1、湖南省建設(shè)工程項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)條件審查申請報告工程項(xiàng)目名稱： 總包施工單位： 監(jiān)理單位： 建設(shè)單位（申請單位）： 申報日期： 年 月 日目 錄1、工程項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)條件審查基本情況表2、工程項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)條件審查建設(shè)單位送審表3、工程項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)條件審查監(jiān)理單位送審表4、工程項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)條件審查施工單位送審表5、工程項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)條件審查評審表工程項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)條件審查基本情況表工程項(xiàng)目: （表一）項(xiàng)目地點(diǎn)建筑面積層數(shù)及總高結(jié)構(gòu)形式工程項(xiàng)目特點(diǎn)填寫內(nèi)容：基礎(chǔ)形式、地下室深度、外墻形式、屋蓋形式、最大結(jié)構(gòu)跨度、工程類別等；計劃開竣工日期。 建設(shè)單位填寫內(nèi)容：單位名稱及地址；法定代

2、表人及電話；具體聯(lián)系人及電話。監(jiān)理單位填寫內(nèi)容：單位名稱及地址；法定代表人及電話；項(xiàng)目總監(jiān)及電話?？偘┕挝惶顚憙?nèi)容：企業(yè)名稱及地址；法定代表人及電話、項(xiàng)目經(jīng)理及電話。建設(shè)單位直接發(fā)包的其他分包施工單位分包工程一填寫內(nèi)容：企業(yè)名稱及地址；法定代表人及電話、項(xiàng)目經(jīng)理及電話；分包工程具體內(nèi)容。分包工程二注：表一至表五如填寫不下，可列續(xù)表或另附件說明。市政工程或拆除工程按相應(yīng)工程特點(diǎn)填寫。工程項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)條件審查建設(shè)單位送審表工程項(xiàng)目： （表二）建設(shè)單位辦理施工圖設(shè)計文件審查情況組織圖紙會審、設(shè)計交底、設(shè)計變更工作情況設(shè)計單位對安全施工提出要求和建議的情況委托監(jiān)理合同簽訂及明確安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任

3、情況施工總承包合同簽訂情況向總包施工單位提供的有關(guān)資料情況文件資料內(nèi)容（按規(guī)定內(nèi)容）接收單位（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（12）（13）（14）向總包施工單位提供安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施所需費(fèi)用情況填寫內(nèi)容：提供比例；確定形式；支付計劃。向監(jiān)理單位提供安全生產(chǎn)監(jiān)理費(fèi)用情況填寫內(nèi)容：提供比例；確定形式；支付計劃。建設(shè)單位對開工安全生產(chǎn)條件自評意見評價責(zé)任人 簽章 年 月 日 工程項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)條件審查監(jiān)理單位送審表工程項(xiàng)目： （表三）監(jiān)理單位資質(zhì)及證書編號監(jiān)管狀況項(xiàng)目監(jiān)理人員配備情況職務(wù)職責(zé)姓 名執(zhí)業(yè)資格或職稱及證書編號監(jiān)管狀況項(xiàng)目總監(jiān)項(xiàng)目施工組織設(shè)

4、計（方案）及專項(xiàng)工程施工方案中安全技術(shù)措施的審查情況審查人項(xiàng)目安全生產(chǎn)監(jiān)理方案和措施的編審情況編制人審批人項(xiàng)目監(jiān)理的有關(guān)規(guī)章制度建立情況監(jiān)理單位對開工安全生產(chǎn)條件自評意見項(xiàng)目總監(jiān)： 簽章 年 月 日 注: 監(jiān)管狀況為建設(shè)行政主管部門扣證狀況工程項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)條件審查總包施工單位送審表 工程項(xiàng)目： （表四）總包施工單 位資質(zhì)及證書編號監(jiān)管狀況安全生產(chǎn)許可證編號企業(yè)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證編號監(jiān)管狀況項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理人員職務(wù)職責(zé)姓 名執(zhí)業(yè)資格（技術(shù)職稱）及證書編號、安全生產(chǎn)考核合格證編號監(jiān)管狀況項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人專職安全員項(xiàng)目特種作業(yè)人員配備崗位姓 名上崗證及證書編號年檢情況注: 監(jiān)管狀況為

5、建設(shè)行政主管部門扣證狀況工程項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)條件審查總包施工單位送審表(表四續(xù))項(xiàng)目安全生產(chǎn)專項(xiàng)資金使用計劃、安全生產(chǎn)投入及制定保證措施的情況項(xiàng)目安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃的制定及按計劃執(zhí)行情況項(xiàng)目施工現(xiàn)場意外傷害保險辦理情況項(xiàng)目職業(yè)危害防治措施制定情況項(xiàng)目安全防護(hù)用具、用品配置計劃的制定及執(zhí)行情況項(xiàng)目施工組織設(shè)計（方案）和專項(xiàng)工程施工方案的編審情況項(xiàng)目安全生產(chǎn)保證措施的編審和按施工進(jìn)度落實(shí)情況施工現(xiàn)場臨時用電方案的編審情況施工安全防護(hù)用具、用品，機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件的檢查、維修和保養(yǎng)以及相應(yīng)資料歸檔的制度建立和按計劃落實(shí)的情況；檢驗(yàn)（測）情況項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全生產(chǎn)保證體系的建立情況項(xiàng)目

6、消防措施的制定和落實(shí)情況施工現(xiàn)場重大危險源的辨識和標(biāo)示情況施工現(xiàn)場平面布置及臨時設(shè)施搭建情況項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案的編審和按計劃的落實(shí)情況安全生產(chǎn)管理制度的建立和落實(shí)情況總包施工單位對開工安全生產(chǎn)條件自評意見：總包施工單位技術(shù)責(zé)任人： 簽章 年 月 日工程項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)條件審查評審表 工程項(xiàng)目： （表五）被審查單位審 查 事 項(xiàng)審查結(jié)論建設(shè)單位是否按規(guī)定辦理施工圖設(shè)計文件審查是否按規(guī)定組織圖紙會審、設(shè)計交底工作是否按規(guī)定委托監(jiān)理單位并明確安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任和提供安全生產(chǎn)監(jiān)理費(fèi)用是否按規(guī)定向施工單位提供有關(guān)資料是否按規(guī)定向相關(guān)施工單位提供安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施所需費(fèi)用施工承包合同是否按

7、規(guī)定明確安全生產(chǎn)條款設(shè)計單位是否按規(guī)定對安全施工提出要求和建議監(jiān)理單位單位及相關(guān)人員資格條件是否符合要求是否按規(guī)定編審安全生產(chǎn)監(jiān)理方案和措施；編審人員資格條件是否符合要求項(xiàng)目監(jiān)理的規(guī)章制度是否健全對是否對項(xiàng)目施工組織設(shè)計（方案）及專項(xiàng)工程施工方案中的的安全技術(shù)措施提出出審查意見，審查人員資格條件是否符合要求總包施工單位資質(zhì)資格企業(yè)及項(xiàng)目相關(guān)人員資格條件是否符合要求制度和措施項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全生產(chǎn)保證體系是否建立項(xiàng)目安全生產(chǎn)專項(xiàng)資金使用計劃、安全生產(chǎn)投入及相關(guān)保證措施是否到位是否制定項(xiàng)目職業(yè)危害防治措施，按計劃落實(shí)情況如何項(xiàng)目是否按規(guī)定配置安全防護(hù)用具、用品對施工現(xiàn)場的安全防護(hù)用具、用品

8、，機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件是否建立檢查、維修和保養(yǎng)以及相應(yīng)資料歸檔制度，按施工進(jìn)度落實(shí)情況如何項(xiàng)目是否制定消防措施，按計劃落實(shí)情況如何是否制定項(xiàng)目安全教育培訓(xùn)計劃，按計劃執(zhí)行情況如何施工現(xiàn)場重大危險源是否得到辨識和標(biāo)示施工組織設(shè)計（方案）項(xiàng)目施工組織設(shè)計（方案）和專項(xiàng)工程施工方案是否按規(guī)定編審，編審人員資格條件是否符合要求項(xiàng)目安全生產(chǎn)保證措施是否按規(guī)定編審，編審人員資格條件是否符合要求施工現(xiàn)場臨時用電方案是否按規(guī)定編審，編審人員資格條件是否符合要求施工現(xiàn)場平面布置是否明確完整施工現(xiàn)場臨時設(shè)施是否按規(guī)定搭建項(xiàng)目施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構(gòu)筑物和地下管線等的專項(xiàng)防護(hù)措施是否按規(guī)定編審和落實(shí)，編

9、審人員資格條件是否符合要求是否按規(guī)定編審項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案，按計劃落實(shí)情況如何項(xiàng)目已進(jìn)場的安全防護(hù)施工安全防護(hù)用具、用品，機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件是否按規(guī)定取得生產(chǎn)、檢驗(yàn)（測）等相應(yīng)證書相應(yīng)建設(shè)行政主管部門或工程安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)的審查意見審查人： 簽章： 年 月 日湖南省建設(shè)工程分包工程開工安全生產(chǎn)條件審查申請報告（建設(shè)單位直接分包 ）工程項(xiàng)目名稱： 總包施工單位： 分包施工單位： 監(jiān)理單位： 建設(shè)單位（申請單位）： 申報日期： 年 月 日目 錄1、分包工程開工安全生產(chǎn)條件審查建設(shè)單位送審表2、分包工程開工安全生產(chǎn)條件審查監(jiān)理單位送審表3分包工程開工安全生產(chǎn)條件審查分包施工單位送審表4分

10、包工程開工安全生產(chǎn)條件審查評審表分包工程開工安全生產(chǎn)條件審查建設(shè)單位送審表工程項(xiàng)目: 分包工程: （表一） 項(xiàng)目地點(diǎn)分包工程主要內(nèi)容和特點(diǎn)建設(shè)單位填寫內(nèi)容：單位名稱及地址；法定代表人及電話；具體聯(lián)系人及電話。監(jiān)理單位填寫內(nèi)容：單位名稱及地址；法定代表人及電話；項(xiàng)目總監(jiān)及電話?？偘┕挝惶顚憙?nèi)容：企業(yè)名稱及地址；法定代表人及電話、項(xiàng)目經(jīng)理及電話。分包施工單位填寫內(nèi)容：企業(yè)名稱及地址；法定代表人及電話、項(xiàng)目經(jīng)理及電話。辦理施工圖設(shè)計文件審查情況組織圖紙會審、設(shè)計交底、設(shè)計變更工作情況設(shè)計單位對安全施工提出要求和建議的情況委托監(jiān)理合同簽訂及明確安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任和監(jiān)理費(fèi)用情況施工分包合同簽訂情況(建

11、設(shè)單位直接發(fā)包的分包合同)向分包施工單位提供的有關(guān)資料情況文件資料內(nèi)容（按規(guī)定內(nèi)容）接收單位（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）向分包施工單位提供安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施所需費(fèi)用情況填寫內(nèi)容：提供比例；確定形式；支付計劃。分包施工單位與總包施工單位就安全生產(chǎn)管理的責(zé)權(quán)關(guān)系明確情況填寫內(nèi)容：明確形式、內(nèi)容。建設(shè)單位對開工安全生產(chǎn)條件自評意見評價責(zé)任人 簽章 年 月 日 注：表一至表四如填寫不下，可列續(xù)表或另附件說明。市政工程或拆除工程按相應(yīng)工程特點(diǎn)填寫。分包工程開工安全生產(chǎn)條件審查監(jiān)理單位送審表項(xiàng)目名稱： 分包工程： （表二）監(jiān)理單位資質(zhì)及證書編號監(jiān)管狀況項(xiàng)目監(jiān)理人員配備情況職務(wù)職

12、責(zé)姓 名執(zhí)業(yè)資格或職稱及證書編號監(jiān)管狀況項(xiàng)目總監(jiān)分包工程施工方案中安全技術(shù)措施的審查情況審查人項(xiàng)目安全生產(chǎn)監(jiān)理方案和措施的編審情況編制人審批人危險性較大的專項(xiàng)工程實(shí)施旁站監(jiān)理的方案的編審情況編制人審批人項(xiàng)目監(jiān)理的有關(guān)規(guī)章制度建立情況監(jiān)理單位對開工安全生產(chǎn)條件自評意見項(xiàng)目總監(jiān)： 簽章 年 月 日 注: 監(jiān)管狀況為建設(shè)行政主管部門扣證狀況分包工程開工安全生產(chǎn)條件審查分包施工單位送審表 工程項(xiàng)目： 分包工程： （表三） 分包施工單 位資質(zhì)及證書編號監(jiān)管狀況安全生產(chǎn)許可證編號企業(yè)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證編號監(jiān)管狀況分包工程安全生產(chǎn)管理人員職務(wù)職責(zé)姓 名執(zhí)業(yè)資格（技術(shù)）職稱及證書編號、安全生產(chǎn)考核合格證

13、編號監(jiān)管狀況項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人專職安全員分包工程特種作業(yè)人員配備崗位姓 名上崗證及證書編號年檢情況注: 監(jiān)管狀況為建設(shè)行政主管部門扣證狀況分包工程開工安全生產(chǎn)條件審查分包施工單位送審表(表三續(xù))分包工程安全生產(chǎn)專項(xiàng)資金使用計劃、安全生產(chǎn)投入及制定保證措施的情況分包工程安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃的制定及按計劃執(zhí)行情況分包工程施工現(xiàn)場意外傷害保險辦理情況分包工程項(xiàng)目職業(yè)危害防治措施制定情況分包工程項(xiàng)目安全防護(hù)用具、用品配置計劃的制定及執(zhí)行情況分包工程施工方案的編審情況分包工程安全生產(chǎn)保證措施的編審和按施工進(jìn)度落實(shí)情況分包工程施工現(xiàn)場臨時用電方案編審情況分包工程施工安全防護(hù)用具、用品，機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)

14、具及配件的檢查、維修和保養(yǎng)以及相應(yīng)資料歸檔的制度建立和按計劃應(yīng)落實(shí)情況；檢驗(yàn)（測）情況分包工程安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全生產(chǎn)保證體系的建立情況分包工程消防措施的制定和落實(shí)情況分包工程施工現(xiàn)場重大危險源的辨識和標(biāo)示情況分包工程施工現(xiàn)場臨時設(shè)施搭建情況分包工程安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案的編審和按計劃的落實(shí)情況組織專家對危險性較大的專項(xiàng)工程施工方案進(jìn)行審查的情況分包施工單位安全生產(chǎn)管理制度的建立和落實(shí)情況與總包施工單位安全生產(chǎn)管理的責(zé)權(quán)關(guān)系分包施工單位對開工安全生產(chǎn)條件自評意見：分包施工單位技術(shù)責(zé)任人： 簽章 年 月 日分包工程開工安全生產(chǎn)條件審查評審表工程項(xiàng)目： 分包工程： （表四）被審查單位審查事項(xiàng)審

15、查結(jié)論建設(shè)單位是否按規(guī)定辦理施工圖設(shè)計文件審查及按規(guī)定組織圖紙會審、設(shè)計交底工作是否按規(guī)定委托監(jiān)理單位并明確安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任和提供安全生產(chǎn)監(jiān)理費(fèi)用是否按規(guī)定向分包施工單位提供有關(guān)資料是否按規(guī)定向分包施工單位提供安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施所需費(fèi)用施工承包合同是否按規(guī)定明確安全生產(chǎn)條款設(shè)計單位是否按規(guī)定對安全施工提出要求和建議分包施工單位與總包施工單位就安全生產(chǎn)管理的責(zé)權(quán)關(guān)系是否明確監(jiān)理單位單位及相關(guān)人員資格條件是否符合要求是否按規(guī)定編審安全生產(chǎn)監(jiān)理方案和措施；編審人員資格條件是否符合要求項(xiàng)目監(jiān)理的規(guī)章制度是否健全是否按規(guī)定編審對危險性較大的專項(xiàng)工程實(shí)施旁站監(jiān)理的方案，編審人員資格條件是否符合要求

16、對是否對分包工程施工方案中的的安全技術(shù)措施提出審查意見，審查人員資格條件是否符合要求分包施工單位資質(zhì)資格企業(yè)及項(xiàng)目相關(guān)人員資格條件是否符合要求制度和措施安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全生產(chǎn)保證體系是否建立安全生產(chǎn)專項(xiàng)資金使用計劃、安全生產(chǎn)投入及相關(guān)保證措施是否到位是否制定職業(yè)危害防治措施，按計劃落實(shí)情況如何是否按規(guī)定配置安全防護(hù)用具、用品對施工現(xiàn)場的安全防護(hù)用具、用品，機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件是否建立檢查、維修和保養(yǎng)以及相應(yīng)資料歸檔制度，按施工進(jìn)度落實(shí)情況如何是否制定消防措施，按計劃落實(shí)情況如何是否制定安全教育培訓(xùn)計劃，按計劃執(zhí)行情況如何施工現(xiàn)場重大危險源是否得到辨識和標(biāo)示分包工程施工方案施工方案是否按

17、規(guī)定編審，編審人員資格條件是否符合要求安全生產(chǎn)保證措施是否按規(guī)定編審，編審人員資格條件是否符合要求施工現(xiàn)場臨時用電方案否按規(guī)定編審，編審人員資格條件是否符合要求施工現(xiàn)場臨時設(shè)施是否按規(guī)定搭建施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構(gòu)筑物和地下管線等的專項(xiàng)防護(hù)措施是否按規(guī)定編審和落實(shí)，編審人員資格條件是否符合要求是否按規(guī)定編審分包工程安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案，按計劃落實(shí)情況如何是否組織專家對危險性較大的專項(xiàng)工程施工方案提出審查意見其它與總包施工單位就安全生產(chǎn)管理的責(zé)權(quán)關(guān)系是否明確已進(jìn)場的安全防護(hù)施工安全防護(hù)用具、用品，機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件是否按規(guī)定取得生產(chǎn)、檢驗(yàn)（測）等相應(yīng)證書相應(yīng)建設(shè)行政主管部門或工

18、程安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)的審查意見審查人： 簽章： 年 月 日 危險性較大專項(xiàng)工程（分部分項(xiàng)工程）開工安全生產(chǎn)條件審查申請報告（總包施工單位自行施工）工程項(xiàng)目名稱： 專項(xiàng)工程名稱： 建設(shè)單位： 監(jiān)理單位： 總包施工單位(申請單位)： 申報日期： 年 月 日目 錄1、危險性較大專項(xiàng)工程（分部分項(xiàng)工程）開工安全生產(chǎn)條件審查送審表（總包施工單位自行施工）2、危險性較大專項(xiàng)工程（分部分項(xiàng)工程）開工安全生產(chǎn)條件審查評審表（總包施工單位自行施工）危險性較大專項(xiàng)工程（分部分項(xiàng)工程）開工安全生產(chǎn)條件審查送審表（總包施工單位自行施工）工程項(xiàng)目： 專項(xiàng)工程： (表一)專項(xiàng)工程內(nèi)容填寫內(nèi)容：專項(xiàng)工程特點(diǎn)、擬開始施工日期對專項(xiàng)

19、工程的安全生產(chǎn)投入及相關(guān)保證措施按計劃落實(shí)情況對專項(xiàng)工程安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)按計劃執(zhí)行情況專項(xiàng)工程施工方案的編審情況專項(xiàng)工程安全生產(chǎn)保證措施的編審和落實(shí)情況組織專家對專項(xiàng)工程施工方案進(jìn)行審查的情況總包施工單位評價意見：總包施工單位技術(shù)責(zé)任人： 簽章 年 月 日監(jiān)理單位評價意見：項(xiàng)目總監(jiān)： 簽章： 年 月 日注：表一至表二如填寫不下，可列續(xù)表或另附件說明。危險性較大專項(xiàng)工程（分部分項(xiàng)工程）開工安全生產(chǎn)條件審查評審表（總包施工單位自行施工）工程項(xiàng)目： 專項(xiàng)工程： （表二）被審查單位審查事項(xiàng)審查結(jié)論總包施工單位對專項(xiàng)工程的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)是否按計劃落實(shí)，能否滿足要求專項(xiàng)工程施工方案是否按規(guī)定編審，編審人

20、員資格條件是否符合要求；方案能否達(dá)到要求是否組織對專項(xiàng)工程施工方案進(jìn)行專家審查對專項(xiàng)工程的安全生產(chǎn)投入及相關(guān)保證措施是否按計劃落實(shí)，能否滿足要求監(jiān)理單位是否按規(guī)定編審對專項(xiàng)工程實(shí)施旁站監(jiān)理的方案，編審人員資格條件是否符合要求是否對專項(xiàng)工程施工方案中的安全技術(shù)措施提出審查意見，審查人員資格條件是否符合要求相應(yīng)建設(shè)行政主管部門或工程安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)的審查意見審查人： 簽字： 年 月 日危險性較大專項(xiàng)工程（分部分項(xiàng)工程）開工安全生產(chǎn)條件審查申請報告（總包施工單位自行分包）工程項(xiàng)目名稱： 專項(xiàng)工程名稱： 建設(shè)單位： 監(jiān)理單位： 分包施工單位： 總包施工單位(申請單位)： 申報日期： 年 月 日目 錄1、危

21、險性較大專項(xiàng)工程（分部分項(xiàng)工程）開工安全生產(chǎn)條件審查送審表（總包施工單位自行分包）2、危險性較大專項(xiàng)工程（分部分項(xiàng)工程）開工安全生產(chǎn)條件審查評審表（總包施工單位自行分包）危險性較大專項(xiàng)工程（分部分項(xiàng)工程）開工安全生產(chǎn)條件審查送審表（總包施工單位自行分包）工程項(xiàng)目： 分包專項(xiàng)工程： (表一)總包施工單位分包施工單位基本情況填寫內(nèi)容：企業(yè)名稱及地址；企業(yè)資質(zhì)；法定代表人及電話；企業(yè)安全生產(chǎn)許可證編號；企業(yè)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證編號；相應(yīng)監(jiān)管狀況。 分包專項(xiàng)工程內(nèi)容填寫內(nèi)容：專項(xiàng)工程特點(diǎn)、擬開始施工日期分包施工單位項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理人員職務(wù)職責(zé)姓 名執(zhí)業(yè)資格(技術(shù)職稱)及證書編號、安全生產(chǎn)考核合格證

22、編號監(jiān)管狀況項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人專職安全員分包施工單位項(xiàng)目特種作業(yè)人員配備崗位姓 名上崗證及證書編號年檢情況總包施工單位與分包專項(xiàng)工程的施工分包合同簽訂情況向分包施工單位提供安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施所需費(fèi)用情況向分包施工單位提供有關(guān)資料的情況文件資料內(nèi)容（按規(guī)定內(nèi)容） 接受單位（1）（2）（3）（4）（5）向分包施工單位進(jìn)行安全生產(chǎn)交底的情況對分包施工單位的安全生產(chǎn)監(jiān)控和管理措施的制定和落實(shí)情況分包施工單位分包專項(xiàng)工程安全生產(chǎn)專項(xiàng)資金使用計劃、安全生產(chǎn)投入及制定保證措施的情況分包專項(xiàng)工程安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃的制定及按計劃執(zhí)行情況分包專項(xiàng)工程安全防護(hù)用具、用品配置計劃的制定及執(zhí)行情況分包專項(xiàng)

23、工程施工方案的編審情況注：表一至表二如填寫不下，可列續(xù)表或另附件說明。危險性較大專項(xiàng)工程（分部分項(xiàng)工程）開工安全生產(chǎn)條件審查送審表（總包施工單位自行分包）(表一續(xù))分包施工單位分包專項(xiàng)工程安全生產(chǎn)保證措施的編審情況分包專項(xiàng)工程施工現(xiàn)場臨時用電方案的編審情況分包專項(xiàng)工程施工安全防護(hù)用具、用品，機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件的檢查、維修和保養(yǎng)以及相應(yīng)資料歸檔的制度建立和按施工進(jìn)度落實(shí)情況；取得的生產(chǎn)、檢驗(yàn)（測）等相應(yīng)證書情況分包專項(xiàng)工程安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全生產(chǎn)保證體系的建立情況分包專項(xiàng)工程消防措制定及落實(shí)情況分包專項(xiàng)工程施工現(xiàn)場重大危險源的辨識和標(biāo)示情況分包專項(xiàng)工程安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案編審和落實(shí)情況組織專家對專項(xiàng)工程施工方案進(jìn)行審查的情況分包專項(xiàng)工程施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構(gòu)筑物和地下管線等的專項(xiàng)防護(hù)措施編審和落實(shí)情況監(jiān)理單位分包專項(xiàng)工程旁站監(jiān)理方案編審和實(shí)施情況對專項(xiàng)工程施工方案中的安全技術(shù)措施的審查情況分包施工單位自評意見分包施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人： 簽章： 年 月 日 總包施工單位自評意見總包施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人： 簽章： 年 月 日監(jiān)理單位評價意見項(xiàng)目總監(jiān)： 簽章： 年 月 日危