1、三腔二囊管置入及護(hù)理,概況,肝硬化所致的食管胃底靜脈破裂出血病人出血量大、出血速度快，往往致死率很高。一般采用注射用生長(zhǎng)抑素（施他寧或善寧）持續(xù)泵入，外加擴(kuò)容、輸血等對(duì)癥支持治療，絕大多數(shù)病人能較快控制出血，當(dāng)藥物止血失敗時(shí)，需要置入三腔管，以通過(guò)局部壓迫達(dá)到止血目的。這項(xiàng)暫時(shí)的止血措施，可為急救治療贏得時(shí)間，也為進(jìn)一步內(nèi)鏡治療創(chuàng)造條件。,結(jié)構(gòu),一腔通圓形的胃氣囊，充氣后壓迫胃底。 二腔通橢圓形的食管氣囊，充氣后壓迫食管下段。 三腔通胃腔，經(jīng)此腔可行抽吸、沖洗、注入止血藥等。 四腔二囊管專有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。,示意圖,目的,治療門(mén)靜脈高壓引起的食道靜脈

2、、胃底靜脈曲張破裂出血。,適應(yīng)證：凡食道靜脈、胃底靜脈曲張破裂出 血者均適用。 禁忌證：無(wú)絕對(duì)禁忌證。,用 物,三腔二囊管，紗布，棉簽，50ml注射器，止血鉗，治療碗，血壓計(jì)，蝶形膠布，滑輪牽引架，胃腸減壓器，砂袋、線繩，吊瓶，石蠟油,置管方法（1）,準(zhǔn)備工作 使用前先檢查氣囊是否漏氣（置入液體中觀察），充氣后氣囊是否膨脹均勻、彈性良好，管腔是否通暢，并分別標(biāo)記出三個(gè)腔的通道。 試測(cè)氣囊的注氣量，一般胃囊注氣量150200ml左右，壓力為6.6kPa；食道氣囊注氣100150ml左右，壓力為45.3kPa，試好后將胃囊、食道氣囊氣體抽盡，用止血鉗夾緊導(dǎo)管開(kāi)口處。 三腔管浸泡于碘伏液中備用。,置

3、管方法（2）,協(xié)助醫(yī)生插管：插管動(dòng)作要輕柔，并注意觀察病情。 病人取平臥或側(cè)臥位，用清水棉簽清潔插管鼻腔。 胃管、胃氣囊、食管氣囊及病人鼻腔處涂以石蠟油，或口服石蠟油30-50ml，以便滑潤(rùn)。將三腔管的遠(yuǎn)端從鼻腔插入。插入至15cm達(dá)咽喉部時(shí)，指導(dǎo)病人作吞咽動(dòng)作，以利三腔管順利送入，減少咽喉部的摩擦和黏膜的損傷。必要時(shí)行鼻腔、咽部的局麻后插管。 插入深度50-65cm左右 注射器抽出胃液后確定。,置管方法：,3）充氣 按原預(yù)測(cè)好的氣量，分別向胃囊、食道囊注入空氣，注氣畢用止血鉗夾緊管端，以免漏氣。注意充氣順序先胃囊后食管囊（食管氣囊是否注氣視病情而定，如單用胃囊能止血，可不必充氣食管囊，胃囊充

4、氣150-200ml，食管囊充氣100-150ml）。 4）血管鉗夾住管口后向外牽拉，直至感覺(jué)有彈性阻力，表明胃氣囊已壓于胃底噴門(mén)部。用05kg重的物品(500ml鹽水瓶加水250ml)，直線牽引三腔管并固定于床尾。（通過(guò)滑輪裝置、輸液架都可以） 5）置管后，胃管接胃腸減壓器或用生理鹽水沖洗，觀察胃內(nèi)有無(wú)新鮮血液吸出。若無(wú)新鮮血液而且血壓、脈搏穩(wěn)定，說(shuō)明止血有效。,注意事項(xiàng)（1）,1 .氣囊注氣時(shí)，注意順序：必須先向胃囊注氣，再向食道囊充氣， 以免向外牽引時(shí)滑出。 2 .胃氣囊充氣要足，以防牽引時(shí)，由于胃氣囊充氣不夠或提拉、牽引不當(dāng)可使食道囊或胃囊被拉向上，阻塞氣道，引起呼吸困難甚至窒息。所以

5、床邊必須備剪刀，防止氣囊漏氣或破裂后上升發(fā)生窒息，此時(shí)要立即剪斷、拔除三腔管。而食管氣囊壓力不宜過(guò)高，以防止壓迫食管粘膜發(fā)生潰瘍。甚至可擠壓心臟引起胸骨后不適和過(guò)早搏動(dòng)。 3 .置管期間應(yīng).每隔1224小時(shí)放氣或緩解牽引一次，避胃黏膜長(zhǎng)時(shí)間受壓而糜爛、壞死。一般放氣1530分鐘后再充氣，放氣前口服液體石蠟2050ml。,注意事項(xiàng)（2）,4 . 每4小時(shí)測(cè)量胃內(nèi)壓力并每2小時(shí)抽胃液一次，觀察出血量及性質(zhì)以判斷出血程度。 5 . 三腔管壓迫期限為72小時(shí)，如有繼續(xù)出血，可適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。 6 . 在出血停止24小時(shí)后，應(yīng)在放氣狀態(tài)下再觀察24小時(shí)，如無(wú)再出血時(shí)方可拔管。 7 .拔管時(shí)，先將食管囊

6、的氣放出，（放氣順序與充氣相反）再將胃囊的氣放出，然后口服2050ml石蠟油，隨后將管子緩慢拔出，以防損傷粘膜。,護(hù)理（1）,心理護(hù)理：由于食管胃底靜脈破裂出血量大，病人情緒很緊張，特別是第一次出血后，病人往往有瀕死感，恐懼感增加，加上對(duì)三腔管壓迫止血操作的不了解，故不能很好地配合治療，因此，插管前病人的心理護(hù)理特別重要，如心理護(hù)理到位，則病人能較好地配合操作，有利于三腔管的置放成功，應(yīng)向病人詳細(xì)解釋操作的過(guò)程、配合的要點(diǎn)、插管對(duì)于病人治療的必要性、重要性，使病人思想上首先要能接受該操作，以穩(wěn)定情緒，并激起病人的求生欲望。護(hù)士應(yīng)全程陪護(hù)病人，插管過(guò)程給予病人必要的鼓勵(lì)和支持，同時(shí)應(yīng)做好陪護(hù)人員

7、的宣教工作，再次強(qiáng)調(diào)三腔管的必要性，以免家屬心疼病人，忍受不了病人受痛苦而要求拔管，使病人的情緒也受到波動(dòng)，影響治療。做好病人因插管帶來(lái)不適的解釋工作。以利于病人配合插管后的后續(xù)治療。,護(hù)理（2）,密切觀察使用效果和病人出血情況： 護(hù)士必須加強(qiáng)巡視，并嚴(yán)格交接班。向病人強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息，床上大小便，以免因宣教工作不到位病人下床大小便而致再次出血。予以心電監(jiān)護(hù)，定時(shí)測(cè)量BP、P、R，觀察病人的面色、神志、末梢循環(huán)和腸鳴音的變化，觀察止血效果，注意胃腸減壓引出液的色、質(zhì)、量，判斷出血是否已止。正確記錄24h尿量，為治療提供根據(jù)。定時(shí)測(cè)量氣囊壓力，及時(shí)補(bǔ)充或減少氣體，以維持有效的壓迫。觀察三腔管雙氣

8、囊是否有壓力及管腔有無(wú)滑出，如有新鮮出血及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理。注意檢查病人至少兩路輸液道是否暢通，以便隨時(shí)搶救使用。,護(hù)理（3）,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理： 交代病人仍要禁食、禁水，床邊可備彎盤(pán)、紙巾、讓病人吐出口水，勿咽下唾液等分泌物以防誤吸。及時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔，以去除異味，防止感染，協(xié)助病人及時(shí)更換污染被服。插管后，病人如出現(xiàn)顏面部水腫，眼睛睜不開(kāi)，應(yīng)向病人做好解釋，并注意眼部護(hù)理，加用眼藥水滴入，注意鼻部護(hù)理，及時(shí)清除鼻腔分泌物，并定時(shí)滴石蠟油保護(hù)鼻黏膜。必要時(shí)可在三腔管與鼻部皮膚接觸處墊以（油）紗布，并每天更換，避免鼻部出現(xiàn)壓瘡。,護(hù)理（4）,拔管后的護(hù)理： 三腔管不宜久留，一般放

9、置48h后，病人無(wú)出血現(xiàn)象，生命體征平穩(wěn)，可考慮拔管：先抽出胃氣囊內(nèi)氣體（如有食管氣囊，先抽食管氣囊內(nèi)氣體），將三腔管往胃內(nèi)送入少許，再留置三腔管24h，仍無(wú)出血現(xiàn)象，給予口服石蠟2050ml，緩慢輕巧地拔出三腔管，給予口腔護(hù)理，病人仍需禁食，以后根據(jù)醫(yī)囑予以流質(zhì)飲食（如粥湯、牛奶等），交代病人少量多餐，以后逐漸恢復(fù)飲食。拔管后病人有不同程度的咽喉不適和聲音嘶啞，可用NS加地塞米松霧后恢復(fù)。,健康指導(dǎo),食道胃底靜脈破裂導(dǎo)致的消化道大出血容易復(fù)發(fā)，所以健康宣教很重要。 1 .多作講解，幫助病人及家屬了解該病的誘發(fā)因素和防病知識(shí)，以減少再次出血的危險(xiǎn)。 2 .注意飲食調(diào)護(hù)：飲食應(yīng)富有營(yíng)養(yǎng)、易消化，

10、以軟食為主，進(jìn)食細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食堅(jiān)硬、帶刺、粗糙食物，不要食用多纖維、油膩、煎炸食品。戒煙酒。合理飲食是避免誘發(fā)消化道出血的重要環(huán)節(jié)。臨床上因飲食不當(dāng)而引起再出血的教訓(xùn)很多。 3 .保持情緒穩(wěn)定，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，避免勞累。 4 .遵醫(yī)囑按時(shí)按量正確用藥。 5 .學(xué)會(huì)識(shí)別早期出血的征象，如出現(xiàn)黑便或出血前先兆（如頭暈、心悸、大量出冷汗）時(shí)要及時(shí)就診，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止誤吸等。,討論,目前所用的三腔二囊管，存在著很多弊端：如三腔二囊管置入病人體內(nèi)后，不能觀察到氣囊是否保持充盈狀態(tài)，以及充盈的壓力大小。有時(shí)遇到氣囊破損不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，起不到壓迫止血作用，而造成嚴(yán)重后果。另外，大多制作比較粗糙，氣囊充氣不均勻，管壁不光滑，病人在置管過(guò)程中十分痛苦，并發(fā)癥多（如創(chuàng)傷、誤吸、窒息等），所以，臨床上已很少用。除非非用不可（要救命）。,可監(jiān)測(cè)性三腔二囊管,網(wǎng)上介紹的一種專利產(chǎn)品，它的設(shè)計(jì)原理和特點(diǎn)是在原有三腔二囊管 結(jié)構(gòu)上，在注氣管端分別安裝了兩個(gè)有單向充氣閥門(mén)的小氣囊，可用注射器充氣。充氣后閥門(mén)自動(dòng)關(guān)閉，不需再用止血鉗鉗夾閉管。根據(jù)壓力平衡原理，如外接氣囊保持一定壓力，則放置