1、心臟疾病的外科治療,簡(jiǎn) 史,1944年10月動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)（吳英愷等） 1947年縮窄性心包炎手術(shù)（吳英愷等） 1954年二尖瓣閉式分離術(shù)（蘭錫純） 1957年肺動(dòng)脈瓣狹窄切開（低溫、梁其?。?1958年室間膈缺損修補(bǔ)術(shù)（體外、蘇鴻熙） 1963年人工二尖瓣置換術(shù)（蔡用之等） 至今，心臟外科技術(shù)已全面成孰，外科治療從心外、心表到心內(nèi)，已涵蓋了心臟疾病的大部分領(lǐng)域。,心內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ),低溫 每降低體溫1，組織耗氧下降5%；通過體表或血液降溫，以達(dá)到減少重要器官氧耗的目的，從而提供阻斷心臟血循環(huán)，進(jìn)行心內(nèi)手術(shù)的機(jī)會(huì)。,體表降溫麻醉以后進(jìn)行皮膚降溫（房缺+結(jié)核性毀損肺）,心內(nèi)手術(shù)基本措施,體外循環(huán)

2、用人工的方法在術(shù)中替代心、肺工作，能提供較長(zhǎng)時(shí)間的心內(nèi)操作的機(jī)會(huì)，其基本組成有： 1。血泵（體外循環(huán)機(jī)滾壓式、離心式） 2。氧和器（人工肺鼓泡式、膜式） 3。變溫器 4。過濾器,體外循環(huán)基本組成,體外循環(huán)一般采用胸骨正中切口,右腋下切口，不動(dòng)胸骨。,右前腋下切口（二尖瓣置換術(shù)）圖片經(jīng)患者書面同意用于教學(xué),心內(nèi)手術(shù)基本措施,體外循環(huán)后的生理變化： 1。代謝性酸中毒組織灌注不良、低溫； 2。低鉀血癥利尿、預(yù)充液稀釋； 3。血液破壞紅細(xì)胞破損、纖維蛋白原和血小板耗竭、血清蛋白丟失； 4。腎功能不全腎小管拴塞、低流量灌注等； 5。肺不張、肺水腫液體平衡紊亂、肺泡表面活性物質(zhì)耗損。,心內(nèi)手術(shù)的基本措施,

3、體外循環(huán)中的常用藥物： 1。肝素抗凝保護(hù)血細(xì)胞、預(yù)防纖維蛋白原耗竭； 2。魚精蛋白中和肝素。,心內(nèi)手術(shù)基本措施,心肌保護(hù)：在阻斷心臟循環(huán)后，采用藥物灌注、低溫等方法，使心臟“安靜停跳”以達(dá)到減少心肌代謝、減少耗氧和減輕再灌注損傷的目的。 停跳液的組成： 1。鉀、鎂、利多卡因（心臟麻痹劑）； 2。略高于正常的滲透壓； 3。陰離子清除劑甘露醇等； 。近年來越來越多地采用“不停跳”的方法進(jìn)行心內(nèi)手術(shù)。,先天性心臟病的外科治療,通過手術(shù)，實(shí)現(xiàn)心臟畸形的解剖或功能上的矯正的方法； 原則上根治手術(shù)的年齡越早對(duì)患者越有利； 終末期肺動(dòng)脈高壓（Eisenmenger綜合征）提示肺小動(dòng)脈硬化、栓塞已不可逆轉(zhuǎn)，是

4、先心病的手術(shù)禁忌證； 在安全的前題下，盡可能選擇“微創(chuàng)”的方法； 目前心導(dǎo)管能解決問題的如：小動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、小房缺，可首選心導(dǎo)管介入治療。,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(Patent Ductus Arteriosus PDA),病理生理： 在降主動(dòng)脈和左肺動(dòng)脈起始部的動(dòng)脈導(dǎo)管出生2-3周后仍未閉合左向右分流。 臨床表現(xiàn)： 大分流的肺充血、肺高壓、左心衰；易“感冒”、肺炎。小分流的可無癥狀。 胸骨左旁第二肋間可聞粗糙響亮的連續(xù)性機(jī)器樣雜音。脈壓差擴(kuò)大。周圍血管征。 診斷：癥狀、體征、特檢（胸片、彩超、心電圖） 鑒別：主動(dòng)脈竇瘤破裂、室缺并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主肺動(dòng)脈窗；PDA是合并癥最多的先心病。,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

5、（PDA）,治療： 心導(dǎo)管直徑小于0.5cm，無癥狀，無肺高壓介入治療； 結(jié)扎或切斷縫合常規(guī)方法； 應(yīng)用小切口或胸腔鏡； 體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)年齡大于16歲、有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、導(dǎo)管處有鈣化、贅生物或假性動(dòng)脈瘤形成等，有可能在結(jié)扎時(shí)破裂或?qū)е滤ㄈ纫蛩卮嬖跁r(shí)；合并其它心內(nèi)畸形需要一并手術(shù)時(shí)； PDA合并其它心內(nèi)畸形一并手術(shù)時(shí)，應(yīng)先處理PDA。,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（結(jié)扎術(shù)）,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù),動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（在體外循環(huán)下直視修補(bǔ)）,肺動(dòng)脈口狹窄,病理解剖：肺動(dòng)脈瓣狹窄、右室漏斗部狹窄、肺動(dòng)脈主干狹窄。 病理生理：右室流出道梗阻右心室壓力增高肺循環(huán)血量減少。 臨床表現(xiàn)：胸骨左緣第二肋間噴射樣收縮期雜音伴

6、震顫（來自狹窄部位）；嚴(yán)重時(shí)有右心衰；特檢可見右室肥厚、肺血減少、彩超可見狹窄程度。 診斷：一般無須做心導(dǎo)管，憑癥狀、體征、特檢即可。,肺動(dòng)脈口狹窄（治療）,輕癥的、只有雜音、沒有心臟或肺血的改變觀察； 心導(dǎo)管單純的肺動(dòng)脈瓣膜型狹窄； 低溫下直視切開肺動(dòng)脈瓣口狹窄，節(jié)省費(fèi)用，不宜進(jìn)行體外循環(huán)的病人； 體外循環(huán)下直視切開。,肺動(dòng)脈口狹窄（手術(shù)）,房間隔缺損,僅指繼發(fā)孔型缺損，原發(fā)孔型缺損已歸類到“心內(nèi)膜墊缺損”或“房室間隔缺損”。 病理生理：一般直徑較大，左向右分流肺動(dòng)脈高壓，右心負(fù)荷加重。 臨床表現(xiàn)：肺充血，3對(duì)以前易患肺炎，重癥時(shí)有右心衰、心律失常；肺動(dòng)脈瓣區(qū)的收縮期雜音輕柔、無震顫（肺動(dòng)脈

7、口相對(duì)狹窄引起），80%病例心電圖有不完全性右束支阻滯，彩超見房缺大小及右心房、室擴(kuò)大。 易合并肺靜脈異位，出現(xiàn)紫紺時(shí)應(yīng)與紫紺型先心病鑒別，困難時(shí)可用心導(dǎo)管檢查。,房間隔缺損（治療）,觀察：很小的房缺（卵園孔未閉），心臟及肺血無改變。 低溫直視修補(bǔ)：是50-80年代的主要方法。 體外循環(huán)下直視修補(bǔ)是現(xiàn)在的常用方法。 小切口及胸腔鏡輔助。 機(jī)器人手術(shù)。 心導(dǎo)管：?jiǎn)渭儭⒅醒胄偷男》咳保ǚ中停褐醒胄?、上腔型、下腔型、多孔型）?房間隔缺損修補(bǔ)術(shù),房間隔缺損修補(bǔ),室間隔缺損,一般位于室間隔上部。 國(guó)內(nèi)外分型方法很多，較復(fù)雜。 病理生理： 左右心室壓差較大，可形成左向右分流，并直接產(chǎn)生雜音和震顫；早期左

8、心室負(fù)荷加重、左室大，繼而肺動(dòng)脈高壓、右室也擴(kuò)大。 臨床表現(xiàn)： 小分流可無癥狀；幼兒期易患肺炎，大分流出現(xiàn)肺高壓較早，可出現(xiàn)心衰；最后可出現(xiàn)Eisenmenger綜合征。胸骨左緣2-4肋間收縮期雜音，多伴有震顫。 診斷：注意合并畸形，主動(dòng)脈瓣脫垂、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損等。,室間隔缺損治療,由于有發(fā)生心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，主張小分流也手術(shù)閉合。 反復(fù)心衰肺炎應(yīng)盡早手術(shù)。 體外循環(huán)下直視修補(bǔ)。 大于10mm的應(yīng)補(bǔ)片（心包、滌倫片等）。 矯正合并畸形。 多數(shù)病例可用“小切口”的方法。,室間隔缺損手術(shù),室間隔缺損與傳導(dǎo)束,主動(dòng)脈狹窄（Coarctation of Aorta）,也稱為“主動(dòng)脈弓縮窄”。

9、一般位于降主動(dòng)脈起始部的附近。 病理生理： 頭頸及上肢血壓升高，降主動(dòng)脈以遠(yuǎn)血壓下降、供血不足；嚴(yán)重時(shí)有左心衰、近端高血壓、誘發(fā)腦溢血。 臨床表現(xiàn)： 血壓變化可引起相應(yīng)的癥狀；左肩胛旁向下傳導(dǎo)的收縮期雜音；下肢血壓低于上肢； 診斷：一般超聲可看到狹窄部位，必要時(shí)可行心導(dǎo)管檢查。,主動(dòng)脈縮窄治療,診斷明確后均應(yīng)手術(shù)治療。 低溫或常溫下加寬縮窄部位： 1。契形切除 2。切斷縫合 3。人工材料補(bǔ)片加寬（牛心包、滌綸片） 4。左鎖骨下動(dòng)脈翻轉(zhuǎn)修補(bǔ),主動(dòng)脈縮窄手術(shù),主動(dòng)脈竇瘤破裂(Rupture of Aortic Sinus Aneurysm),由于主動(dòng)脈竇部先天性薄弱，在血流沖擊下向外膨出，形成瘤樣

10、擴(kuò)張，以致破裂； 多見右冠竇瘤破入右心室、右心房，也有破向左心房室的； 半數(shù)病人合并室間隔缺損； 病例并不少見。 病理生理：破裂時(shí)突然形成主動(dòng)脈血向破入部位的分流，從而產(chǎn)生急性心衰和肺動(dòng)脈高壓。,主動(dòng)脈竇瘤破裂,臨床表現(xiàn)： 1。突發(fā)心前區(qū)痛、氣促、迅速出現(xiàn)心衰、部分病例可致死。 2。原有室缺者發(fā)病過程相對(duì)較緩；病情穩(wěn)定后多數(shù)病人仍有右心衰或左心衰，并逐漸加重。 3。脈壓差擴(kuò)大，舒張壓可低到零；雜音類似于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，但部位略低一點(diǎn)，向心尖傳導(dǎo)。 診斷： 超聲可看到竇瘤、破口及分流量；合并的室缺不易被看到，可在術(shù)中探查；,主動(dòng)脈竇瘤破裂治療,竇瘤未破時(shí)一般無癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)。 一旦破裂應(yīng)在藥物治

11、療的同時(shí)積極準(zhǔn)備手術(shù)，盡快修補(bǔ)竇瘤，中止分流。 在體外循環(huán)下修補(bǔ)竇瘤及合并畸形，心功能可迅速得到改善。,主動(dòng)脈竇瘤手術(shù),法樂四聯(lián)癥（Tetralogy of Fallot）,是最常見的紫紺型先心病。 由肺動(dòng)脈口狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨和右心室肥厚四組畸形組成。 病理生理： 1。右室流出道狹窄肺循環(huán)血量減少右心壓力增高靜脈淤血。 2。肺靜脈回流減少左心室萎縮左心功能不全。 3。主動(dòng)脈騎跨靜脈血進(jìn)入體循環(huán)缺氧紅細(xì)胞增多血液粘滯度加大易形成腦梗。,法樂四聯(lián)癥,臨床表現(xiàn)： 1。缺氧紫紺氣促喜蹲踞（減少回心血量、減少右向左分流）；左心室發(fā)育不良左心功能不全；右室肥厚肝大、腹水。 2。雜音是右室流出道

12、狹窄引起的，左右心室壓力相等。 3。血紅蛋白（Hb）可達(dá)150-250g/L；血氧飽和度下降。 4。肺動(dòng)脈痙攣時(shí)易發(fā)生暈闕。 診斷：大室缺+右室流出道狹窄+紫紺=四聯(lián)癥。 懷疑合并畸形或不典型時(shí)做心導(dǎo)管造影。,法樂四聯(lián)癥治療,根據(jù)醫(yī)院條件和醫(yī)生熟練程度決定手術(shù)時(shí)機(jī)，原則上能早做手術(shù)應(yīng)早做。 手術(shù)方法： 1。減狀術(shù)：當(dāng)病情過于嚴(yán)重，估計(jì)不能耐受根治術(shù)時(shí)，可先行此手術(shù)；將鎖骨下動(dòng)脈與肺動(dòng)脈進(jìn)行吻合，以增加肺血流量，改善氧合。 2。根治術(shù)：在體外循環(huán)下修補(bǔ)大室缺，同時(shí)將主動(dòng)脈瓣口隔入左心室；疏通右室流出道肥厚肌束；補(bǔ)片加寬右室流出道和肺動(dòng)脈。,四聯(lián)癥手術(shù)治療（室缺的部位）,四聯(lián)癥手術(shù)治療（解除狹窄）

13、,四聯(lián)癥手術(shù)（修補(bǔ)室缺）,四聯(lián)癥手術(shù)（加寬流出道）,第三節(jié) 后天性心臟病的外科治療,一、慢性縮窄性心包炎 是由于心包的炎癥病變所致心包增厚、粘連、鈣化，使心臟的舒張和收縮受限，從而使心功能減退。 病因：多為結(jié)核性心包炎所致，由于近年來結(jié)核病的發(fā)病率越來越高，使之成為常見病、多發(fā)病。 病理生理： 1。靜脈回流受阻右心衰 2。心臟活動(dòng)受限左心衰,慢性縮窄性心包炎,臨床表現(xiàn) 1。重度右心功能不全體靜脈淤血、怒張肝大、腹水、下肢浮腫；消化道淤血食欲差；腎臟淤血尿少。 2。左心功能不全肺靜脈淤血?dú)獯?、不能平臥、咳嗽。 心臟活動(dòng)受限脈壓差縮小，脈細(xì)速。 電透見心臟搏動(dòng)明顯減弱。 CT可見心包增厚及鈣化。

14、超聲可見心包增厚及積液。,慢性縮窄性心包炎治療,慢性縮窄性心包炎均應(yīng)行手術(shù)治療 手術(shù)時(shí)機(jī)以患心包炎起6-12個(gè)月間為宜；此時(shí)心包炎癥已基本上轉(zhuǎn)為慢性，便于手術(shù)游離纖維塊與心臟的粘連，又不至于遷延到病人危重或出現(xiàn)鈣化。 術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行強(qiáng)心、利尿治療，改善全身情況。 術(shù)中應(yīng)配合手術(shù)進(jìn)展情況，加快利尿、強(qiáng)心治療，以防在解除梗阻時(shí)由于回心血量的快速增加而出現(xiàn)急性肺水腫。,慢性心包炎手術(shù),胸骨正中切口，切除可切除的大部分心包，充分解除狹窄，避免復(fù)發(fā)。 重點(diǎn)是： 1。上下腔靜脈入口部的狹窄環(huán) 2。肺動(dòng)脈出口部的狹窄環(huán) 3。左右心室的游離部,二、二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全( mitral steposis or

15、insufficiency),二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全,二尖瓣病變標(biāo)本,二尖瓣病變的手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)征：心功能II級(jí)（有較明顯癥狀）或以上的病人，均應(yīng)手術(shù)治療。 右心導(dǎo)管或閉式擴(kuò)張手術(shù)： 1。單純二尖瓣狹窄、無關(guān)閉不全 2。病程較短、瓣膜彈性尚可 3。房顫在3個(gè)月以內(nèi) 4。無鈣化、血拴、贅生物,二尖瓣手術(shù),二尖瓣直視修復(fù)（成形）術(shù)： 主要用于先天性二尖瓣病變，也可用于合并二尖瓣返流不宜于擴(kuò)張，但二尖瓣質(zhì)地尚好的病人。 二尖瓣置換術(shù)： 用于既不宜閉式分離也不宜于直視修復(fù)的，瓣膜質(zhì)地較差或有穿孔、鈣化、贅生物、血栓等。,二尖瓣置換術(shù),主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全,主動(dòng)脈瓣病變,主動(dòng)脈瓣手術(shù)標(biāo)本,人工瓣膜簡(jiǎn)

16、介,人工心臟瓣膜,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(atherosclerotic coronary artery disease),病因病理：脂質(zhì)代謝異常，吸煙等冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、粥樣硬化斑塊管腔痙攣、狹窄、阻塞 心肌缺血、壞死。 臨床表現(xiàn)： 心絞痛； 心肌梗死、心律失常、心功能衰竭、心室 間隔穿孔、室壁瘤形成。,冠心病,診斷： 癥狀、心電圖、心肌酶、冠脈造影可確診。 治療： 藥物治療 介入治療 外科治療：適用于左主干嚴(yán)重狹窄、多支病變（兩支以上狹窄）、合并二尖瓣脫垂或有室壁瘤形成的病例。,冠心病手術(shù)治療,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 大隱靜脈 胸廓內(nèi)動(dòng)脈 饒動(dòng)脈 胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈 室壁瘤切除術(shù) 室間隔修補(bǔ)術(shù) 二尖瓣置換術(shù),冠心病手術(shù)胸廓內(nèi)動(dòng)脈搭橋術(shù),冠心病手術(shù),心臟粘液瘤(Heart Cardiac Myxoma),心臟粘液瘤起源于心內(nèi)膜下的間葉細(xì)胞，是最常見的心臟腫瘤；絕大多數(shù)發(fā)生于左心房?jī)?nèi)。 病理：粘液瘤質(zhì)脆易碎，膠凍狀，半透明，有分泌毒性。 臨床表現(xiàn)： 血流阻塞現(xiàn)象 全身反應(yīng) 動(dòng)脈拴塞 診斷：病史、體征類似于二尖瓣狹窄，超聲診斷。 治療：明確診斷后，應(yīng)限期手術(shù)。,心臟粘液瘤手術(shù)切除,心臟粘液瘤標(biāo)本,胸主動(dòng)脈瘤,由于先天或后天性的