1、GRACE評(píng)分及CRUSADE評(píng)分,GRACE評(píng)分,GRACE評(píng)分是從全球急性冠脈綜合征登記研究衍生出的一項(xiàng)旨在評(píng)估住院期間及出院后長期死亡/心梗再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測工具，是幫助醫(yī)生合理選擇早期治療策略的重要依據(jù)。GRACE評(píng)分所依據(jù)的8大指標(biāo)(年齡、心衰史、靜息心率、收縮壓、心電圖ST-T改變、血肌酐、心肌酶譜、心臟驟停等)較容易獲得，同時(shí)其的預(yù)測效能經(jīng)過了多項(xiàng)研究的充分論證。,GRACE評(píng)分,依據(jù)GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，醫(yī)生能夠?qū)STE-ACS患者實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的危險(xiǎn)分層，從而預(yù)測短期和中期的缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，能夠更系統(tǒng)、更準(zhǔn)確地篩選出可以從早期血管重建術(shù)中獲益的高危患者。出院前運(yùn)用GRACE評(píng)分，可預(yù)測患

2、者院外長期缺血事件再發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)，有助于指導(dǎo)患者出院后規(guī)范實(shí)施長期的二級(jí)預(yù)防治療，提高雙聯(lián)抗血小板、降壓、調(diào)脂等藥物治療的依從性,為什么要進(jìn)行危險(xiǎn)分層評(píng)估？,ACS患者存在不同的臨床、ECG、酶或標(biāo)記物特征，發(fā)生嚴(yán)重心血管不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)差異很大 二分法危險(xiǎn)分層（如正?；蛏叩募♀}蛋白，ECG正?；虍惓＃┑臏?zhǔn)確性不夠 危險(xiǎn)分層有助于正確選擇早期治療策略(介入或藥物),ACS患者為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估？,“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, mor

3、e precise yet user friendly risk stratification is required” 臨床需要更為合適、準(zhǔn)確，并且用戶友好的危險(xiǎn)分層工具以提供更準(zhǔn)確的預(yù)后信息和指導(dǎo)治療,Fox KA, et al. BMJ 2006;333:1091.,目前有哪些危險(xiǎn)評(píng)分工具？,目前有哪些危險(xiǎn)評(píng)分工具？TIMIPURSUITGRACEREACH其他？,PURSUIT,TIMI, GRACE危險(xiǎn)評(píng)分,什么是GRACE研究？,目前最大規(guī)模的多國、前瞻性注冊研究； 在真實(shí)環(huán)境里，不干涉現(xiàn)有的治療模式，真實(shí)反映醫(yī)生治療決策和病情轉(zhuǎn)歸 覆蓋ACS整個(gè)疾病譜 進(jìn)行住院期間和6個(gè)月或者更

4、長時(shí)間的隨訪 記錄患者地區(qū)分布、臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)資料,GRACE研究網(wǎng)頁/grace,GRACE評(píng)分計(jì)算方法1手算,記錄各項(xiàng)評(píng)分,計(jì)算總分,對(duì)應(yīng)的Y軸數(shù)據(jù)即患者死亡風(fēng)險(xiǎn),BM J. 2006;online,38985.646481.55,GRACE評(píng)分計(jì)算方法2網(wǎng)絡(luò)下載軟件,GRACE評(píng)分計(jì)算器可計(jì)算院內(nèi)以及出院6個(gè)月時(shí)死亡以及死亡/心梗風(fēng)險(xiǎn),GRACE評(píng)分計(jì)算方法3計(jì)算器更加方便可靠,入院時(shí)8項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)值： 年齡 心率 血壓 血清肌酐水平 心力衰竭的Killip分級(jí) 入院時(shí)心臟停搏 ST段偏離 心肌酶水平升高,出院及門診9項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)值： 年齡 心力衰

5、竭史 心肌梗死史 心率 血壓 ST段壓低,初始血清肌酐 心肌酶升高 非院內(nèi)PCI史,PURSUIT, TIMI, GRACE三種危險(xiǎn)分層的比較,TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACSTIMI、PURSUIT、GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：對(duì)于NSTE-ACS患者的長期預(yù)后價(jià)值及其與血運(yùn)重建受益的相互關(guān)系,European Heart Journal (2005) 26, 865872,GRACE更準(zhǔn)確預(yù)測遠(yuǎn)期(1年

6、后)心血管事件,對(duì)于第30天終點(diǎn)事件來說，三種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的預(yù)測準(zhǔn)確度沒有顯著差異 對(duì)于1年終點(diǎn)事件來說，GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的預(yù)測準(zhǔn)確度的區(qū)分性顯著優(yōu)于另外兩種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,三種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測準(zhǔn)確度的兩兩比較,GRACE評(píng)分是ACS患者危險(xiǎn)分層及個(gè)體化治療的有效依據(jù),2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南(非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征 ) NSTE-ACS占所有ACS的75，遠(yuǎn)期死亡率與ST段抬高心肌梗死相當(dāng)，而血運(yùn)重建治療能夠緩解癥狀并改善預(yù)后 新版指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)了風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)決策的重要指導(dǎo)作用。對(duì)于極高危的頑固性心絞痛、伴發(fā)心力衰竭心源性休克、惡性室性心律失常、心肺復(fù)蘇后、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的AC

7、S患者應(yīng)盡早（2h內(nèi)）行冠狀動(dòng)脈造影。 新版指南中提出了有創(chuàng)治療指征的高危因素標(biāo)準(zhǔn)，有下列主要標(biāo)準(zhǔn)中之一者推薦24h內(nèi)介入診治：肌鈣蛋白升高或動(dòng)態(tài)變化，癥狀發(fā)作與緩解時(shí)有動(dòng)態(tài)ST-T波改變，GRACE評(píng)分140分 有下列次要標(biāo)準(zhǔn)中之一者推薦72h內(nèi)介入診治：糖尿病，腎功能不全（eGFR60mL/min/1.73m2），左心室功能不全（射血分?jǐn)?shù)40），早期梗死后心絞痛，近期PCI，既往CABG，中度GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 同時(shí)強(qiáng)調(diào)識(shí)別低危患者同樣重要，其中對(duì)低危、肌鈣蛋白陰性，尤其是女性患者應(yīng)當(dāng)選擇保守治療以避免介入治療后事件發(fā)生率的增高,CRUSADE出血評(píng)分,ESC的NSTE-ACS新指南推薦采

8、用CRUSADE評(píng)分對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估（B） 對(duì)紅細(xì)胞壓積、肌酐清除率、女性、充血性心力衰竭、外周血管疾病、糖尿病、收縮壓和入院時(shí)心率8個(gè)變量進(jìn)行積分(患者臨床特征：性別，糖尿病史，既往血管疾病史； 入院臨床變量：心率，收縮壓，CHF跡象；和入院實(shí)驗(yàn)室值：血細(xì)胞比容，肌酸酐清除率 以積分高低分為：極低危組（20分）、低危組（2130分）、中危組（3140分）、高危組（4150分）、極高危組（50分）。相對(duì)應(yīng)的出血事件發(fā)生率分別為3.1%、5.5%、8.6%、11.8%和19.5% CRUSADE出血積分方法依據(jù)患者基礎(chǔ)臨床特征進(jìn)行危險(xiǎn)分層，其忽略的因素是患者既往的出血病史及出血素質(zhì)方面的材

9、料。但簡便易行，對(duì)臨床出血事件的預(yù)測和防范起到了積極的指導(dǎo)作用,NSTE-ACS 患者出血風(fēng)險(xiǎn)的高危因素 NSTE-ACS患者救治成功的關(guān)鍵是在抗血栓和防出血之間尋找平衡，此類患者的治療中常聯(lián)合使用多種抗栓藥物，在帶來臨床收益的同時(shí)也增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重出血發(fā)生率為3.2%10.3%?？鼓委熤邪l(fā)生出血的易患因素有： 年齡：以往的研究提示年齡每增加10歲，出血的發(fā)生率增加一倍，因此高齡患者的出血發(fā)生率明顯升高 性別：女性患者易發(fā)生出血，常常是男性患者的1.5倍 腎功能不全：出血的發(fā)生率與肌酐清除率密切相關(guān)，GRACE研究表明，重度腎功能不全患者的出血與死亡風(fēng)險(xiǎn)較正常或輕度腎功能不全患者增加810倍 抗凝藥物劑量過大：過度抗凝治療可導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加 聯(lián)合使用抗凝藥物：GRACE研究表明，聯(lián)合應(yīng)用血小板糖蛋白ba抑制劑可使出血發(fā)生率升高。尤在高齡患者中，使用三種抗凝藥物的出血發(fā)生率較使用一種或者兩種者大為增加 交替使用抗凝藥物：SYNERGY研究表明，在抗凝治療中，更換抗凝藥物使TIMI大出血的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍 出血史：既往有出血史的患者出血發(fā)生率升高。,ACS出血時(shí)間大多發(fā)生在住院后12天，患者出血發(fā)