1、PCI圍術(shù)期的抗血小板治療劑量與療程,PCI術(shù)后臨床事件,極晚期事件 再狹窄 疾病進展 極晚期支架內(nèi)血栓,急性事件 急性支架內(nèi)血栓,Created from Bhatt. J Invasive Cardiol. 2003;15(suppl B):3B.,支架置入各時間點均可能發(fā)生支架內(nèi)血栓, 1 y,晚期事件 再狹窄 晚期支架內(nèi)血栓,30 d 1y,亞急性事件 亞急性 支架內(nèi)血栓,24 h- 30 d,24 h,早期支架血栓,發(fā)生率 0.6%,發(fā)生率 0.5-18%,發(fā)生率 15.8%,韓雅玲。冠心病介入治療的血栓問題及其防治。2004血栓相關(guān)疾病防治進展研討會資料匯編，3639,過早停用抗血

2、小板藥物是支架血栓最強的獨立預測因子,支架血栓發(fā)生率（%）,支架植入后隨訪9個月 總體支架血栓發(fā)生率=1.3%（P=0.09，N=2229）,過早停用抗血小板藥物 腎功能衰竭 分支病變 糖尿病 左室射血分數(shù),Iakovou I, et al. JAMA, 2005, 293: 2126-2130.,DES植入后支架血栓的獨立預測因子,血小板功能的藥物干預,治療療效 P 0.0001,優(yōu)勢 (Cl)抗血小板:對照,% 優(yōu)勢減少(SE),Antithrombotic Trialists Collaboration, BMJ 324 (2002): 71-86,阿司匹林降低終點事件危險,增加ASA劑

3、量不能進一步減少終點事件發(fā)生率,*Odds reduction. Treatment effect P.0001. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.,0.5,1.0,1.5,2.0,500-1500 mg34 19,160-325 mg19 26,75-150 mg12 32,75 mg 3 13,Any aspirin65 23,抗血小板更好,抗血小板更差,阿司匹林劑量 研究數(shù) OR*(%),Odds Ratio,0,支架模型證實：阿司匹林+氯吡格雷協(xié)同抑制血栓形成,Makkar RR et al. Eu

4、r Heart J 1998; 19: 153846.,支架模型,Sabatine MS et al. JAMA 2005;294:1224-32.,氯吡格雷預治療減少PCI圍術(shù)期缺血事件,按患者是否在入組時 (預處理)、和在行PCI前給予波立維負荷量 300 mg分組 缺血事件： 30天CV 死亡、 PCI后再梗塞或卒中,波立維預處理 無 有 無 有 PCI時給予波立維 無 無 有 有 患者數(shù) 207 207 718 718,缺血事件 %,入院時300mgPCI術(shù)前再次300mg,JAMA Sept 2005; 294: 10,PCI-,氯吡格雷負荷劑量預治療(入院300mg+PCI前再次3

5、00mg)給患者更多益處,什么時候開始用氯吡格雷300mg負荷劑量？ 給予負荷劑量的時間越早，受益越大,UTVR: 緊急靶血管血運重建,Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-943,10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0,5.8%,8.3%,7.9%,隨機化后天數(shù),0,7,14,21,28,死亡/心梗/UTVR(%),無波立維預處理,提前3-6小時給予負荷劑量,提前6-24 小時給予負荷劑量,給予負荷劑量的時間越早，受益越大,高負荷劑量氯吡格雷600mg起效更快,抑制血小板聚集 (%),103名非S

6、T段抬高的ACS患者隨機分配接受300、600或900 mg 氯吡格雷,0,Montalescot et al. JACC 2006;48:931-8,0,50,10,20,30,40,1,2,3,4,5,6,時間(小時),5 mol/L ADP,*p0.05 與300 mg相比,900 mg,600 mg,300 mg,600 mg,300 mg,*,900 mg,*,600mg LD 2小時的抑制水平與300mg LD 6小時相當,ARMYDA-2研究:高負荷劑量600mg顯著降低主要終點事件率,死亡、心梗及靶血管血運重建%,G. BIONDI-ZOCCAI, SCAI 2007,10項臨

7、床研究Meta分析： 600mg負荷劑量優(yōu)于300mg！,400,抗血小板治療用多久？ PCI術(shù)后持續(xù)治療12個月降低患者心血管事件,0.15,0.10,0.05,0.0,10,0,40,100,200,300,累積事件率,31% RRR p=0.002,隨機分組后時間（天）,a,b,標準治療,The CURE Investigators. Lancet August 2001,至 12 個月 包括阿司匹林,12.6%,8.8%,n=2658,氯吡格雷 + 標準治療,a：從隨機分組至PCI的時間（中位數(shù) 10 天),b: PCI后 30 天,終點事件：死亡/心梗,抗血小板治療用多久？ 氯吡格雷

8、持續(xù)使用18個月減少死亡,停用波立維 持續(xù)使用波立維,P. Michael Ho, et al. Am Heart J 2007;154:846-51,平均隨訪時間538天,19.9%,6.9%,P 0.001,停用波立維死亡率顯著升高,累積死亡率,抗血小板治療用多久？DES患者過早停用氯吡格雷死亡率顯著增高,Circulation. 2006; 113:2803-2809,PREMIER注冊研究,抗血小板治療用多久？ 無論置入何種支架，氯吡格雷應用越久，獲益越多,J Am Coll Cardiol 2008;51:22207),支架植入(特別是DES )后雙重抗血小板治療至少持續(xù)12個月,2

9、007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南,I IIa IIb III,置入BMS的患者，阿司匹林162325mg應至少持續(xù)1個月，然后維持劑量75162mg. 氯吡格雷75mg/天應至少使用1個月，最好持續(xù)1年。 所有置入DES的PCI患者，氯吡格雷75mg/天應至少持續(xù)使用12個月。,B,B,置入DES的患者，可以考慮延長氯吡格雷治療超過1年,C,2007年ACC/AHA重點更新的PCI指南,新！,所有患者立即給予300mg負荷劑量氯吡格雷，再以每天75mg維持劑量治療。 除非有極高出血風險，否則應維持使用12個月,2007年ESC NSTE-ACS指南,A,20,000例擬于24小時

10、內(nèi)行PCI的NSTE ACS 或STEMI 患者進行冠脈造影 不限定GP IIb/IIIa 抑制劑的使用,高劑量 氯吡格雷600 mg繼以150 mg/d x 7d ，然后75 mg/d,標準劑量 氯吡格雷300 mg 繼以 75 mg/d,未來急性期高負荷劑量？ CURRENT-OASIS 7研究設計,隨機化,主要療效終點 30天時CV死亡 / MI / 卒中 安全性終點 30天時出血并發(fā)癥,在NSTE-ACS或STEMI患者中對比氯吡格雷高劑量和標準劑量的一項隨機化、雙盲、2x2 析因試驗,Mehta SR et al. Am Heart J 2008; in press,ESC 2008

11、 satellite symposium- with permission of Pr. Mehta,開放DAPT治療,未來更長的療程？ DAPT (Dual Antiplatelet Therapy Trial) 研究設計,雙盲安慰劑隨機對照(RCT): 12個月時明確符合入組條件12個月和30個月DAPT組的患者 聯(lián)合主要終點：支架血栓和MACCE；次要終點：嚴重出血 33個月的隨訪包括3個月“反彈期” BMS組12個月vs30個月同期進行 研究參與者自行決定支架類型和噻氯匹啶類藥物的選擇（氯吡格雷或普扎格雷）,DES n=15,245 BMS n=5,400,R DES n=12,196

12、 BMS n=4,320,初步階段：入組,隨機化：所有符合入組條件的患者,0 月,6個 月,12個 月,15個 月,30個 月,治療結(jié)束,隨訪結(jié)束,33個 月,有MACCE*或嚴重出血的患者隨訪至12 個月，但是不符12個月時入組的入組條件,MACCE*: Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular event 嚴重心腦血管不良反應,FDA Townhall Meeting, TCT Oct 15, 2008,氯吡格雷預治療獲益顯著，無論是否給予GPIIb/IIIa拮抗劑,TRIALnn PCI-CURE2027631 CREDO992823 PCI-CLARITY1254598 OVERALL42732052,0.2,1,5,Risk of Death or MI post-PCI with Clopidogrel Pre-treatment,without GP IIb/IIIa,0.2,1,5,with GP IIb/IIIa,OR 0.73 P=0.045,Favors Pretreatment,Favors No Pretreatment,OR (95% CI),OR (95% CI),Favors Pretreatment,Favors No Pretre