1、1,老年人骨折,2012 7,2,前 言,隨著社會老齡化，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的脆性骨折日益成為骨科醫(yī)生所關(guān)注的問題，安全治療高齡骨折成為骨科醫(yī)生提出新的挑戰(zhàn)。 以往的治療忽視了骨質(zhì)疏松癥的病因治療，偏重于對骨折局部的外科處理，未給予骨質(zhì)疏松癥相應(yīng)的治療，更忽視了預(yù)防再骨折的重要性。,3,好發(fā)部位： 脊椎、髖部、橈骨遠端、肱骨近端、脛骨近端、踝部,骨折的好發(fā)部位,4,主要原因是骨質(zhì)疏松癥，引起骨質(zhì)疏松的危險因素包括女性雌激素缺乏、維生素D的缺乏、鈣攝入量的不足、高蛋白飲食、吸煙、酗酒、長時間坐位工作 絕大多數(shù)骨折與跌倒有關(guān)，與跌倒的因素包括年齡、性別、種族、骨質(zhì)量差、肌肉骨骼疾病、步態(tài)和平衡紊亂、環(huán)境

2、因素等,骨折的危險因素,5,治療方面存在的困難,老年患者全身健康狀況差，有多種或多系統(tǒng)內(nèi)科并存癥，增加了外科治療的困難和風險，使治療過程復(fù)雜化，往往需要多科協(xié)同處理 骨骼組織的退化，骨量減少和骨微結(jié)構(gòu)壞，骨的物理強度顯著降低，骨折固定的可靠性 明顯降低，骨折愈合過程遲緩,6,術(shù)前評估,高齡骨折的增加給創(chuàng)傷骨科醫(yī)生提出了新挑戰(zhàn)。高齡患者身體情況復(fù)雜，無論是手術(shù)治療或是非手術(shù)治療均易發(fā)生并發(fā)癥。因此，安全治療高齡骨折是醫(yī)生面臨的重要問題。 調(diào)查表明，受傷2年內(nèi)髖部骨折患者中，特別是根據(jù)美國麻醉協(xié)會分級3、4級患者中，6584歲患者的死亡風險率高于85歲以上患者。,7,美國麻醉協(xié)會分級（ASA）,A

3、SA分級標準： 一級：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常。 圍手術(shù)期死亡率0.06%0.08%； 二級：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。 圍手術(shù)期死亡率0.27%0.40% 三級：并存病情嚴重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日常 活動。圍手術(shù)期死亡率1.82%4.30%；,8,四級：并存病嚴重，喪失日常活動能力，經(jīng)常 面臨生命威脅。圍手術(shù)期死亡率7.80%23.0%； 五級：無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的 瀕死病人。圍手術(shù)期死亡率9.40%50.7%； 六級：確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植 手術(shù)。,美國麻醉協(xié)會分級（ASA）,9,一、二級病人麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過 平

4、穩(wěn)。三級病人麻醉有一定危險，麻醉前準備要充分， 對麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極 預(yù)防。四級病人麻醉危險性極大，即使術(shù)前準備充分， 圍手術(shù)期死亡率仍很高。五級為瀕死病人，麻醉和手 術(shù)都異常危險，不宜行擇期手術(shù)。 麻醉方式的不同對患者的死亡風險率沒有任何影響,10,骨量減少、微結(jié)購?fù)俗?、脆性增加 愈合過程一樣，時間延長。原因是骨生成基質(zhì)減少。細胞基質(zhì)相互作用的異常導(dǎo)致骨折延遲愈合。 不影響早期愈合過程，愈合晚期，骨吸收旺盛，骨礦化減少，膠原纖維形成不足，骨痂成熟及骨形成遲緩,老年性骨折的骨愈合特點,11,老年性骨折治療,12,肱骨近端骨折,最佳治療方案目前存在爭議 骨折移位1cm

5、或肱骨頭傾斜45，手術(shù) Neer分型中型和部分型采用非手術(shù)治療；部分型和型采用內(nèi)固定；部分型和型骨折合并脫位，考慮人工肩關(guān)節(jié)置換。 內(nèi)固定方法：克氏針固定、螺釘固定、鋼板固定、張力帶鋼絲固定、髓內(nèi)針固定。,13,橈骨遠端骨折,絕大多數(shù)橈骨遠端骨折手法復(fù)位外固定可以達到滿意效果 手術(shù)適應(yīng)癥：嚴重的背側(cè)粉碎；明顯移位橈側(cè)短縮2cm或背側(cè)傾斜20；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；合并尺骨骨折或下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)。 手術(shù)方法：外固定架；克氏針、鋼板,14,股骨頸骨折,手術(shù)治療應(yīng)該是主要方法，因為長期臥床可能帶來非常嚴重的并發(fā)癥 65以上，Garden型和型考慮人工假體置換 內(nèi)固定方法：空心釘內(nèi)固定；滑動加壓鵝頭釘固定。此方法

6、股骨頭壞死率20%40%，以后再行人工關(guān)節(jié)置換。,15,發(fā)病年齡高于股骨頸骨折 非手術(shù)治療：牽引。時間34周 手術(shù)方法：Ender棒 、 Gamma釘、股骨近端固定釘（PFN）、動力髖鋼板（DHS）,股骨粗隆間骨折,16,非手術(shù)治療：支具、石膏、牽引。外固定時間68周 手術(shù)指征：平臺塌陷210mm；有超過5的內(nèi)、外翻不穩(wěn) 固定方法：鋼板固定、螺釘固定,脛骨平臺骨折,17,脊 椎 骨 折,以非手術(shù)治療為主，臥床休息、支具保護、肌肉訓(xùn)練 椎體爆裂骨折合并神經(jīng)損傷時行椎管內(nèi)減壓、骨折復(fù)位、椎弓根內(nèi)固定加植骨融合術(shù)，對嚴重骨質(zhì)疏松者為手術(shù)禁忌 椎體成形術(shù)是近10年來新技術(shù),18,骨質(zhì)疏松的治療,1雌激

7、素：是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的首選藥物。雌二醇1-2mg/d。乙烯雌酚0.25mg/每晚。復(fù)方雌激素0.625mg/d。尼爾雌醇2mg/半月。利維愛。 2降鈣素：降鈣素。益鈣寧。密鈣息。 3Vir D：羅鈣全。阿法骨化醇。 4鈣制劑：無機鈣：1）氯化鈣。2）碳酸鈣。3）碳酸鈣。有機鈣：1）葡萄糖酸鈣。2)乳酸鈣。3）門冬氨酸鈣?；钚遭}。鈣爾奇D。 5雙磷酸鹽：氯甲雙磷酸二鈉。羥乙基二磷酸鈉。 6異丙氧黃酮。,19,異丙氧黃酮,異丙氧黃酮對老年性及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥療效明顯，對骨質(zhì)疏松癥引起的腰背痛有明顯的止痛作用，早期應(yīng)用可以改善癥狀。異丙氧黃酮目前用量規(guī)定為每次200mg，每日3次，口服?？筛纳?/p>

8、骨痛，防止骨量減少，且無明顯副作用。 大豆異黃酮是天然植物雌激素，沒有任何副作用，并且可以有效改善更年期癥狀，延緩衰老，所以，中老年女性朋友一定要科學(xué)合理的補充一下大豆異黃酮，一方面預(yù)防骨質(zhì)疏松另一方面又能緩解更年期癥狀。,20,治療三大誤區(qū),誤區(qū)一：補鈣能治好：骨質(zhì)疏松癥是一種全身性的代謝性骨骼疾病，是人體衰老的表現(xiàn)。女性在絕經(jīng)以后510年，男性在6570歲都會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。無論是男性還是女性，一般在3035歲達到一生中所獲得的最高骨量，稱為峰值骨量。此后骨質(zhì)就開始丟失。由此可見，要想老來骨頭硬朗，就得在35歲之前打好基礎(chǔ)。底子厚了，到老年才剩得多。所以，老年人大量補鈣并不能逆轉(zhuǎn)骨量減少的趨

9、勢，也不可能治愈骨質(zhì)疏松。,21,治療三大誤區(qū),誤區(qū)二：不辯病因：骨質(zhì)疏松主要分為兩大類，即原發(fā)性的骨質(zhì)疏松和繼發(fā)性的骨質(zhì)疏松。繼發(fā)性的骨質(zhì)疏松，如鈣營養(yǎng)不良等引起的骨質(zhì)疏松，補充鈣劑就非常有效；而對于原發(fā)性的骨質(zhì)疏松就不能依靠補鈣來治療。絕大多數(shù)老年人發(fā)生的骨質(zhì)疏松屬于原發(fā)性骨質(zhì)疏松，這類老年人應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行治療，盲目補鈣沒什么作用。目前國際上還沒有什么有效手段能治愈骨質(zhì)疏松，能做到的只是預(yù)防和減緩。,22,治療三大誤區(qū),誤區(qū)三：補鈣越多越好：許多人誤認為，鈣補得越多，吸收得也越多，形成的骨骼就越多。其實不是這樣。通常，年齡在60歲以上的老年人，每天需要攝800毫克的鈣。過量補鈣并不

10、能變成骨骼，如果血液中鈣含量過高?？蓪?dǎo)致高鈣血癥，并會引起并發(fā)癥，如腎結(jié)石、血管鈣化等，危害老人健康。,23,骨質(zhì)疏松癥三級預(yù)防,一級預(yù)防：應(yīng)從兒童、青少年做起，如注意合理膳食營養(yǎng)，多食用含Ca、P高的食品，如魚、蝦、蝦皮、海帶、牛奶（250ml含Ca300mg）、乳制品、骨頭湯、雞蛋、豆類、精雜糧、芝麻、瓜子、綠葉蔬菜等。盡量擺脫“危險因子”，堅持科學(xué)的生活方式，如堅持體育鍛煉，多接受日光浴，不吸煙、不飲酒、少喝咖啡、濃茶及含碳酸飲料，少吃糖及食鹽，動物蛋白也不宜過多，晚婚、少育，哺乳期不宜過長，盡可能保存體內(nèi)鈣質(zhì)，豐富鈣庫，將骨峰值提高到最大值是預(yù)防生命后期骨質(zhì)疏松癥的最佳措施。,24,骨

11、質(zhì)疏松癥三級預(yù)防,二級預(yù)防：人到中年，尤其婦女絕經(jīng)后，骨丟失量加速進行。此時期應(yīng)每年進行一次骨密度檢查，對快速骨量減少的人群，應(yīng)及早采取防治對策。近年來歐美各國多數(shù)學(xué)者主張在婦女絕經(jīng)后3年內(nèi)即開始長期雌激素替代治療，同時堅持長期預(yù)防性補鈣或用固體骨肽制劑骨肽片進行預(yù)防，以安全、有效地預(yù)防骨質(zhì)疏松。日本則多主張用活性Vit D（羅鈣全）及鈣預(yù)防骨質(zhì)疏松癥。注意積極治療與骨質(zhì)疏松癥有關(guān)的疾病，如糖尿病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、脂肪瀉、慢性腎炎、甲旁亢/甲亢、骨轉(zhuǎn)移癌、慢性肝炎、肝硬化等。,25,骨質(zhì)疏松癥三級預(yù)防,三級預(yù)防：對退行性骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)積極進行抑制骨吸收（雌激素、Ca），促進骨形成（活性Vit

12、 D），骨肽片等藥物治療，還應(yīng)加強防摔、防碰、防顛等措施。對中老年骨折患者應(yīng)積極手術(shù)，實行堅強內(nèi)固定，早期活動，體療、理療心理、營養(yǎng)、補鈣、止痛、促進骨生長、遏制骨丟失，提高免疫功能及整體素質(zhì)等綜合治療。,26,適當運動 肌力與骨量呈正相關(guān)，運動可以延緩肌力減退，防止骨量嚴重丟失，還可以改善平衡功能，減少跌倒的風險 營養(yǎng) 是維持骨量非常重要的因素。鈣、磷、蛋白質(zhì)、鎂、鋅、銅、鐵、氯、鈉和維生素D、A、C、K是維持骨和鈣代謝的必備成分,老年性骨折的預(yù)防,27,避免酗酒、吸煙和濫用藥物 酒精影響神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，增加跌倒的危險性。吸煙影響睪酮的產(chǎn)生，促進雌激素降解，導(dǎo)致骨脆性增加。許多藥物會影響骨代謝

13、 改善環(huán)境 居住環(huán)境內(nèi)增加光線，減少障礙物、地板防滑、增加扶手，可以預(yù)防跌倒的風險,28,骨質(zhì)疏松的治療 是防止老年骨折的重要措施 基礎(chǔ)療法：鈣加維生素D 激素療法：雌激素 促進骨形成藥物：氟化物、生長激素、甲狀旁腺素 抑制骨吸收藥物：降鈣素、二磷酸鹽,29,1、心理護理。自理能力喪失，表現(xiàn)出煩躁、焦慮、恐懼、激動、多語、失眠等癥狀，為解除老人的思想負擔，提醒子女們要給予老人安慰。 2、營養(yǎng)護理。一些骨折老人怕給子女增添麻煩，控制飲食減少小便次數(shù)。這時應(yīng)向他們說明營養(yǎng)的重要性，鼓勵多飲水、多進食易消化食物，保持大小便通暢，避免便秘。,老年人骨折的護理,30,老年人骨折的護理,3、褥瘡的預(yù)防。骨折患者，因長期臥床，血液循環(huán)差，皮膚抵抗力低下，局部組織長期受壓，尤其是骶尾部、后枕部、踝關(guān)節(jié)、足跟部各骨突處容易發(fā)生褥瘡，應(yīng)給予氣墊床、海綿墊或骶尾部加防褥瘡墊，骨突處可墊海綿圈。,31,老年人骨折的護理,4、預(yù)防泌尿系感染。老年人因腎血管硬化，腎血流量減少而致腎功能減退，此外膀胱黏膜伴隨著老化而萎縮，前列腺肥大等均可發(fā)生尿潴留，再加上臥床而引起泌尿系感染，應(yīng)囑其多飲水，有尿及時排出，排尿時覺困難，可用手擠壓下腹部，使膀胱余尿排空。,32,老年人骨折的護理,5、預(yù)防消化系統(tǒng)的并發(fā)癥。骨折臥床老人易出現(xiàn)腹脹、便秘情況，