1、現(xiàn)代病種“高血壓病”中醫(yī)結(jié)合診斷,1,高血壓?。╡ssential hypertension,EH） 是病因尚未完全明了的一組以動脈血壓升 高為主的臨床綜合征。,2,據(jù)統(tǒng)計，15歲以上人群高血壓的平均發(fā)病率為11%。 3574 歲高血壓患者的調(diào)查資料顯示： 知曉率為44.7% 治療率為28.2% 控制率（ 140/90mmHg）僅8.1 。 以高血壓為原發(fā)病的各種心腦血管疾病已成為人類死因之首。,3,分類 臨床上高血壓可分為兩類： 1.原發(fā)性高血壓 是一種以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)而病因尚未明確的獨立疾病。 2.繼發(fā)性高血壓 又稱為癥狀性高血壓，在這類疾病中病因明確，高血壓僅是該種疾病的臨床表現(xiàn)

2、之一，血壓可暫時性或持久性升高。,4,分 類 SBP(mmHg) DBP(mmHg) 理想血壓 120 80 正常血壓 130 85 正常高值 130139 8589 高血壓I級（輕度) 140159 9099 亞組：臨界高血壓 140149 9094 高血壓II級（中度) 160179 100109 高血壓III級（重度）180 110 單純收縮期高血壓140 90 亞組：臨界高血壓 140149 90,5,如何測血壓,測血壓前，至少安靜休息5分鐘，在測量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱。 一般取坐位，測右手 房間溫度為20左右 選擇符合計量標準的水銀柱血壓計或者經(jīng)國際標準（BHS和A

3、AMI）檢驗合格的電子血壓計,6,袖帶對準肱動脈搏動下緣，離肘窩2-3cm 聽診器不放在袖帶下 袖帶不覺過松或過緊 手臂平放與心臟位置平 應(yīng)相隔1-2分鐘重復測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測量，取3次讀數(shù) 的平均值記錄。,7,高血壓中醫(yī)防治的理論淵源,8,素問至真要大論：“諸風掉眩皆屬于肝。” 靈樞海論：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”。 元丹溪心法：“無痰不作?！?明 景岳全書：“眩運一證，虛者居其八九” ，“當以治虛”。,9,明虞摶 “因瘀致眩”,氣虛 氣滯 痰濕 瘀血 眩暈 陰虛 陽虛 外傷,腦竅阻滯,髓海失養(yǎng),10,高血壓病的中醫(yī)病名及歸屬

4、,根據(jù)539例病例的調(diào)查結(jié)果，結(jié)合國家標準和地方標準，我們認為高血壓病中醫(yī)病名為“風?！?，可歸屬于“眩暈”、“頭痛”、“中風”等范疇。,11,中醫(yī)診斷依據(jù),根據(jù)相關(guān)的的高血壓病國標和地方診斷標準，我們提出高血壓病中醫(yī)診斷依據(jù)為 ： 慢性起病逐漸加重，或急性起病,或反復發(fā)作。可見有頭暈目眩,視物旋轉(zhuǎn),輕者閉目即止,重者如坐車船,甚則仆倒，或見頭痛，可伴惡心嘔吐，眼球震顫，耳鳴耳聾，汗出，面色蒼白等。,12,一.舌象特點 舌的血管非常豐富，血流供應(yīng)相當充足，舌乳頭變化極其靈敏。舌為心之苗竅，臟腑的精氣都榮于舌，所以對體內(nèi)五臟的盛衰，氣血運行的狀態(tài)反映甚為敏感。舌診主要看舌質(zhì)又叫舌體，是舌的肌肉脈絡(luò)

5、組織。舌苔是舌體上附著的一層苔狀物，舌苔主要由胃氣上蒸而成，而病苔是胃氣挾邪氣上蒸而成，可反映邪氣之盛衰。正常情況下，舌體柔軟，運動靈活自如，顏色淡紅而紅活鮮明，無異常形態(tài)，舌苔色白，顆粒均勻，薄薄地鋪于舌面上，揩之不去，其下有根，干濕適中，不粘不膩，簡稱“舌淡紅，苔薄白”。,13,高血壓患者往往由于肝火亢盛、痰濕壅盛、陰虛陽亢或陰陽兩虛使血行不暢，而反映在舌象上。專家分析了1000例高血壓病人的舌象，注意到可有7種舌質(zhì)相，即淡紅、邊尖紅、絳、紫、淡及胖。一般高血壓期多屬肝火上擾，在舌診上多表現(xiàn)為舌質(zhì)紅苔薄黃；高血壓、期偏于肝陽上亢、肝腎陰虛，在舌診上多表現(xiàn)為舌質(zhì)紅或絳紅少苔；偏于陰陽兩虛證，

6、可見舌質(zhì)淡；氣陰兩虛者舌質(zhì)往往偏胖，有齒痕，舌質(zhì)較淡；形體肥胖的高血壓者可表現(xiàn)為痰濁中阻的舌象，也即舌質(zhì)淡紅苔白膩或黃膩；高血壓病伴有冠狀動脈粥樣硬化心臟病者，表現(xiàn)為心血淤阻的舌象，舌質(zhì)紫或暗紅，有淤斑。,14,根據(jù)相關(guān)的的高血壓病國標和地方診斷標準，我們提出高血壓病中醫(yī)診斷依據(jù)為 ： 慢性起病逐漸加重，或急性起病,或反復發(fā)作?？梢娪蓄^暈目眩,視物旋轉(zhuǎn),輕者閉目即止,重者如坐車船,甚則仆倒，或見頭痛，可伴惡心嘔吐，眼球震顫，耳鳴耳聾，汗出，面色蒼白等。,15,中醫(yī)病因病機,高血壓病的病因以內(nèi)傷為主，包括情志失調(diào)、飲食不節(jié)、久病過勞及先天稟賦不足四個方面。 其主要病機有肝陽上亢、痰濕中阻、瘀血內(nèi)

7、停、肝腎陰虛、腎陽虛衰等。,16,肝陽上亢： 素體陽亢陰虛之人，陰虧于下，陽亢于上，陰陽平衡失其常度；長期精神緊張或憂思郁怒，使肝失調(diào)達，肝氣郁結(jié)，氣郁化火傷陰，肝陰耗傷，風陽上擾頭目而出現(xiàn)眩暈、頭痛。,17,痰濕內(nèi)阻： 飲食不節(jié)，嗜酒肥甘，損傷脾胃，或憂思勞倦傷脾，以致脾虛健運失職，聚濕生痰；或肝氣郁結(jié)，氣郁濕滯生痰。痰濁上擾，蒙蔽清竅，則表現(xiàn)頭痛、脘悶、眩暈欲仆等。,18,瘀血內(nèi)阻： “初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”、“初病在氣，久病入血”、“氣病累血，血病則累氣”。隨著病情的遷延不愈，久病入絡(luò)，殃及血分，血行不暢，瘀血內(nèi)停，清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈。,19,肝腎陰虛： 肝藏血，腎藏精，肝腎同源。肝陽上亢

8、日久，耗傷肝陰，損及腎水。素體腎陰不足或縱欲傷精，水不涵木，陽亢于上，而作眩暈、頭痛。,20,腎陽虛衰： 多因病久體虛，累及腎陽，腎陽受損或陰虛日久，陰損及陽，導致髓海失于涵養(yǎng)，而見眩暈等。,21,高血壓一病，主要病理環(huán)節(jié)為風、火、痰、瘀、虛，與肝、脾、心、腎等臟腑關(guān)系密切。 病機除上述五個方面外，還有沖任失調(diào)、氣陰兩虛、心腎不交、陰陽兩虛等，在臨床中可參照辨證。,22,沖任失調(diào)： 婦女絕經(jīng)前后腎氣漸衰，天癸將竭,又因其病位在沖任，而沖任屬經(jīng)脈，氣血行于經(jīng)脈之中，由于腎氣不足致水不涵木，心火上炎，皆為陰陽失衡，氣血失于沖和之氣，沖任失調(diào)，而發(fā)為眩暈。,23,氣陰兩虛： 思慮勞倦，飲食不節(jié)，損傷

9、正氣；先天稟賦不足或年老陽氣虛衰；久病不愈，耗傷氣血，陰津虧損，氣虛則清陽不升，陰血虧虛則腦失所養(yǎng)，從而發(fā)為眩暈。,24,心腎不交： 此證多因久病或體弱，腎陰耗傷，不能上濟于心，水不濟火；或五志過極，心火內(nèi)熾，不能下交于腎，心腎失交，則見少寐多夢，或眩暈。,25,陰陽兩虛： 多因體虛或久病，真氣耗傷，臟腑陰液陽氣俱虛，出現(xiàn)眩暈等癥狀。,26,證候分類,27,高血壓病中醫(yī)證候分類表,28,29,治 療,30,治療目標： 不僅要控制血壓水平、改善代謝紊亂，更主要是要預防和逆轉(zhuǎn)靶器官的損害，最大限度地降低心血管病的致死和致殘的危險。,31,治療策略： 不同日多次測量收縮壓18.6223.94kpa(

10、140180mmHg)或舒張壓11.9714.63 kpa(90110mmHg)，并評價各種危險因素、靶器官損害和相關(guān)臨床情況，判斷患者高血壓危險分層；根據(jù)高血壓危險性分層，制定治療方案。,32,高危和極高危組 必須立即開始對高血壓及其并存的危險因素和臨床情況進行治療。 中危組 監(jiān)測血壓和其他危險因素36個月后，收縮壓18.62 kpa(140mmHg)或舒張壓11.97kpa(90mmHg)者開始給予藥物治療。 低危組 監(jiān)測血壓和其他危險因素612個月后，收縮壓19.95 kpa(150mmHg)或舒張壓12.63kpa(95mmHg)者開始應(yīng)用藥物治療。 合并糖尿病或腎功能不全時，血壓17

11、.29/11.30kpa(130/85mmHg)，則應(yīng)積極降壓治療。,33,低危組及中危組的早期可以用中醫(yī)方法來控制血壓。中危組后期及高危、極高危組則予中西醫(yī)結(jié)合的方法予以治療。 一些長期服用西藥的患者，在夏天等季節(jié)，由于血壓容易控制，可以用中藥來維持。部分患者在西藥控制血壓后，為防止長期服用西藥產(chǎn)生的副作用，也可以用中藥來維持治療。,34,非藥物治療 ： 作為高血壓病患者的基礎(chǔ)治療。 任何年齡的高血壓患者，治療均應(yīng)從改變生活方式開始，包括適當運動、控制體重、合理膳食，限鹽（每日攝鹽量不超過5克）、戒煙和限酒等。 非藥物治療在中醫(yī)方面還包括針灸、推拿、氣功、食療等。這些治療現(xiàn)均已被證實具有一定

12、的降壓作用。 在高血壓病治療中，我們一定不能忽視非藥物治療的價值，對I級高血壓如無糖尿病、靶器官損害以此為主要治療。,35,中醫(yī)對于高血壓防治的定位,36,級和級高血壓前期 長期用西藥治療，春夏季節(jié)血壓較為正常，可以用中藥進行維持,37,對容易引起高血壓的高危人群進行干預 肥胖、吸煙、高脂血癥、糖代謝調(diào)節(jié)紊亂、高血壓家族史、年齡40歲以上,38,中西藥合用防治、級高血壓 既注意降壓，又注意改善癥狀，更突出的是防治靶器官損害,39,中醫(yī)診療常規(guī),肝陽上亢證 平肝潛陽 天麻鉤藤飲 肝陽化風證 鎮(zhèn)肝熄風 鎮(zhèn)肝熄風湯 肝腎陰虛證 滋補肝腎 杞菊地黃丸 腎陽虛衰證 補腎溫陽 濟生腎氣丸 痰濕壅盛證 化痰

13、滲濕 半夏白術(shù)天麻湯,40,肝陽上亢型 ： 本型多見于高血壓I級、低、中危組患者，其它各級亦可兼見。 主癥：眩暈、頭痛且脹、面紅、急躁易怒。 次癥：目赤、耳鳴、失眠、舌紅、苔黃、脈弦。 治則：平肝潛陽。 基本方劑：天麻鉤藤飲加減。 中成藥：牛黃降壓片、天麻鉤藤顆粒等。 西藥：根據(jù)I級高血壓選擇用藥，如無受體阻滯劑應(yīng)用禁忌癥，建議首選受體阻滯劑。在其他高血壓分級中出現(xiàn)的肝陽上亢證，按其相關(guān)分級選用藥物。 主要檢查：眼底檢查、心電圖、腎功能、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。,41,痰濕內(nèi)阻型： 臨床以高血壓I級、低、中危組患者較多，其它各級亦多兼見。 主癥：眩暈、頭痛、頭如裹、胸悶、惡心嘔吐。 次癥：失眠、

14、心悸、食少、舌胖苔膩、脈弦滑。 治則：祛痰降濁。 基本方劑：半夏白術(shù)天麻湯加減。 西藥：根據(jù)I級高血壓選擇用藥，如無利尿劑應(yīng)用禁忌癥，建議首選利尿劑。在其他高血壓分級中出現(xiàn)的痰濕內(nèi)阻證，按其相關(guān)分級選用藥物。 主要檢查：眼底檢查、心電圖、腎功能、血糖、血脂 、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。,42,肝腎陰虛型： 本型多見于II級、中危組高血壓患者，其它各級亦多兼見。 主癥：眩暈、頭痛、腰酸膝軟、心悸。 次癥：口干、耳鳴、健忘、舌紅少苔、脈細數(shù)或細弦。 治則：滋補肝腎。 基本方劑：杞菊地黃丸加減。 中成藥：天麻鉤藤顆粒、杞菊地黃丸。 西藥：根據(jù)II級高血壓選擇用藥，如無ACEI及鈣離子拮抗劑應(yīng)用禁忌癥，建

15、議選用ACEI或鈣離子拮抗劑。在其他高血壓分級中出現(xiàn)的肝腎陰虛證，按其相關(guān)分級選用藥物。 主要檢查：眼底檢查、腎功能、心電圖、超聲心動圖、血糖、血脂 、血兒茶酚胺、腎臟B超、甲狀腺指標、 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測,43,瘀血內(nèi)停型： 本型多見于II級、中危組高血壓患者，其它各級亦多兼見。 主癥：眩暈、頭痛、手足麻木、口唇發(fā)紺。 次癥：胸悶、胸痛、失眠、耳鳴、舌質(zhì)暗或有瘀斑、脈細澀或結(jié)代。 治則：活血化瘀。 基本方劑：血府逐瘀湯加減。 中成藥：血府逐瘀口服液、松齡血脈康。 西藥：根據(jù)II級高血壓選擇用藥，建議首選鈣拮抗劑。在其他高血壓分級中出現(xiàn)的瘀血內(nèi)停證，按其相關(guān)分級選用藥物。 主要檢查：眼底檢查

16、、腎功能、心電圖、超聲心動圖、血糖、血脂 、血粘度、血兒茶酚胺、腎臟B超、甲狀腺指標、 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。,44,腎陽虛衰型： 本型多見于III級高血壓、高危、極高?；颊?。 主癥：眩暈、頭痛、畏寒肢冷、夜尿頻、大便溏薄。 次癥：雙下肢水腫、心悸、乏力、舌淡胖、脈沉弱。 治則：溫補腎陽。 基本方劑：濟生腎氣丸加減。 中成藥：金匱腎氣丸。 西藥：根據(jù)III級高血壓選擇用藥，建議聯(lián)合用藥治療。如無利尿劑及ACEI應(yīng)用禁忌癥，建議首選利尿劑及ACEI。 主要檢查：眼底檢查、肝腎功能、血糖、血脂 、血粘度、甲狀腺指標、24小時尿蛋白、心電圖、超聲心動圖、腎臟B超、頸動脈超聲、 顱腦CT 、必要時行冠

17、狀動脈造影、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。,45,參考證型治療方案,46,沖任失調(diào)型： 臨床以I級、低、中危組女性高血壓患者多見。 主癥：眩暈、頭痛、月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)、潮熱汗出、心煩易怒。 次癥：失眠、胸悶、心悸、食少、舌紅、脈弦細或細數(shù)。 治則：調(diào)攝沖任。 基本方劑：二仙湯加減。 中成藥：更年安、牛黃降壓片、天麻鉤藤顆粒等。 西藥：根據(jù)I級高血壓選擇用藥，如無受體阻滯劑應(yīng)用禁忌癥，建議首選受體阻滯劑。在其他高血壓分級中出現(xiàn)的沖任失調(diào)證，按其相關(guān)分級選用藥物。 主要檢查：眼底檢查、心電圖、腎功能、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。,47,氣陰兩虛型： 本型多見于II級、中危組高血壓患者，其它各級亦多兼見。 主癥：眩

18、暈、頭痛、心悸、氣短、乏力、自汗或盜汗。 次癥：口干心煩、肢倦、食少、面色少華、舌偏紅或有齒印、脈細弱或結(jié)代。 治則：益氣養(yǎng)陰。 基本方劑：生脈散合歸脾湯加減。 中成藥：生脈飲、天麻鉤藤顆粒。 西藥：根據(jù)II級高血壓選擇用藥，建議首選ACEI及鈣拮抗劑。在其他高血壓分級中出現(xiàn)的氣陰兩虛證，按其相關(guān)分級選用藥物。 主要檢查：眼底檢查、腎功能、心電圖、超聲心動圖、血糖、血脂 、血兒茶酚胺、腎臟B超、甲狀腺指標、 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。,48,心腎不交型： 本型多見于II級、中危組高血壓患者，其它各級亦多兼見。 主癥：眩暈、頭痛、失眠、心悸、腰酸膝軟、五心煩熱。 次癥：胸悶、口干津少、健忘、耳鳴、舌

19、紅、脈細數(shù)。 治則：寧心安神、滋陰降火。 基本方劑：黃連阿膠湯合天王補心丹加減。 中成藥：天王補心丹、天麻鉤藤顆粒、知柏地黃丸。 西藥：根據(jù)II級高血壓選擇用藥。如無ACEI應(yīng)用禁忌癥，建議首選ACEI。在其他高血壓分級中出現(xiàn)的心腎不交證，按其相關(guān)分級選用藥物。 主要檢查：眼底檢查、腎功能、心電圖、超聲心動圖、血糖、血脂 、血兒茶酚胺、腎臟B超、甲狀腺指標、 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。,49,陰陽兩虛型： 本型多見于III級高血壓、高危、極高?；颊摺?主癥：眩暈、頭痛、腰酸膝軟、神疲乏力、畏寒肢冷。 次癥：耳鳴、心悸、氣短懶言、夜尿頻、舌淡苔白、脈沉細弱。 治則：滋養(yǎng)肝腎、溫補腎陽。 基本方劑：右

20、歸丸加減。 中成藥：左歸丸或右歸丸。 基本西藥：根據(jù)III級高血壓選擇用藥，建議聯(lián)合用藥治療。如無利尿劑及ACEI應(yīng)用禁忌癥，建議首選利尿劑及ACEI。 主要檢查：眼底檢查、肝腎功能、血糖、血脂 、血粘度、甲狀腺指標、24小時尿蛋白、心電圖、超聲心動圖、腎臟B超、頸動脈超聲、 顱腦CT 、必要時行冠狀動脈造影、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。,50,中藥藥理研究認定的降壓中藥須辨證選用,平肝潛陽：天麻、鉤藤、石決明、白菊花等 活血化瘀：丹參、當歸、川芎等 養(yǎng)陰補腎：首烏、麥冬、葛根等 清肝降火：青葙子、夏枯草、桑葉、龍膽草、鬼針草 利水：車前子、澤瀉、干地龍等,51,預防靶器官損害,腦動脈硬化:水蛭、通天草、槐花米、海藻 左心室肥大：穿山甲、全蝎、丹參、三七 腎功能減退：桃仁、紅花、金蟬花、丹參,52,高血壓急癥的治療,中醫(yī)治療： 高血壓急癥可參照肝陽化風型辨證及治療。 主癥:頭目眩暈，頭