1、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,2013-8-28 楊 方,1,定位診斷和定性診斷,定位診斷：用神經(jīng)解剖生理等基礎(chǔ)理論知識來分析、解釋有關(guān)臨床資料，確定病變發(fā)生的解剖部位。 靠癥狀體征 定性診斷：聯(lián)系起病形式、疾病的發(fā)展和演變過程、個人史、家族史、臨床檢查資料，綜合分析，篩選出初步的病因性質(zhì)。 靠病史,2,神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,首發(fā)癥狀常常提示病變的主要部位。 癥狀的演變過程可說明病變擴展的方式和范圍。,3,定位首先要明確病變?yōu)榫衷钚浴⒍嘣钚曰驈浡?、系統(tǒng)性。 局灶性病變只累及神經(jīng)系統(tǒng)的一個局限部位，如橈神經(jīng)麻痹、面神經(jīng)麻痹。 多灶性是病變分布在兩個或兩個以上的部位，如多發(fā)性硬化。 彌漫性病變指比較彌散地侵犯兩

2、側(cè)對稱的周圍神經(jīng)或腦等。 系統(tǒng)性是指病變選擇地損害某些功能系統(tǒng)或傳導(dǎo)束，如運動神經(jīng)元病、亞脊髓聯(lián)合變性等。,4,原則上盡量以一個局灶來解釋，如不合理，則考慮病變?yōu)槎嘣钚曰驈浡浴?其次，要明確神經(jīng)系統(tǒng)損害的水平，病變是周圍性，還是中樞性。,5,感覺系統(tǒng),一感覺分類 特殊感覺：嗅、視、味、聽覺。 一般感覺 1淺感覺痛覺、溫度覺、觸覺 2深感覺運動覺、位置覺、震動覺等。 3皮層覺(復(fù)合覺)實體覺、圖形覺、兩點辨別覺、定位覺等。,6,感覺系統(tǒng),二. 感覺的解剖生理 1.感覺的傳導(dǎo)徑路： 痛溫覺傳導(dǎo)路， 深感覺傳導(dǎo)路。 2.節(jié)段性感覺支配 3.周圍性感覺支配 4.髓內(nèi)感覺傳導(dǎo)的層次排列,7,感覺系統(tǒng),

3、 破壞性癥狀： 1.感覺缺失 2.感覺減退 刺激性癥狀： 1. 感覺過敏 2. 感覺過度 3. 感覺異常 4. 疼痛,8,感覺障礙的類型, 末梢型： 四肢遠端性、對稱性，伴周圍性癱。 神經(jīng)干型：受損神經(jīng)所支配的皮膚各種感覺障礙，伴周圍性癱瘓。 后根型： 節(jié)段性各種感覺障礙，伴神經(jīng)根痛（放射性劇痛）。 脊髓型： 1.脊髓橫貫性損害： 損害平面以下各種感覺障礙。 2.脊髓半切綜合征（Brown-Sequard Syndrome）：同側(cè)深感覺障礙（伴肢體癱瘓），對側(cè)痛溫覺障礙。 腦干型： 1.延髓(一側(cè))病損時：交叉性感覺(痛溫覺)障礙。 2.中腦/橋腦病變：對側(cè)偏身感覺障礙,多伴交叉性癱瘓。 丘腦

4、型： 對側(cè)偏身感覺障礙，常伴自發(fā)性疼痛和感覺過度。 內(nèi)囊型：“三偏” 對側(cè)偏身感覺障礙，伴偏癱、同向偏盲。 皮質(zhì)型：對側(cè)單肢感覺障礙。1.刺激性：感覺型癲癇發(fā)作。2.破壞性：感覺減退、缺失,9,運動系統(tǒng),這里所說的“運動”，指的是骨骼肌的運動。 神經(jīng)運動系統(tǒng)是由四個部分組成: 下運動神經(jīng)元； 上運動神經(jīng)元； 錐體外系統(tǒng)； 小腦系統(tǒng)。,10,隨意運動系統(tǒng),解剖生理（隨意運動神經(jīng)通路） 由上、下（兩級）運動神經(jīng)元組成。 運動中樞 上運動神經(jīng)元（錐體束） 下運動神經(jīng)元,11,隨意運動系統(tǒng),肌力：是指肌肉自主（隨意）收縮的能力。 肌力分級（級計分法） 級 完全癱瘓； 級 僅有肌肉有輕微收縮，而無肢體運

5、動； 級 只能平移運動； 級 能作抬高運動，不能對抗外力； 級 能抵抗阻力運動； 度 正常肌力。,12,隨意運動系統(tǒng),上、下運動神經(jīng)元癱瘓的鑒別診斷 中樞性癱瘓 周圍性癱瘓 肌 張 力 增 高 減 低 腱 反 射 增 強 減弱或消失 病理反射 有 無 肌 萎 縮 無 明 顯,13,隨意運動系統(tǒng),癱瘓的形式 單癱 偏癱 交叉癱 截癱 四肢癱,14,小腦系統(tǒng),小腦病變的主要癥狀是：共濟失調(diào)，平衡障礙，肌張力減低。 1.小腦中線（蚓部）損害： 頭、軀干、雙下肢共濟失調(diào)；醉漢步態(tài)；言語障礙。 2.小腦半球損害：引起同側(cè)肢體的共濟失調(diào)（意向性震顫），上肢較下肢重，精細動作最重；眼球震顫；肌回跳現(xiàn)象陽性。

6、,15,錐體外系統(tǒng),解剖生理：基底核群，調(diào)節(jié)自主性運動活動。,16,錐體外系統(tǒng),1. 舊紋狀體病變 病變部位：黑質(zhì)、蒼白球。 表現(xiàn)為：肌張力增高（鉛管樣、或齒輪樣），運動減少，靜止性震顫。 2.新紋狀體病變 病變部位：尾狀核、殼核。 表現(xiàn)為： 肌張力減低，運動增多（不自主運動）。,17,反 射,反射弧個組成部分： 感受器 傳入神經(jīng)元 連絡(luò)神經(jīng)元 傳出神經(jīng)元 效應(yīng)器,18,深反射,腱反射、肌牽張反射： 1. 肱二頭肌反射 （頸 5-6） 2. 肱三頭肌反射 （頸 6-7） 3. 橈骨膜反射 （頸 5-8） 4. 膝反射 （腰 2-4） 5. 踝（跟腱）反射 （骶 1-2）,19,深反射,減弱或消

7、失： 周圍性癱瘓，肌肉疾病（如周期性麻痹、重癥肌無力） 神經(jīng)性休克，深昏迷、深睡、深麻醉、或大量鎮(zhèn)靜， 某些健康人（另外：精神緊張、注意力集中于檢查部位者，可轉(zhuǎn)移注意力克服） 增強： 錐體束損害（因為深反射正常情況下受錐體束的抑制。常伴反射區(qū)擴大） 某些神經(jīng)肌肉興奮性增高的疾?。海ㄉ窠?jīng)癥、甲亢、手足搐搦癥、破傷風(fēng)等）,20,淺反射,皮膚、粘膜、角膜反射 1. 腹壁反射（上：胸 7-8） （中：胸 9-10） （下：胸 11-12） 2. 提睪反射 （腰 1-2） 3. 肛門反射 （骶4-5） 淺反射減弱或消失 中樞性或周圍性癱瘓； 昏迷、麻醉、深睡、一歲以內(nèi)嬰兒。,21,病理反射,指在正常情況

8、下不出現(xiàn)，當(dāng)中樞神經(jīng)有損害時才出現(xiàn)的異常反射。 1. Babinski 2. Chaddock 3. Oppenheim 4. Gordon 5. Hoffmann 6. Rossolimo 病理反射陽性的臨床意義： 錐體束受損的重要體征（最重要）。 一歲以下嬰兒則是正常的原始保護反射（由于錐體束發(fā)育未成熟）。 昏迷、深睡、大量鎮(zhèn)靜藥后呈陽性。,22,腦膜刺激征,腦膜、神經(jīng)根受激惹的體征： 1.頸強直； 2.克匿格（Kernig）征； 3.布魯金斯基（Brudzinski）征。,23,顱神經(jīng),、 大腦 、 中腦 橋腦腦干 延髓 顱神經(jīng)核多屬雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配， 唯核下部和只受對側(cè)皮質(zhì)延髓束單側(cè)

9、支配。 一側(cè)皮層腦干束損害時，只出現(xiàn)病灶對側(cè)下面部表情肌和舌肌癱瘓。,24,視神經(jīng),1.視力及視野障礙： . 視神經(jīng) 同側(cè) 全盲 中 部 雙顳側(cè) 偏盲 .視交叉 外側(cè)部 鼻側(cè) 偏盲 .視 束 對側(cè) 同向偏盲 .視輻射 對側(cè) 同向象限盲（光反射存在、黃斑回避） .枕葉(視中樞) 對側(cè) 同向偏盲 （刺激性病變：視幻覺） 2.視乳頭異常： 視乳頭水腫 顱內(nèi)高壓 視神經(jīng)萎縮 視神經(jīng)炎,25,顱神經(jīng)-,1、眼球運動障礙和復(fù)視： .周圍性眼肌癱瘓 動眼神經(jīng)麻痹：上瞼下垂，外斜視，復(fù)視；眼球向內(nèi)、向上、向下運動障礙 滑車神經(jīng)麻痹：眼球向下外注視障礙，復(fù)視。 展神經(jīng)麻痹：眼球外展不能，內(nèi)斜視，復(fù)視。 .核性眼

10、肌麻痹 見于腦干病變，引起眼球運動神經(jīng)核鄰近結(jié)構(gòu)的損害。 中腦：Weber綜合征 橋腦：Millard-Gubler綜合征 .核間性眼肌麻痹：見于內(nèi)側(cè)縱束受損（一個半綜合征） .核上性眼肌麻痹 病變部位：眼球側(cè)視中樞。 額中回后部： a.刺激性病變： 向?qū)?cè)偏斜 b.破壞性病變： 向同側(cè)凝斜 腦橋展神經(jīng)核旁：方向與相反,26,顱神經(jīng)-,2.瞳孔改變： .瞳孔縮?。?.5mm）： 一側(cè)性 Horner綜合征 雙側(cè)性 橋腦出血（針尖樣縮?。?.瞳孔散大（5mm）反射改變： 動眼神經(jīng)麻痹： 直接、間接光反射消失 視神經(jīng)完全性損害： 直接消失，間接存在,27,三叉神經(jīng),1.感覺障礙（面部）： 周圍性呈

11、神經(jīng)干型支配 中樞性呈同心圓分布（分離性感覺障礙） 2.運動障礙： 咀嚼無力，顳肌、咬肌萎縮；張口下頜偏向病側(cè)。 3.反射異常：角膜反射消失、下頜反射亢進,28,面神經(jīng),1.運動障礙（面癱）： 周圍性面癱 （病變同側(cè)面部表情肌全癱瘓） 中樞性面癱 （病變對側(cè)眶部以下表情肌麻痹） 2. 舌前1/3味覺障礙 （鼓索神經(jīng)水平以上病變）,29,聽神經(jīng),蝸神經(jīng)損害 1.耳聾 神經(jīng)性：蝸神經(jīng)或耳蝸病變； 傳導(dǎo)性：外耳道和中耳疾病。 2.耳鳴 低音性：傳導(dǎo)徑路病變； 高音性感音器(蝸神經(jīng))病變。 前庭神經(jīng)損害 眩暈，惡心、嘔吐，眼球震顫，平衡障礙（Romberg征陽性）等,30,舌咽、迷走神經(jīng),1.延髓麻痹

12、： 聲音嘶啞，語言不清，吞咽障礙，飲水嗆咳； 咽喉、舌后（1/3）感覺及味覺障礙，咽反射消失。 2.假性延髓麻痹（兩側(cè)錐體束病變）： 咽反射存在，下頜反射亢進， 雙側(cè)錐體束征()，強哭強笑。,31,副神經(jīng),1.一側(cè)副神經(jīng)周圍性麻痹：胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮， 轉(zhuǎn)頸（向?qū)?cè)）和聳肩乏力。 2.二側(cè)胸鎖乳突肌無力： 頭向后，不能前屈（抬起）。,32,舌下神經(jīng),一側(cè)舌癱伸舌偏患側(cè) 兩側(cè)舌癱伸舌受限或不能 周圍性舌癱舌肌明顯萎縮 中樞性舌癱無舌肌萎縮,33,大腦損害,言語中樞在左側(cè)半球，部分左利手者則在右側(cè)，習(xí)慣上稱大腦左側(cè)半球為優(yōu)勢半球。,34,額葉,1.精神障礙 （額葉前部） 記憶減退，注意力不集中

13、，智能障礙，個性與人格改變，情緒改變，甚至定向障礙、癡呆，大小便也不能自理。 2.癲癇 （中央前回刺激性病變） 3.單癱或偏癱 （中央前回破壞性病變） 4.運動性失語 （左側(cè)額下回后部） 5.失寫 （左側(cè)額中回后部） 6.兩眼同向側(cè)視障礙 （額中回后部） 7.強握與摸索反射 （額葉后部） 8.尿潴留伴截癱 （旁中央小葉） 9.Foster-Kennedy綜合征 （一側(cè)額底腫瘤） 10.共濟失調(diào) （額橋小腦束）,35,頂葉,1.感覺性癲癇 （中央后回刺激性） 2.偏身感覺障礙 （中央后回破壞性） 3.失用（雙側(cè)） （左緣上回） 4.失讀 （左角回） 5.體象障礙 （右側(cè)頂葉） 自體失認：不能認識

14、對側(cè)身體存在。 （右側(cè)近角回） 病覺缺失：否認左側(cè)偏癱存在。 （右側(cè)近緣上回） 6.觸覺忽略：同時觸覺刺激，病灶對側(cè)不知。（任一側(cè)頂葉） 7.對側(cè)同向下象限盲 （視輻射上部） 8.Gerstmann綜合征： （主側(cè)角回） 手指失認癥；失寫癥；失左右定向癥；失算癥。,36,顳葉,1.感覺性失語 （主側(cè)顳上回后部） 2.顳葉癲癇 （鉤回，等） 3.精神癥狀：主要為人格改變，情緒異常。類偏執(zhí)狂、記憶障礙，精神遲鈍。 （顳葉廣泛病變） 4.健忘性失語 （主側(cè)顳中、下回后部） 5.對側(cè)同向上象限盲 （視輻射下部） 6.聽覺障礙 （顳上回后部或聽覺聯(lián)絡(luò)區(qū)）,37,枕葉,視覺障礙：同向偏盲、幻視、視覺失認,38,言語障礙（優(yōu)勢半球）, 分類 受損部位 臨床表現(xiàn)1.運動性失語 額下回后部(Broca區(qū)) 能理解別人言語，但說不出話來。2.感覺性失語 顳上回后部(Wernicke區(qū)) 聽覺正常，但聽不懂別人及自己的講話。3.完全性失語 12 不能理解別人的言語，亦說不出話來。 4.命名性失語 顳葉中、下回后部 能講述物品的用途，但不能講出該物的名稱 可跟別人說出該物名，但很快就忘記。 5.失寫癥 額中回后部 手無癱瘓或共濟失調(diào)，但不能書寫。6.失讀癥 頂葉角回 視覺無障礙，但不能閱讀。 ,39,內(nèi)囊,