：加強(qiáng)循環(huán)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克患者。早期容量復(fù)蘇，及時(shí)合理使用血管活性藥物。有條件進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療。 3.其他治療：在呼吸功能和循環(huán)支持治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療；預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。,六、其它 嚴(yán)格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染

18、防控措施。遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）的相關(guān)規(guī)定。,七、轉(zhuǎn)普通病房或出院標(biāo)準(zhǔn) （一）因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重，需較長(zhǎng)時(shí)間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)連續(xù)2次陰性后，可轉(zhuǎn)出隔離病房進(jìn)一步治療。 （二）體溫正常，臨床癥狀基本消失，呼吸道標(biāo)本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)連續(xù)2次陰性，可以出院。,分診預(yù)檢是排查病例的重要措施,發(fā)燒（流感樣癥狀），肺炎,流行病學(xué)接觸史,與禽接觸史（死禽、野禽、家禽市場(chǎng)、宰殺） 在禽流感疫（地）區(qū) 一周內(nèi)到過疫點(diǎn) 實(shí)驗(yàn)室從事有關(guān)禽流感病毒研究,抗生素經(jīng)驗(yàn)治療,奧司他韋（75mg qid）,排除或確診,(+) 繼續(xù)治療,(-) 繼續(xù)治療 隔離觀察,48 hr,呼吸道分泌物（鼻、咽喉） 送檢（禽流感病毒亞型特 異抗原、核酸）,（）,（）,早發(fā)現(xiàn)，早診斷,“流行區(qū)”重癥肺炎+WBC正常或降低,不明原因肺炎診治流程,規(guī)范發(fā)熱患者就診流程,獨(dú)立發(fā)熱診室，規(guī)范就診流程 開展預(yù)檢分診工作 對(duì)密