1、ANCA相關小血管炎腎損害,1,系統(tǒng)性血管炎定義,系統(tǒng)性血管炎是指原發(fā)于血管壁的免疫性炎癥和壞死，導致組織損傷和器官功能障礙的一類系統(tǒng)性疾病。如病因不明則稱為原發(fā)性血管炎。 隨受累血管的類型、大小、部位，病理特點不同，可產(chǎn)生相應的組織器官供血不足的各種臨床表現(xiàn)。,2,常見血管炎累及腎血管范圍,3,1866年，Kussmaul等首次報道了以“血管炎癥”為特征的疾病 1908年，Dickson首先提出結節(jié)性多動脈炎 1930年，Arkin等，首先報道了結節(jié)多動脈炎的兩種類型 1931年，Klinger等首先報道了一例嚴重腎小球腎炎，伴有鼻竇炎和鼻竇壁破壞，全身小動脈炎和脾臟肉芽腫。 1936年，德

2、國病理學家Wegener報道了3例類似病例，命名為“Wegener 肉芽腫” 1948年，Davson等對結節(jié)性多動脈炎尿毒癥患者尸檢，發(fā)現(xiàn)腎小球毛細血管攀纖維素樣壞死及新月體形成，首先提出“微型多動脈炎” 1951年，Churg-Strauss,首先報道了結節(jié)性多動脈炎的另外一種類型，血管周圍可見大量的嗜酸性細胞浸潤，腎臟損害累及弓形動脈和入球小動脈，伴有哮喘，嗜酸性細胞增多，并可累及心，消化道和周圍神經(jīng)，命名為“變態(tài)反應性肉芽腫和血管炎”，后來人們稱為“Churg-Strauss綜合征”,系統(tǒng)性血管炎的認識過程,4,系統(tǒng)性血管炎的認識過程,ANCA的發(fā)現(xiàn)是血管炎研究歷程中重要的里程碑，AN

3、CA是針對中性粒細胞和單核細胞胞質成分的一種自身抗體。 1982年，Davies首次采用間接免疫熒光，在壞死性腎小球腎炎病人血清發(fā)現(xiàn)ANCA陽性 1985年，van der Woude等首次發(fā)現(xiàn)Wegener 肉芽腫與ANCA有關。隨后發(fā)現(xiàn)胞質型ANCA （ C- ANCA ）針對的靶抗原為蛋白酶3（PR3），并證實ANCA也與微型多血管炎、 Churg-Strauss綜合征和寡免疫性壞死性新月體腎炎密切相關。結節(jié)性多動脈炎血清ANCA為陰性。 1989年，Jennette等發(fā)現(xiàn)核周型ANCA（ P-ANCA ），及ANCA的其他靶抗原如：髓過氧化物酶（MPO）、細菌滲透/增強蛋白（BPI）等

4、。 1994年，在美國Chapel Hill 舉辦了國際血管炎命名研討會，對不同類型的血管炎進行了簡單的分類和定義。 2000年，Watts等提出，將Wegener 肉芽腫、微型多血管炎和 Churg-Strauss綜合征統(tǒng)稱為“ANCA關性血管炎”,5,系統(tǒng)性血管炎的分類,6,系統(tǒng)性血管炎的分類,7,系統(tǒng)性血管炎的分類,8,ANCA相關性血管炎的易感因素,9,ANCA相關性小血管炎,10,ANCA在血管炎中的作用,ANCA靶抗原不僅誘導抗體產(chǎn)生，還直接參與組織的損傷 中性粒細胞和單核細胞局部浸潤是小血管炎發(fā)生的關鍵，而ANCA可以激活 ANCA激活內皮細胞，內皮損傷是小血管炎病變的基礎 AN

5、CA與抗內皮細胞抗體（AECA）有協(xié)同作用 淋巴細胞介導ANCA產(chǎn)生，直接損傷組織，形成肉芽腫病變,11,12,13,ANCA介導血管炎的發(fā)生過程,14,ANCA在血管炎中的作用,靶抗原(胞質型)： 主要為嗜苯胺藍顆粒中蛋白酶3（Proteinase 3,PR3） 少部分為殺菌/通透性增強蛋白（bactericidal/permeability increasing protein,BPI),靶抗原（核周型）： 髓過氧化物酶（myeloperoxidase,MPO） 彈力蛋白酶（neurophil elastase） 乳鐵蛋白（lactoferrin） 溶菌酶（lysozyme） 組織蛋白酶G

6、(cathepsin),15,ANCA在血管炎中的作用,16,ANCA相關性血管炎腎臟病理特點,局灶節(jié)段腎小球攀壞死伴新月體形成，大多數(shù)新月體大于50% 免疫熒光無或僅有很少量免疫復合物沉積，在新月體性腎炎，免疫球蛋白沉積強度越弱，與ANCA的相關性越密切 Wegener肉芽腫、微型多血管炎和Churg-Strauss綜合征的病理特征基本相同 少數(shù)Wegener肉芽腫在間質肉芽腫病變 Churg-Strauss綜合征可見間質大量嗜酸性細胞浸潤或嗜酸性細胞肉芽腫 絕大多數(shù)原發(fā)性小血管炎電鏡下腎小球系膜區(qū)、內皮下及上皮側無電子致密物沉積，少部分患者也可見少量散在沉積,17,18,腎小球光鏡改變,1

7、9,腎間質光鏡改變,熒光及電鏡改變,20,ANCA相關性血管炎腎臟臨床表現(xiàn),大量血尿伴蛋白尿，血尿是最突出的表現(xiàn)之一 紅細胞形態(tài)可為均一型 蛋白尿常為少至中等量 半數(shù)以上患者有高血壓 大多數(shù)確診時已存在嚴重的腎功能不全 腎臟腫大或大小正常 PR3-ANCA相關血管炎患者腎功能惡化常迅速 MPO-ANCA相關血管炎多表現(xiàn)為慢性腎損害,21,22,ANCA相關性血管炎腎外臨床表現(xiàn),呼吸道及肺部受累：可表現(xiàn)為咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困難等，X線可見肺部浸潤和結節(jié)，有的呈空洞。,23,ANCA相關性血管炎腎外臨床表現(xiàn),皮膚表現(xiàn)：可見紫癜、潰瘍、網(wǎng)狀青斑、皰疹和皮下結節(jié),24,ANCA相關性血管炎腎外臨床

8、表現(xiàn),眼病變：可表現(xiàn)為結膜炎、角膜潰瘍、鞏膜炎、葡萄膜炎及視神經(jīng)病變 心臟受累：心包炎、心肌炎及冠狀動脈炎 神經(jīng)系統(tǒng)：單神經(jīng)炎、末梢神經(jīng)炎、精神異常,25,系統(tǒng)性血管炎的臨床表現(xiàn),26,結節(jié)性多動脈炎與微型多動脈炎比較,27,三種ANCA陽性小血管炎的比較,28,三種小血管炎器官損害的發(fā)生率（%）,29,系統(tǒng)性小血管炎鑒別診斷流程,30,系統(tǒng)性血管炎嚴重程度分級及治療建議,31,32,治療的原則,加強重要器官的功能支持 強調個體化治療，避免過度或不足治療 正確區(qū)分活動性病變和慢性損傷 分期治療（誘導和維持） 減少治療帶來的不良反應,33,治療的方法-誘導期治療,激素：基礎用藥；沖擊指征（甲強龍500毫克）：腎活動病變，合并肺，神經(jīng)，心臟 CTX：口服，靜脈 MMF：注意該藥的腸肝循環(huán) 血漿置換：血肌酐大于500umol/L；3升，每日1次，連用7日 免疫吸附：至ANCA低