1、,急性心肌梗死與相關實驗室指標,心內科 唐 碧,1,最新的國家心血管病報告,2012年8月和2013年1月，中美相繼發(fā)布了最新的國家心血管疾病報告，兩國報告中的統(tǒng)計數據均更新至20102011年,2,3,特點與啟示-1,1、我國總人群心血管疾病（包括心臟病和卒中）患病率仍在持續(xù)上升； 19992009年，美國總人群因心血管疾病死亡人數減少32.7% 2、全國有2.3億心血管疾病患者，即每5個成人中有1人患病，其中高血壓2億人，卒中至少700萬人，心肌梗死200萬人，心力衰竭420萬人，肺心病500萬人，風心病250萬，先心病200萬。 美國大約有8360萬成人患一種或多種心血管疾病，冠心病患者

2、大約有1540萬人，心力衰竭510萬人，卒中680萬人。,4,特點與啟示-2,3、中國每年約有350萬人死于心血管疾病，每死亡5個人中就有2人死于心血管疾病，約占全因死亡的41%，居各死亡原因首位。美國總人群因心血管疾病死亡人數減少32.7%，但仍占死亡總人數的1/3左右。 4、中國每天有9590人死于心血管疾病，大約每10秒就有1人死亡。美國每天有超過2000人死于心血管疾病，大約每40秒就有1人死亡，每25秒就會發(fā)生1次冠脈事件；每死亡6個人中就有1人死于冠心病，每死亡19個人中就有1人死于卒中。 5、高血壓、吸煙、血脂異常、肥胖/超重、 體力活動不足、不合理膳食等主要心血管危險因素在我國

3、仍呈進行性增長態(tài)勢。,5,特點與啟示-3,6、全球疾病譜從貧困相關轉為生活方式相關。 7、目前我國心血管疾病患病率及死亡率均處于持續(xù)上升階段，而美國近十年統(tǒng)計數據表明，其心血管疾病患病率及死亡率均呈明顯下降趨勢，但其比例大于其他疾病。 8、無論中國還是美國，兒童青少年超重或肥胖比例都不斷上升，肥胖青少年多項健康風險指標都超過體重正常青少年，這都為未來心血管疾病發(fā)生埋下了隱患。,6,特點與啟示-4,9、心血管疾病可防、可治，自1961年美國弗雷明翰心臟病研究首次提出“危險因素”概念以來，積極控制危險因素成為近半世紀全球心血管疾病防治的重心。美國近年來其發(fā)病率及死亡率卻大幅降低，心血管一級預防功不

4、可沒。 10、高血壓、吸煙、超重或肥胖、高膽固醇血癥是我國成年男性心血管疾病發(fā)病的主要危險因素。 11、高血壓和吸煙是中國成年男性心血管疾病最重要的危險因素，特別是控制血壓和戒煙，是減少我國男性人群心血管疾病發(fā)病最有效的途徑。,7,世界銀行曾預測，中國心血管病死亡率高于日本和歐美等發(fā)達國家，如不采取積極應對措施，2005年2015年，心血管疾病、卒中和糖尿病將給中國造成約5500億美元的經濟損失,8,流行病學,9,斑塊的發(fā)展過程,Intramural Thrombus,Parietal Thrombus,Growing Plaque,Ruptured Plaque,10,心肌梗死三次全球統(tǒng)一定

5、義,2000 年，由于心肌缺血導致的任何心肌壞死,2007 年，將心梗分為了五類： 1、自發(fā)性心梗（1 型） 2、供血不平衡性心梗（2 型） 3、猝死型心梗（3 型） 4、PCI 相關性心梗（4a 型） 5、支架內血栓相關性心梗（4b 型） 6、CABG 相關性心梗（5 型）,11,謝 謝,心肌梗死第三次全球統(tǒng)一定義,12,心肌梗死三次全球統(tǒng)一定義,1、PCI 相關性和支架內血栓相關性心梗：生化標志物診斷標準定義為較99%正常上限值升高3倍肌鈣蛋白較99%正常上限值升高需達5倍（如果基線值原本已升高，cTn再升高20%并穩(wěn)定且有下降趨勢，也具有診斷價值）；支架內血栓相關性心梗的診斷則應該有冠狀

6、動脈造影（冠造）或尸檢證據，cTn升高1倍則可診斷。 2、CABG 相關性心梗：生化標志物診斷標準定義為較99%正常上限值升高3倍肌鈣蛋白升高值超過99% 正常上限值的10倍。,2012 年，標準更加嚴格和細化,13,心肌梗死第三次全球統(tǒng)一定義,14,15,急性心肌梗死的相關實驗室指標,16,標志物：表明某種特征的物品,17,理想標志物的特點和要求,18,心梗相關標志物,19,怎樣選擇心肌標志物,肌紅蛋白 肌鈣蛋白 CK-MB 心肌酶 BNP CRP .?,20,心肌梗死血清學特異性診斷指標演變,天冬氨酸氨基轉移酶（AST）乳酸脫氫酶（LDH）肌紅蛋白、肌酸激酶（CK）、心肌肌酸激酶同工酶（C

7、K-MB）和心肌肌酸激酶同工酶質量（CK-MB mass） 心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）,21,2012急性心肌梗死指南： 肌鈣蛋白是發(fā)現心肌壞死最特異和敏感的首選標志物 CK-MB判斷心肌壞死的臨床特異性較高。 2012急性心衰指南： BNP和N-proBNP是公認的診斷心衰客觀指標,22,我們常用心肌標志物,心梗三項 心肌酶譜 BNP CRP .,23,心肌肌鈣蛋白,開山鼻祖 江橋節(jié)郎（S.Ebashi） 1965年首次發(fā)現,24,心肌肌鈣蛋白,肌鈣蛋白T 肌鈣蛋白I,25,檢測方法演變,Roger和Michael Wilkinson發(fā)現心肌肌鈣蛋白抗原特異性

8、1989年，Katus和Kbler 等人研制而成第一份肌鈣蛋白T試劑 酶聯免疫吸附法（ELISA）：只能定性不能定量。 單克隆抗體包被載體 化學發(fā)光法 免疫熒光法,26,肌鈣蛋白,“金標準”的更替 CK-MB曾一度被認為是診斷AMI的“金標準” 已廣泛應用多年 （1979 WHO） 隨著對心肌肌鈣蛋白(cTn)深入研究 無論是對心肌的特異性還是診斷敏感性 cTn被認為是目前最好的確定標志物 正逐步取代CK-MB成為AMI的診斷金標準,27,肌鈣蛋白的生化特點,心肌肌鈣蛋白細胞內結構 心肌肌鈣蛋白的組織含量 心肌肌鈣蛋白釋放形式 外周血中存在形式,28,肌鈣蛋白的生化特點,心肌肌鈣蛋白細胞內結構

9、 cTn由三種亞基組成 參與調節(jié)肌肉收 縮活動 肌鈣蛋白I 肌原纖維ATP酶的抑制性亞基 分子量 22.5kDa 肌鈣蛋白T 原球蛋白結合亞基 分子量 34kDa 肌鈣蛋白C Ca2+結合亞基 主要調節(jié)鈣離子依賴型的肌肉收縮 分子量 18kDa,29,cTn 結構,30,cTn 結構,31,cTn 結構,Troponin T (34 kd) binds the troponin complex to the tropomyosin strand Troponin C (18 kd) binds calcium and initiates contraction Troponin I (22.5

10、 kd) inhibits contraction in the resting state,32,心肌肌鈣蛋白的組織含量 cTnI 5mg/g濕重組織 cTnT 10.8mg/g濕重組織 CK-MB 僅1.4mg/g濕重組織,33,心肌肌鈣蛋白釋放形式 心肌細胞損傷后 游離cTnT較早釋放形成第一個峰 隨后結合于肌纖維中的cTnT逐漸釋放而出現第二個峰 由于細胞液中的含量較少 cTnI釋放通常只有一個峰 cTn一般在心肌損傷后4-6h外周血中出現增高 最高值在12 - 24h 增高可持續(xù)5 -10天（cTnI）或10 -14天（cTnT）,34,CTnT 1、其變化主要與梗死的時間，冠脈再灌

11、注及梗死面積等有關 2、與CK-MB相比較，其對急性心肌梗死的早期診斷價值與CK-MB相似，但對急性心肌梗死的晚期診斷有明顯優(yōu)勢，其敏感性達100%，特異性達96%，且可能檢測到目前CK-MB檢測不到的心肌壞死事件，如微小心肌梗死,35,CTnT 3、首峰出現于12-15h，第2峰出現于1-5天，CTnT首峰前移(15h)，CTnT呈雙峰，且雙峰比值1.0可作為判斷溶栓成功的指標，其敏感性，特異性均與CK-MB相似 4、CTnT可為判斷梗死范圍的大小及其預后的指標。,36,CTnI 1、在胸痛發(fā)作后3-6h開始升高，15-24h達到峰值，持續(xù)時間6-10天;冠脈再通后，高峰前移至8-16h，升

12、高持續(xù)時間減少至 3-7天，因此，CTnI不僅可診斷急性心肌梗死，而且可判斷冠脈再通， 2、與CK-MB相比，CTnI是更敏感，更特異的心肌損傷標志物，CTnI在發(fā)病12-72h內的敏感性達100%。,37,CTnI 3、由于心肌肌鈣蛋白在心外組織無表達，它更適于一些特殊情況下的急性心肌梗死診斷，如圍術期，終末腎衰，骨骼肌外傷，橫紋肌溶解癥，溶血等，并且它還可診斷微小的心肌梗死。 4、CTnI特異性較CTnT更優(yōu)越，可達100%，但是，也有一定的局限性，如急性心肌梗死早期，其敏感度僅為25%,38,超敏肌鈣蛋白,39,超敏肌鈣蛋白,敏感性： 70% 90% 特異性： 97% 90% 陽性預測值

13、： 85% 77%,敏感性： 90% 100% 特異性： 97% 90% 陰性性預測值：95%,40,肌紅蛋白,肌紅蛋白基礎 臨床檢驗 臨床意義,41,肌紅蛋白的本質和功能,肌肉中運載氧的蛋白質，由153個氨基酸殘基組成，含有血紅素，和血紅蛋白同源，與氧的結合能力介于血紅蛋白和細胞色素氧化酶之間，可幫助肌細胞將氧轉運到線粒體 本質：是由一條肽鏈和一個血紅素輔基組成的結合蛋白,42,肌紅蛋白,分子量：16.7KD 形狀：呈緊密球形，多肽鏈中氨基酸殘基上的疏水側鏈大都在分子內部,親水側鏈多位于分子表面,因此其水溶性較好,43,肌紅蛋白,分布：廣泛存在于人及哺乳動物心肌和橫紋肌，在胸腺及甲狀腺也有少

14、量存在，占肌肉總蛋白的2,44,肌紅蛋白產生和代謝,心肌或骨骼肌損傷時Mb可以從肌肉組織 迅速地釋放入周圍血管間隙，不經淋巴循環(huán)直接進入血液循環(huán)中去 大部分以游離狀態(tài)存在，小部分與血清蛋白結合，并且結合能力很弱 。血Mb半衰期僅為1-3小時。主要經腎臟排泄，少量由單核巨噬細胞系統(tǒng)清除,45,生理功能,能可逆地與氧結合，參與葡萄糖氧化，具有運輸氧和儲氧功能。與氧的親和力比Hb強，在極低的氧張力情況下，肌肉缺氧時，可以放出氧供肌肉收縮的急需，還能緩沖細胞內氧濃度 ，使細胞內氧濃度相對穩(wěn)定 Mb對于維持正常的肌肉發(fā)育和功能是必需的；結合并清除NO，其過氧化物酶活性可以調節(jié)細胞內氧化還原狀態(tài)，清除活性

15、氧,Cardiovasc Res, 2010,87(1) ,22-29 Adv Exp Med Biol,2007 618, 181-193,46,臨床檢驗,Mb早上9時最高，下午6至12時最低 Mb含量因性別、年齡、種族而有變化。通常男性高于女性，黑人男性明顯高于白人男性，而女性不存在這種種族差異。除黑人外，其他種族高年齡者Mb都較高,47,AMI時,動態(tài)變化：發(fā)病后0.5-1小時即可升高， 升高幅度超過150ng/ml或增幅大于25%， 4-8小時升高可達900ng/ml以上， 8-12小時升至峰值，峰值為參考值10-30倍，24-48小時恢復正常。 診斷價值：AMI診斷敏感性為83.3%

16、，特異性為88.6%，陰性預測率為99.5%,Am J Cardiol 2004 94（7）864-7,48,估測心梗范圍：可根據其動態(tài)變化曲線早 期估計，Mb峰值小于參考值上限10倍，高峰 期持續(xù)時間短的患者，心梗范圍較小，而Mb峰值大于參考值上限10倍，高峰期持續(xù)時間較長或呈雙峰、多峰的患者，心梗范圍較大 療效判斷：溶栓再通的判斷，準確性可達95%以上（用Mb判斷冠脈再通的指標是：溶栓開始后2小時內，Mb增加的數值超過150ng/ml小時 ；溶栓后第一次Mb和2小時后Mb相比，增加4.6倍；Mb到達峰值時間6小時）,49,梗死范圍擴大：如峰值期持續(xù)時間較長， 超過24小時，恢復正常緩慢，超

17、過4天以上，或下降過程再度升高形成雙峰、多峰，則提示可能發(fā)生心梗延展或新的部位又發(fā)生心梗 預測預后：升高程度及持續(xù)時間與心梗預后密切相關，其中峰值升高顯著，在血液中持續(xù)72-96小時的患者預后不良，死亡率較高；而峰值低，發(fā)病24小時即恢復正常的，預后良好,心血管病實驗診斷學 215-227,50,心肌酶譜,組成： 乳酸脫氫酶（LDH）、 肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、 谷草轉氨酶（AST）、 -羥丁酸脫氫酶（-HBD）,51,肌酸激酶 CK ：,CK是心肌中重要的能量調節(jié)酶，主要存在于需大量耗能的器官物質中，紅細胞中幾乎沒有，是由M和B兩個亞基組成的二聚體。其同工酶有：CK-

18、MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉內同工酶的比例不同，CK-MB占心肌總CK的15 -25 。各個同工酶存在的分布表:,52,心肌酶譜檢測,臨床意義：,CK-MB對AMI的敏感性和特異性均較高，是診斷AMI的最佳血清酶指標。AMI發(fā)病后3-8小時血清中CK、CK-MB增高，24h達到高峰，2-3日恢復正常。 CK-MB的特異性和敏感性都高于總CK，故CK-MB和CK常同時測定，這樣更有助于疾病的診斷和病情進展的分析。 用于較早期診斷AMI，也可以用于估計梗死范圍大小或再梗死。CK升高的程度與梗死的面積成正比。 而且CK-MB高峰出現時間是否提前有助于判斷溶栓是否成功。 肌營養(yǎng)不良，多發(fā)性肌

19、炎CK-MB活性也升高。,53,心肌酶譜檢測,CK作為AMI標志物的缺點：,早期診斷陽性率不高, AMI患者入院后6h內，總CK活性最佳臨界點僅能達到58%的敏感性和62%的特異性，CK-MB可用于AMI早期診斷 特異性較差，特別難以與骨骼肌疾病、損傷鑒別 對心肌微小損傷不敏感,54,心肌酶譜檢測,臨床上還常選用a-羥丁酸脫氫酶（HBDH）作為急性心肌梗死診斷指標。由于H亞單位和a-羥丁酸脫氫酶有較高親和力，含H亞單位的LD同工酶可催化a-羥丁酸脫氫。所以a-羥丁酸脫氫酶可以代表除LD5外的其他同工酶（主要LD1和LD2）活性。,55,心肌酶譜檢測,臨床意義：,LDH增高主要見于急性心肌梗塞。

20、在診斷急性心肌梗塞時，LDH水平的升高常于發(fā)作后6-10小時,2-3天達高峰，1-2周恢復正常.如果連續(xù)測定LDH，對于就診較遲CK已經恢復正常的AMI病人有一定的參考價值，故臨床上常作為CK-MB的補充檢測。 急性心肌梗死發(fā)作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更顯著，導致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD2 1作為診斷心肌梗塞的特異性指標。,56,C反應蛋白（CRP）：,心肌蛋白檢測,CPR是一種急性時相反應蛋白,肝臟是其主要的合成器官,最近研究表明,人體其他部位如冠狀動脈平滑肌細胞、神經元細胞、血管內皮細胞、脂肪細胞、腎小管上皮細胞等在炎癥刺激或病理狀態(tài)下都能合

21、成和分泌CRP。,57,心肌蛋白檢測,臨床意義：,CRP在急性心肌梗塞的早期即可出現異常增高。 CRP能預測穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛再發(fā)缺血和死亡的危險性。 心衰 、急性心肌梗塞后心臟破裂CRP升高。 CRP升高還見于發(fā)熱、腫瘤、細菌感染、組織損傷、風濕、外周血管病、移植排斥等多種疾病急性時，是全身炎癥反應的一部分。特異性差。,58,不足及對策,Mb與心肌特異性標志物聯合使用,59,Mb是肌肉組織特有的蛋白，分子量小，出現快、 清除快，具有氧合等生理功能，過量引起氧化應激 損傷和腎損傷 應用于急性心梗的早期診斷，宜聯合特異性強和陽性預測率高的CK-MB和CTnI，Mb有助于溶栓再通的判斷

22、心梗三項 Mb增高見于肌病、橫紋肌溶解等,60,新標志物,1.肌球蛋白輕鏈（MLC） 比較穩(wěn)定，發(fā)病后4-6h即可升高，4天達高峰，持續(xù)1-2周，曲線也呈雙峰。 被認為是迄今診斷急性心肌梗死最特異，最敏感的生化指標。 CM-LC的釋放代表著心肌不可逆的損傷，可在一定程度上反映心肌梗死的范圍及嚴重程度，它的升高與射血分數呈負相關，它不僅可用于急性心肌梗死的早期診斷，也可用于晚期診斷，且在早期再灌注治療中估計梗死范圍優(yōu)于CK。 但測定技術復雜，未能全面推廣應用。,61,新標志物,2.糖原磷酸化酶同工酶BB(GPBB) 主要存在心肌和腦 胸痛后2-4h開始升高，峰值通常出現在CK，CK-MB之前，1

23、-2天恢復正常 可能為急性心肌梗死早期診斷的重要標志物 在急性心肌梗死初的4h內，其敏感性明顯優(yōu)于CK，CK-MB，Mb和CTnT 心肌特異性與CK-MB相似,62,新標志物,3.心型脂肪酸結合蛋白（FABP） 分子量（14-15KD）小，心肌中含量比骨骼肌含量豐富 在急性心梗后1-3h內開始升 高，5-10h達到高峰，12-24h恢復正常，是早期評價急性心梗的一個有價值的標志物 敏感性跟Mb相似，但特異性比其高。 敏感性優(yōu)于CK-MB，FABP在再灌注的1h內即出現高峰，遠在于CK-MB和 CTnT之前，可望是判斷溶栓治療成功，冠脈再灌注的良好指標 還可以用作圍術期心肌損傷的指標。,63,新

24、標志物,4. 肌動蛋白（alpha-actin) 是最近較受關注的心肌結構蛋白 心肌含量高，有望查出微小的心肌損傷 在胸痛發(fā)作的1h即升高，并持續(xù)5-10天。,64,新標志物,5. 髓過氧物酶（myeloperoxidase，MPO) 是一種血色素蛋白, 有促炎、促動脈粥樣硬化的作用, 影響粥樣斑塊的穩(wěn)定性，并通過增大氧化應激引發(fā)ACS 。 MPO 作為一種新的預測ACS 的炎癥標志物，其表達和活性升高是ACS 發(fā)生的原因，即MPO 表達和活性升高促進ACS 發(fā)生、發(fā)展。 美國FDA于2005年3月批準了通過檢測血液中MPO活性, 預測患者近期內發(fā)生MI等心臟疾病的可能性。,65,新標志物,5

25、. 髓過氧物酶（myeloperoxidase，MPO),res:/XDict.exe/word.html#,敏感性：86% 特異性：32%,診斷心梗價值（與肌鈣蛋白比較）,66,新標志物,6.和肽素(Copeptin) 是前精氨酸加壓素(AVP)原C末端的一部分。 在快速排除AMI方面有較好的臨床價值，和肽素聯合肌鈣蛋白可以顯著提高AMI的早期診斷。 預測AMI患者的預后，可用于AMI的危險分層。,res:/XDict.exe/word.html#,67,新標志物,6.和肽素(Copeptin),res:/XDict.exe/word.html#,和肽素(14 pmolL)+肌鈣蛋白T(001 mgL)對于早期排除AMI價值大，其敏感性98.8陰性預測值99.7，明顯優(yōu)于單純肌鈣蛋白T。,68,新標志物,7.生長分化因子（GDF）15 在心肌應激情況下升高，其升高與不良后果有關。 參與心肌缺血的發(fā)生、發(fā)展過程，而且能夠減輕由此引起的心肌損傷，發(fā)揮保護性作用。 在ACS中水平增高，參與急性心肌缺血、壞死和缺血再