1、2016 ESC Guidelines for the diagnosis andtreatment of acute and chronic heart failure 2016 ESC急性與慢性心力衰竭診斷與治療指南,心衰診斷與治療指南,2012年歐洲心衰指南 2013美國心衰診斷與管理指南,2016年ESC心衰指南發(fā)表,2016年5月21日24日，歐洲心力衰竭年會（ESC-HF2016）暨第三屆世界急性心衰大會在意大利佛羅倫薩召開。本次會議推出了ESC2016：急性與慢性心力衰竭診治指南,背景（總結(jié)2016ESC新指南的更新及特點(diǎn)）,指南工作組主席、波蘭 Piotr Ponikowski

2、教授,1. 提出新術(shù)語射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF），即HF患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）范圍在40%-49%； 2. 對射血分?jǐn)?shù)降低心衰（HFrEF）、HFmrEF和射血分?jǐn)?shù)保留心衰（HFpEF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)做出明確建議； 3. 基于心衰概律評估，提出新的非急性期心衰診斷方法； 4. 建議旨在預(yù)防或延緩明顯的心衰發(fā)展，或預(yù)防癥狀出現(xiàn)前的患者死亡；,指南工作組主席、波蘭 Piotr Ponikowski教授,5. 首個血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNIs），Sacubitril /Valsartan（沙庫必曲/纈沙坦 LCZ696）復(fù)方制劑適應(yīng)證的推薦； 6. 心臟再同步化治療（CRT

3、）適應(yīng)證的修正； 7. 確定急性心衰患者應(yīng)盡早接受適宜治療的“及時(shí)治療”（time to therapy）理念。 8. 根據(jù)是否存在充血/低灌注的急性心衰診斷和治療的新方法。,背景（總結(jié)2016ESC新指南的更新及特點(diǎn)）,內(nèi) 容（慢性心衰）,概述 定義、病理生理、臨床表現(xiàn) 診斷 評估 治療 小結(jié),概述,自2012年版歐洲心衰指南發(fā)布后，4年以來，有多項(xiàng)大型心衰研究結(jié)果問世，為心衰防治帶來了新技術(shù)和新思路。 因此，指南撰寫小組在汲取了這些重要研究結(jié)果，對指南的各個主要章節(jié)都進(jìn)行了更新或修改。,推薦級別和證據(jù)水平,內(nèi) 容,概述 定義、病理生理、臨床表現(xiàn) 診斷 評估 治療 小結(jié),心衰的定義,心衰是由

4、于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常而引起的具有典型的癥狀（即呼吸困難、踝部腫脹和疲乏）和體征（即頸靜脈壓升高、肺部羅音和心尖搏動移位）一種臨床綜合征。,心衰的定義（指南更新 ）,LAE =左心房擴(kuò)大； LVH =左心室肥厚； 鈉尿肽水平升高： BNP35 pg/ml和/或NT-proBNP125 pg/ml 對比2012 ESC心衰指南，提出新術(shù)語：射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）,心衰的病理生理改變,心衰的臨床表現(xiàn)（癥狀和體征）,Bendopnea（俯身呼吸困難）,俯身呼吸困難即患者俯身時(shí)發(fā)生氣促等呼吸困難癥狀。 研究納入65例心衰患者中有29例（28%）有俯身呼吸困難癥狀，出現(xiàn)的中位時(shí)間為 8 秒。

5、其俯身時(shí)右房壓（RAP）和 PCWP 進(jìn)一步增加，提示鈉水儲留。 機(jī)制：俯身導(dǎo)致回心血量增加從而加重心臟負(fù)荷。這與心衰古老的臨床表現(xiàn)之一，夜間陣發(fā)性呼吸困難而端坐位有所緩解的表現(xiàn)，有異曲同工之妙。 好的 idea，就能以小樣本研究，發(fā)表好文章并寫進(jìn)指南。,內(nèi) 容,概述 定義、病理生理、臨床表現(xiàn) 診斷 評估 治療 小結(jié),解讀,NT-proBNP125pg/ml、BNP35pg/ml（慢性心衰） NTproBNP300pg/ml、BNP100pg/ml（急性心衰） 沿用了2012ESC心衰指南的標(biāo)準(zhǔn)，但這一標(biāo)準(zhǔn)也并不是公認(rèn)的。 需根據(jù)年齡、體重和腎功能對急性和慢性心衰的BNP和NT-proBNP的

6、臨界值進(jìn)行調(diào)整；合并房顫也有相應(yīng)的界定。 對于慢性心衰患者, BNP和NT-proBNP的檢測更多地用于排除心衰。,內(nèi) 容,概述 定義、病理生理、臨床表現(xiàn) 診斷 評估 治療 小結(jié),解讀（更新 ）,慢性心衰一級預(yù)防，指南對于降壓治療、他汀、控制其他危險(xiǎn)因素、以及ACEI與-受體阻滯劑的應(yīng)用均作出了相應(yīng)推薦。 本指南將恩格列凈推薦用于2-型糖尿病患者心衰的一級預(yù)防。這基于去年8月公布具有里程碑意義的EMPA-REG研究。 EMPA-REG研究：與安慰劑組相比，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體-2（SGLT-2）抑制劑恩格列凈可顯著降低復(fù)合心血管終點(diǎn)事件發(fā)生律。 獲益機(jī)制：尿中排出體內(nèi)多余的葡萄

7、糖，通過滲透性利尿作用降低血壓并降低體重。,內(nèi) 容,概述 定義、病理生理、臨床表現(xiàn) 診斷 評估 治療 小結(jié),心 衰 治 療,藥物治療 器械治療,治療流程解讀,HFrEF治療流程非常全面，涵蓋了藥物治療和非藥物治療 用不同顏色標(biāo)注了推薦級別，綠色為一級推薦，黃色為IIa級推薦。 存在充血癥狀和體征的患者，建議使用利尿劑； 經(jīng)過最佳藥物治療LVEF仍35%或有癥狀性VT/VF病史的患者，推薦植入ICD。 對于癥狀性HFrEF患者，首先給予ACEI和受體阻滯劑，并強(qiáng)調(diào)上調(diào)到基于證據(jù)的最大耐受劑量。若無癥狀說明液體潴留不嚴(yán)重，可適當(dāng)考慮減少利尿劑的劑量；若仍有癥狀且LVEF35%，可加用醛固酮受體拮抗

8、劑（MRA）。,治療流程解讀,若仍有癥狀且LVEF35%，分為以下三種情況： 若能夠耐受ACEI或ARB，可替換為ARNI； 竇性心律、QRS間期130msc，可考慮CRT； 竇性心律、心律70bmp，可加用伊伐布雷定 對于難治性心衰患者，可考慮地高辛/肼苯噠嗪+硝酸異山梨醇酯/LVAD，或心臟移植； 經(jīng)上述治療癥狀改善者，可減少利尿劑劑量。 與2012年ESC指南相比，新指南主要增加了ARNI并調(diào)整了CRT推薦。,藥 物 治 療,Pharmacological treatments indicated in patients withsymptomatic (NYHA Class II-IV

9、) heart failure withreduced ejection fraction,Evidence-based doses of disease-modifying drugs used in key randomized trials in heart failure(or after myocardial infarction),解讀,在指南中，關(guān)于 ACEI（ARB）、-受體阻滯劑與醛固酮受體拮抗劑為基礎(chǔ)的慢性心衰治療方案已做相應(yīng)建議。 下調(diào)地高辛在慢性心衰治療中的臨床地位。,解讀 （伊伐布雷定）,伊伐布雷定（Ivabradine ）是第一個竇房結(jié)If電流選擇特異性抑制劑。 S

10、HIFT研究為此提供了證據(jù)。 通常推薦起始劑量：5mg/次，2次/日。用藥三至四周后，根據(jù)治療效果，增加至7.5mg/次，2次/日。,解讀（指南更新 ARNI：沙庫必曲/纈沙坦、LCZ696）,該藥物不僅是一種血管緊張素抑制劑，而且也能加強(qiáng)內(nèi)源性利鈉肽的血管舒張作用 Sacubitril可阻斷威脅負(fù)責(zé)降低血壓的2種多肽的作用機(jī)制，Valsartan則可改善血管舒張，刺激身體排泄鈉和水。,解讀（指南更新 ARNI：沙庫必曲/纈沙坦、LCZ696）,本次指南更新最值得關(guān)注的一個亮點(diǎn)就是正式推薦血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（Entresto）用于慢性心衰的治療。 這一推薦主要基于2014年歐洲心臟

11、病學(xué)年會期間所公布的 PARADIGM-HF 研究。該研究發(fā)現(xiàn)，與依那普利治療相比，血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑 Entresto 可以更為有效地減少慢性心衰患者不良終點(diǎn)事件發(fā)生律。 基于此研究結(jié)果，去年7月美國 FDA已批準(zhǔn)該藥用于慢性心衰的治療。歐洲指南的更新，進(jìn)一步夯實(shí)了該藥在慢性心衰治療中的地位。,PARADIGM-HF（Prospective Comparison of ARNI with ACE-I to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure）,平均隨訪時(shí)間長達(dá)27個月的3期臨床試驗(yàn)

12、 該研究納入了8399名NYHA分級為2-4級的心衰患者 納入標(biāo)準(zhǔn)：LVEF35%、血利鈉肽水平升高、至少使用相當(dāng)于10mg/d的依那普利的ACEI/ARB類藥物治療4周?；颊呷孕枋褂檬荏w阻滯劑或醛固酮抑制劑。 這些患者將被隨機(jī)分配到LCZ696（200mg，bid）組和依那普利（10mg，bid）組。,PARADIGM-HF（試驗(yàn)結(jié)果）,應(yīng)用指征：（1）癥狀性心衰，LVEF40%； （2）BNP150pg/ml或NT-proBNP600pg/ml，或近12月內(nèi)因心衰住院、BNP100pg/ml或NT-proBNP 400pg/ml （3）能夠耐受依那普利10mgbid。 注意事項(xiàng)： （1）A

13、RNI不應(yīng)與ACEI合用，也不建議在ACEI最后一劑36小時(shí) 之內(nèi)使用（，B）； （2）有血管性水腫病史的患者不應(yīng)使用ARNI（，C）； （3）ARNI使用中應(yīng)注意避免低血壓； （4）目前ARNI有三種已核定的劑量，之一還未經(jīng)PARADIGM試 驗(yàn)檢驗(yàn)（24/26mg）； （5）推薦劑量49/51mg bid，目標(biāo)劑量97/103mgbid。,解讀（指南更新 ARNI：沙庫必曲/纈沙坦、LCZ696）,應(yīng)用說明： （1）其獲得推薦是基于PARADIGM試驗(yàn)證據(jù)； （2）用于伴有癥狀的射血分?jǐn)?shù)減低的適宜慢性心衰患者（NYHA/），血壓正常而且耐受ACEI或ARB合理劑量（，B） （3）目前缺如A

14、RB和ARNI頭對頭比較研究 價(jià)格：在美國為每年4562美元（30040元人民幣 41元/片）,解讀（指南更新 ARNI：沙庫必曲/纈沙坦、LCZ696）,器 械 治 療,ICD CRT,心 衰 合 并 癥 治 療,合并心律失常 合并穩(wěn)定型心絞痛 合并高血壓 合并瓣膜病,心 衰 合 并 心 律 失 常,急性或慢性期心衰和房顫患者快速心室律的初始管理建議 合并房顫、癥狀性心衰（NYHA IIIV）和左室收縮功能障礙、無急性失代償證據(jù)患者的節(jié)律控制管理策略建議 癥狀性心衰（NYHA IIIV級）和陣發(fā)性或持續(xù)性/永久性房顫患者的血栓栓塞預(yù)防建議 心衰室性心律失常的管理建議 心衰緩慢性心律失常的管理

15、建議,房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)評估,CHA2DS2-VASc:心衰，高血壓，年齡75歲（2分），糖尿病，腦卒中（2分），血管疾病，年齡75歲（1分），性別 評分0分：不需抗凝治療；評分1分：推薦口服抗凝劑或抗血小板治療，最好是抗凝治療 評分2分，推薦口服抗凝劑,房顫的出血風(fēng)險(xiǎn)評估,HAS-BLED：高血壓，肝腎功能異常，卒中，出血或出血傾向，INR不穩(wěn)定，年齡65歲，藥物/酒精,心 衰 合 并 穩(wěn) 定 性 心 絞痛,心 衰 合 并 高 血 壓,心 衰 合 并 瓣 膜 病,內(nèi) 容,概述 定義、病理生理、臨床表現(xiàn) 診斷 評估 治療 小結(jié),小 結(jié),推薦應(yīng)用新的流程來診斷非急性狀態(tài)下的心衰，這種新流程主要基

16、于疾病的臨床可能性（信息采集自病史、體格檢查和靜息心電圖）、循環(huán)利鈉肽和經(jīng)胸超聲心動圖的評估。 推薦在疑診或已確診的心衰患者中進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動圖，評估心肌的結(jié)構(gòu)和功能，同時(shí)檢測LVEF。指南將心衰分成三種類型：射血分?jǐn)?shù)下降的心衰（LVEF40%）、射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（LVEF40%49%）、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（LVEF50%）。,推薦治療高血壓，在冠心病或冠心病高危人群中應(yīng)用他汀，在無癥狀的左室功能不全患者中應(yīng)用ACEI，在無癥狀的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用受體阻滯劑，以預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生，延長壽命。 推薦有癥狀的HFrEF患者終生應(yīng)用改善預(yù)后的藥物治療，包括聯(lián)合ACEI/ARB、受體阻滯劑和MRA。如果患者接受上述治療后仍持續(xù)有癥狀，推薦將ACEI替換為腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲/纈沙坦（LCZ696）。 在有充血癥狀和體征的心衰患者中，推薦使用利尿劑以改善癥狀