1、確立查對制度，識別患者身份 陸霜白,311 對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。,3111 對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。,評審要點：,【】 對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。 【】符合“”，并 對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。 【】符合“”，并 對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（急診、新生兒、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。,資料的查閱,B醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān) 在全院范圍內(nèi)對門診就診與住

2、院患者身份識別施行唯一 標識管理的規(guī)定，內(nèi)容包括 但不限于以醫(yī)?？?、新型農(nóng) 村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼作為患者身份識別標識 患者身份識別制度 腕帶使用管理制度,資料的查閱,患者身份識別制度（新增） 一、在進行標本采集，給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時必須嚴格執(zhí)行患者身份確認的制度，方法和核對程序，核對時應(yīng)讓患者或其近親家屬陳述患者姓名，核對程序；詢問患者或家屬患者或親屬陳述患者姓名查看床頭卡查看手腕帶確認患者身份。對于無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。 二、完善并落實各關(guān)鍵流程的患者識別措施：在各關(guān)鍵流程中，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒

3、之間的轉(zhuǎn)接，要嚴格執(zhí)行患者身份識別的具體措施、交接程序與記錄文件。 三、至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、ID號，住院號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。 四、對無法進行患者身份確認的無名患者，姓名用無名氏表示，當同時有多名此類患者時，用無名氏1、2、3等序號表示，至少使用兩種（性別、床號、ID號、住院號等）患者身份識別方式，并做好轉(zhuǎn)交接記錄。 五、在護理活動中，患者有下列情形之一時，必須配戴醫(yī)院特制的手腕識別帶：危重、ICU、CCU、新生兒科、手術(shù)室，產(chǎn)房、12歲以下兒童、年齡70歲、意識障礙（疑似）、無自主能力的重癥患者、搶救、輸血、不同語種語言交流

4、障礙、使用“腕帶”識別患者身份。 六、根據(jù)不同的患者，在“腕帶”的顏色上進行了區(qū)分。危重患者紅色、手術(shù)患者藍色；新生兒腕帶標識：女嬰紅色、男嬰藍色。,資料的查閱,腕帶使用管理制度（修訂） 一、在醫(yī)療護理活動中，患者有下列情形之一時，須佩戴手腕帶。 （一）危重患者、無名氏、兒童12歲、意識不清、語言交流障礙、年齡70歲、鎮(zhèn)靜期間的患者必須佩戴腕帶。 （二）ICU、CCU、手術(shù)室、急診搶救室、產(chǎn)房、新生兒這些科室，在診療活動中必須使用“腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨別病人的一種必備的手段。 二、腕帶填寫應(yīng)字跡清晰，準確填寫病人科別、床號、姓名、性別、住院號。 三、護士在給病人使用腕

5、帶作為識別標識時,必須雙人核對床號、姓名、性別、年齡、科別、住院號。 四、“腕帶”原則上佩帶在病人“左手”（特殊情況除外），佩帶應(yīng)松緊適宜，皮膚完整無破損。 五、若腕帶需更新時，要經(jīng)兩人重新核對病人信息。 六、根據(jù)不同的患者，在“腕帶”的顏色上進行了區(qū)分。危重患者紅色、手術(shù)患者藍色；新生兒腕帶標識：女嬰紅色、男嬰藍色。 七、定期檢查腕帶使用情況，護理質(zhì)量控制小組定期督導并有記錄。,資料的查閱,A在重點部門(急診、 新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室 等)乃至全院范圍內(nèi)應(yīng)用條碼技術(shù)等信息化技術(shù)手段進行 患者身份自動識別,實地訪視,1.門（急）診診室、輔助檢查科室和 服務(wù)窗口（包括掛號、收費、取藥/ 報

6、告單據(jù)及入/出 院手續(xù)辦理窗口等）部位各4個，以及3個住院病區(qū)（其中至少包含2 個重點部門）。 訪視內(nèi)容：用以識別就診者身份的標識、方法和技術(shù)手段。,案例追蹤,1.指定時段內(nèi)10份出院病歷。 追蹤內(nèi)容：病歷記載/ 體現(xiàn)的患者身份識別標識、方法、手段與相關(guān)規(guī)定執(zhí)行落實情況。,抽查考核,1.門（急）診和住院病區(qū)5名在崗職守醫(yī)護人員。 考核內(nèi)容：使用醫(yī)院規(guī)定的有效就醫(yī)標識憑證和識別手段隨機測試5例就診/ 住院患者身份識別的正確性。,312在診療活動 中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同 時使用姓名、年齡兩項核對患者身 份，確保對正確的患者實施正確的操作,3.1.2.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，

7、至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）,評審要點, 1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。 2.至少同時使用兩種患者身份識別方式,如姓名、年齡、 出生年月、年齡、病歷號、床號等(禁止僅以房間或床號) 作為識別的唯一依據(jù)。 3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責。,評審要點,【B】符合C,并 1.各科室嚴格執(zhí)行 查對制度。 2.職能部門對上述 工作進行督導、檢 查、總結(jié)、反饋,有 改進措施。 【A】符合B,并 查對方法正確,診療 活動中查對制度落實,持

8、續(xù)改進有成效。,資料查閱,3.1.2.1包括“查對制度”在內(nèi)的醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān)正確核對患者身份的規(guī)定（內(nèi)容包括但不限于在實施標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等診療活動 時對患者身份進行核對確認應(yīng)用的項目包括種類和數(shù)量、方法與程序 3.1.3.1涉及重點對象 如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、 ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙無法自己陳述姓名患者、處于鎮(zhèn)靜期間患者，以及無法進行身份確認的無名患者等、重點部門如急診/搶救部門、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)科和新生兒室等和重點流程如轉(zhuǎn)診/轉(zhuǎn)科、患者交接、實施手術(shù)/搶救等緊急救治、采取特殊或重大診療措施等的患者身份識別的標識方法、核對流程與

9、轉(zhuǎn)接登記。,調(diào)查訪談,1.門（急）診就診 與住院患者/患者 近親屬各5名；門（急）診與住院病區(qū)醫(yī)務(wù)人員各5名。 訪談提綱：醫(yī)院關(guān)于在診療活動中正確核對、識別患者身份的規(guī)定,以及本人在規(guī)定執(zhí)行過程中的職責;醫(yī)務(wù)人員在為患者實施標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等診療操作時進行患者身份核對的內(nèi)容、方法和過程，患者/近親屬在核對時是否正確陳述患者姓名。,實地訪視,門（急）診診室（治療室/檢查室）與住院病區(qū)各5個（在給藥、供餐及標本采集相對集中的時段前往為宜）。 訪視內(nèi)容：醫(yī)務(wù)人員在為患者實施標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等診療操作時進行患者身份核對的內(nèi)容、方法和過程;本科室和主管

10、職能部門對“查對制度”及正確核對、識別患者身份規(guī)定執(zhí)行落實情況進行督導、檢查的記錄/憑證、改進意見及落實記錄。,抽查考核,1.門（急）診科與 住院病區(qū)醫(yī)生、護 士各3名（其中至 少包含1名科主任 和護士長）。 考核內(nèi)容：依據(jù)預設(shè)問題回答相關(guān)規(guī)定要求，實施/模擬患者身份核對與確認操作。,313完善關(guān)鍵流程（急診、病房、 手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之 間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。,3.1.3.1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室 、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接,3.1.3.1完善關(guān)鍵流程（急 診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、 新生兒室之間流 程）的患者識別措 施，健全轉(zhuǎn)

11、科交接,【C】 1.患者轉(zhuǎn)科交接時 執(zhí)行身份識別制度 和流程,尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接 2.對重點患者,如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定 3.對無法進行患者身份確認的無名患者,有身份標識的方法和核對流程。 4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者,由患者陪同人員陳述患者姓名,3.1.3.1完善關(guān)鍵流程（急 診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、 新生兒室之間流 程）的患者識別措 施，健全轉(zhuǎn)科交接,【B】符合C,并 1.科室有轉(zhuǎn)科交接登記。 2.職能部門對上

12、述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋,有改進措施。 【A】符合B,并 重點部門患者轉(zhuǎn)接時的身份識別制度落實,持續(xù)改進有成效。,調(diào)查訪談,10名在重點部門、涉及重點患者收治與重點流程科室工作的醫(yī)務(wù)人員。 訪談提綱：對重點患者（如產(chǎn)婦、 新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名氏、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者）、無法進行身份確認的無名患者和無法陳述自己姓名患者進行身份識別與準確交接的身份標識方法、核對和交接的流程。,實地訪視,1.急診科、產(chǎn)科、新生兒科/室、ICU 和手術(shù)室，以及收治有無法識別身份的無名患者或無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名患者的科室。 訪視內(nèi)容：進行患者身份識別的身份標識、核對方法、

13、程序和交接記錄；轉(zhuǎn)接登記【B】；本科室和主管職能部門對正確核對、識別患者身份規(guī)定執(zhí)行落實 情況進行督導、檢查的記錄/憑證、改進意見及落實記錄【B】,案例追蹤,10份指定時段內(nèi)涉及重點患者、重點部門與重點流程的出院病歷。 追蹤內(nèi)容：患者身份識別與轉(zhuǎn)接登記等制度規(guī)定執(zhí)行落實情況。,314使用“腕帶”作為識別患者身 份的標識，重點是 、新生兒科（室），手術(shù)室、 急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種 語言交流障礙的患 者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶,3.1.4.1使用“腕帶”作為 識別患者身份的標 識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不

14、清、語言 交流障礙的患者等。,3.1.4.1使用“腕帶”作為 識別患者身份的標 識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、 急診室等部門，以 及意識不清、語言 交流障礙的患者等。,【C】 1.對需使用“腕帶”作為識別身份標 識的患者和科室明確制度規(guī)定。 2.至少在重癥醫(yī)學 病房(ICU、CCU、 SICU、RICU等)、新 生兒科(室)、手術(shù) 室使用“腕帶”識 別患者身份。 【B】符合C,并 1.對急診搶救室和 留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液 以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶” 識別患者身份。,3.1.4.1使用“腕帶”作為 識別患者身份的標 識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生

15、兒科（室），手術(shù)室、 急診室等部門，以 及意識不清、語言 交流障礙的患者等。,2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋,有改進措施。 【A】符合B,并 1.正確使用“腕帶”識別患者身份標識,持續(xù)改進有成效 2.使用帶有可掃描自動識別的條形碼 “腕帶”識別患者,資料查閱,1.醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān) 使用“腕帶”作為識別患者身份標識的規(guī)定，其使用范圍包括但不限于重癥醫(yī)學病房(ICU、CCU、SICU、RICU 等)、新生兒科(室)、手術(shù)室；急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障 礙等患者【B】。 1.職能部門對全院使用腕帶識別患者身份工作開展情況 實施督導檢查、進行分析評價、總結(jié)反饋，以及制定改進措施并監(jiān)督落實的工作記錄、憑證。,實地訪視,1.門（急）診掛號窗口、重癥監(jiān)護單元、手術(shù)室、急診科（含搶救室、留觀室）、新生兒科室及5個住院病區(qū)。 訪視內(nèi)容：使用“腕帶”作為識別患者身份的標識 工作開展情況；重點查看急診搶救室和留觀患者，住院 病區(qū)內(nèi)接受有創(chuàng)診療、輸液/輸血治療，以及存在意識不清、語言交流障礙等情況患者使用 “腕帶”識別患者身份的情