1、T形管的引流,青島開發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院 普外二科 李寧波,講授內(nèi)容： 一 什么是T管以及放置T管適應(yīng)癥 二 放置T管引流的目的 三 T管的護(hù)理 四 T管留置后的弊端,T一端通向肝管，一端通向十二指腸，腹壁戳口穿出體外,一、T管,放置T管適應(yīng)癥 1.一般為膽道手術(shù)病人：開腹或腹腔鏡膽總管切開探查、膽道成形或重建手術(shù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)，多數(shù)要在膽總管內(nèi)放一根T型橡皮管，引流膽汁，目的是減輕術(shù)后膽道壓力,降低因反復(fù)探查乳頭開口水腫,膽汁引流不暢而致的膽道壓力增高,降低膽瘺發(fā)生率。 2.支架作用,可防術(shù)后膽道狹窄。3.為后續(xù)的膽道鏡取石治療建立出入口。,1.引流膽汁，降低膽道壓力，防止膽汁滲漏、感染。 2.支

2、撐膽道。 3.術(shù)后可經(jīng)T管進(jìn)行膽道造影，了解膽道是否有殘余結(jié)石等情況。 4.術(shù)后可通過(guò)局部竇道處理殘余結(jié)石。,二、T管引流的目的,1.T管的固定 2.嚴(yán)格無(wú)菌操作 3.保持T管引流通暢 4.保持傷口敷料干燥 5.嚴(yán)密觀察引流液 6.T管一般放置時(shí)間及拔管指證 7.拔管后觀察,三、T管的護(hù)理,1.T管固定,1）引流的整個(gè)裝置需銜接緊密，避免滲漏。 2）T管出腹壁處用縫線固定在皮膚上，另外，在腹帶和床單上再加固定。 3）對(duì)病人進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)勿拉緊引流管，固定時(shí)給病人活動(dòng)、翻身留有余地，以免將引流管拉脫。,2.嚴(yán)格無(wú)菌操作,1）引流袋必須無(wú)菌，一般24h更換一次，或根據(jù)引流量隨時(shí)更換。 2）定時(shí)做膽

3、汁常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng)。 3）平時(shí)注意引流袋的位置，勿高于引流口，以防止膽汁倒流增加感染機(jī)會(huì)。,3.保持T管引流通暢,1）隨時(shí)調(diào)整引流管道的位置，以免發(fā)生折疊、 扭曲等現(xiàn)象。 2）一般取半坐臥位，以利于分泌物的引流。 3）若管道內(nèi)部堵塞，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，進(jìn)行 相應(yīng)的處理。,4.保持傷口敷料干燥,1）保持傷口敷料干燥，每日更換。 2）若有膽汁滲漏，應(yīng)及時(shí)更換敷料，局部 皮膚涂抹氧化鋅軟膏，減少膽鹽對(duì)皮膚 的刺激。,5.嚴(yán)密觀察引流液,1）正常膽汁每日量約800-1200ml，色澤為黃綠色，稠厚、色清、無(wú)渣，若顏色過(guò)淡、過(guò)稀，提示膽功能不良。 2）術(shù)后24h內(nèi)引流量為300-500ml。 3）恢復(fù)進(jìn)食

4、后每日引流量為600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。 4）術(shù)后12天膽汁顏色可呈黃色渾濁狀，以后逐漸加深、清亮。,5）若膽汁突然減少甚至無(wú)膽汁引流，提示引流管阻塞或脫出，發(fā)生在早期時(shí)原因分析：T管扭曲、壓迫T管情況、皮膚出口狹窄、殘余結(jié)石或者血凝塊堵塞等。 6）若引出膽汁過(guò)多，每天大于1500-2000mL，常提示膽管下端梗阻，應(yīng)進(jìn)一步檢查，并采取相應(yīng)的處理措施，還有注意復(fù)查電解質(zhì)和肝功能，膽汁內(nèi)有雜質(zhì)，可能為腸液（渾濁）、胰液（澄清顏色淡）反流，膽道出血（褐黑色）。,6.T管一般放置時(shí)間,T管放置時(shí)間為1014天然后拔出，為什么？,原因,竇道形成，膽總管下端水腫消退，膽汁引流

5、逐漸恢復(fù)通暢。,影響T管竇道形成的相關(guān)因素：,影響創(chuàng)傷愈合的一般因素(年齡,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),全身性疾病,藥物的應(yīng)用)；腹水；時(shí)間(2W)：T管的材質(zhì)（橡膠管、硅膠管）和光滑度,腹腔內(nèi)長(zhǎng)度：腹腔防止粘連的藥物應(yīng)用等。 目前很多醫(yī)院T管拔出已經(jīng)延長(zhǎng)至術(shù)后2-3個(gè)月。,7.拔管指征,1）T管留置強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，一般2周，我們醫(yī)院多在2-3個(gè)月不等，使T管周圍形成一堅(jiān)實(shí)竇 道，拔管后膽汁不會(huì)滲入腹腔引起膽汁性腹膜炎。 2）引流量出現(xiàn)減少，色清，體溫下降，黃疸消退，全身情況改善，食欲增進(jìn)，大便色澤加深。,拔管指征,3）膽汁培養(yǎng)隱性。 4）夾管試驗(yàn)陰性：試行夾閉12天，夾管時(shí)間觀察病人如無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸。 5）T

6、管造影正常。,拔管方法,拔管前常規(guī)行T管造影：顯示膽道通暢，無(wú)殘留結(jié)石后，開放2-3天，排除造影劑，再夾管2-3天，無(wú)任何不適癥狀拔管。,操作： 開放T管，使膽汁自然流出，約在10分后拔管，用力均勻，中途不停頓，離體后檢查T管完整度，膽汁流出不要堵塞，不流膽汁后再覆蓋，臥床1小時(shí)以上。囑咐病人注意腹部癥狀。拔管多選擇在空腹時(shí)更安全。,8.拔管后觀察,拔管后：凡士林紗布堵塞皮膚引流口。多數(shù)2天內(nèi)自行封閉，拔管24小時(shí)內(nèi)減少活動(dòng)，一周內(nèi)觀察有無(wú)發(fā)熱、腹痛、黃疸發(fā)生，了解病人食欲，大便色,等情況。,9.T管引流袋的更換,用物：換藥碗（內(nèi)置活力碘棉球數(shù)個(gè)），鑷子2個(gè)，膠布1卷，引流袋1個(gè)，屏風(fēng)1個(gè)。,

7、操作方法： 1）洗手后攜用物至病人床旁。 2）和對(duì)病人，相病人解釋。 3）圍起屏風(fēng)，助病人采取舒適臥位。 4）露出傷口敷料部位，輕輕拆去原來(lái)的敷料。 5）一手固定引流管，另一手一鑷子夾有活力 碘棉球輕試引流管周圍皮膚。,6）更換引流袋時(shí)，先分離引流袋與引流管的接頭處，再以活力碘擦拭，然后將另一無(wú)菌引流袋接上，使引流袋自然垂于床邊，低于傷口，引流管長(zhǎng)短適當(dāng)，避免妨礙病人翻身。 7）隨時(shí)注意引流管有沒(méi)有扭擇、脫落、確定到崗?fù)〞场?8）鼓勵(lì)病人翻身，以促進(jìn)引流液的流出。 9）隨時(shí)記錄引流液的顏色、質(zhì)地、量。 10）整理用物，護(hù)士洗手。,帶T管出院注意事項(xiàng),1.引流管定期醫(yī)院換藥更換引流袋，檢查T管有

8、無(wú)脫出或固定線斷裂； 2.避免提重物或者翻身導(dǎo)致T管脫出； 3.低脂飲食，少量多餐，多飲水，高維生素，少油膩飲食，烹飪方式以蒸煮為宜，少吃油炸類的食物；,4.適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，提高機(jī)體抵抗力； 5.指導(dǎo)病人對(duì)異常的觀察，若存在或有腹痛、惡心、嘔吐、黃疸、白陶土大便、茶色尿液等不適，或傷口紅腫熱痛應(yīng)及時(shí)就診。,T管造影,術(shù)后經(jīng)引流管膽管造影（T形管造影）是膽道手術(shù)后，放置T形引流管病人的常規(guī)檢查方法。該檢查可以了解術(shù)后膽道內(nèi)有無(wú)殘留結(jié)石、蛔蟲、膽道狹窄及Oddi括約肌的暢通情況，從而決定是否終止引流或再次手術(shù)的醫(yī)療方案。,適應(yīng)癥： 1、凡帶有T形管引流的病人，12周內(nèi)均可進(jìn)行。 2、無(wú)嚴(yán)重膽系感染

9、，出血或膽汁清亮不混濁者。,T管造影,T管造影禁忌癥,1、嚴(yán)重的膽系感染和出血者，造影可引起炎癥擴(kuò)散或引起再次大出血。 2、碘過(guò)敏者。 3、心、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者 4、甲狀腺功能亢進(jìn)者。 5、有胰腺炎病史者。,T管造影操作要點(diǎn),1、做碘過(guò)敏試驗(yàn)：陰性用一般造影劑，過(guò)敏者選擇非離子型造影劑。2、在胃腸造影機(jī)或DSA機(jī)進(jìn)行，附帶抗過(guò)敏急救藥物，消毒物品。3、造影前最好開放T管一段時(shí)間，使膽道內(nèi)壓力下降，T管內(nèi)膽汁留出。,4、造影劑為用生理鹽水原液稀釋一倍后，先用力抽出膽管內(nèi)或T館內(nèi)殘余氣泡，緩慢注射使病人無(wú)痛脹感覺(jué)，一般推注壓力小于20cm水柱，透視下觀看造影劑分布，流出，在不同時(shí)間留片。結(jié)果滿意后

10、科開放引流。不滿意的重復(fù)1次。回病房繼續(xù)開放T管1-2天后，待造影報(bào)告發(fā)出后，方可閉管。,T管造影,四 T管留置后的弊端,1. 病人活動(dòng)不便，痛苦大 2. 術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)，一般在2-3周 3. 膽汁大量丟失，導(dǎo)致患者水電解質(zhì)代謝和消化功能出現(xiàn)異常，影響病人康復(fù) 4. 術(shù)中(尤腹腔鏡下)置管操作困難 5. T管相關(guān)并發(fā)癥,T管并發(fā)癥,1）膽瘺/膽汁性腹膜炎: (占并發(fā)癥報(bào)道文章數(shù)的80%以上)可發(fā)生于帶管和拔管時(shí)。原因拔除管時(shí)：拔除過(guò)早/瘺道形成不牢(T管材質(zhì)和透明質(zhì)酸鈉)操作粗暴放置不當(dāng)（縫合雙臂過(guò)長(zhǎng)）/導(dǎo)致膽管壁缺血 帶管時(shí)：活動(dòng)時(shí)不慎拖出腹脹咳嗽/縫合固定不仔細(xì)；,2）十二指腸瘺：一般T管

11、短臂，上部修剪后長(zhǎng)約2cm,下部1.5cm，下部過(guò)長(zhǎng)可以壓迫十二指腸導(dǎo)致瘺的形成，短臂周徑保留周徑的1/3，另外剪去短臂上下部對(duì)折形成的耳朵，避免拔T管時(shí)損傷膽管壁，T管長(zhǎng)臂過(guò)長(zhǎng)壓迫十二指腸可以導(dǎo)致腸瘺；,3）膽道感染和T管周圍感染； 4）T管斷裂殘留于膽管內(nèi)成石核心/梗阻/感染/肝硬化； 5）T管滑脫； 6）膽道梗阻；,膽瘺處置：,病人拔T管后立即或起床后出現(xiàn)右上腹劇烈絞痛, 首先考慮膽漏的發(fā)生。立即用細(xì)導(dǎo)尿管從原竇道輕輕置入, 約一半的病人通過(guò)此方法膽汁得到充分引流( 13/27) 。,如果漏口發(fā)生在竇道與腹壁交界處, 拔T管后腹壁竇道口與竇道發(fā)生移位, 導(dǎo)管不易順利放入竇道或?qū)Ч芤髁枯^

12、少, 不要因病人劇烈地腹痛而倉(cāng)促?zèng)Q定再手術(shù), 此時(shí), 腹腔內(nèi)的膽汁不一定很多, 如果漏口很小, 完全可以自行閉合。通過(guò)右側(cè)臥位, 局部加壓包扎, 同時(shí)抗感染、解痙、補(bǔ)液等治療。,實(shí)踐證明, 大多數(shù)病人癥狀可以緩解( 8/14) 。保守過(guò)程中, 密切注意腹痛變化, 如果疼痛加劇, 范圍擴(kuò)大, B超提示腹腔大量積液, 應(yīng)盡早手術(shù), 以策安全。手術(shù)中,找到竇道放入細(xì)導(dǎo)管, 如發(fā)現(xiàn)漏口在竇道與膽管交界處, 應(yīng)重新放置T管,膽瘺原因,其原因是多方面的: ( 1) 病人因素: 年老體弱、營(yíng)養(yǎng)狀況不佳, 合并糖尿病、肝硬化、低蛋白血癥, 長(zhǎng)期服用或大量使用激素的患者機(jī)體組織愈合組織差。上腹部做過(guò)手術(shù)的病人, 大網(wǎng)膜再包裹的能力較差, 可發(fā)生竇道缺失或形成不全,( 2) 醫(yī)源性因素: 術(shù)中解剖膽總管過(guò)長(zhǎng)、影響血供。選取T管過(guò)粗, T管橫臂過(guò)長(zhǎng)?？p合膽總管過(guò)密, 縫線過(guò)粗, 誤縫T管。( 3) T管材質(zhì)因素：橡膠T管與硅膠管( 4) 拔管原因: 拔管方法不當(dāng), 用力過(guò)大撕裂竇道。,膽瘺重在預(yù)防:,( 1) 放管前先拋毛T管表面, 以增加組織粘連機(jī)會(huì)。采用合適口徑的橡膠T管, 橫臂盡量短小, 兩端剪成斜面?？p合膽管不能過(guò)緊也不能稀疏, 謹(jǐn)防縫到T管。用大網(wǎng)膜固定于膽管壁, 并將大網(wǎng)膜包繞T管周圍促使竇道形成。,( 2) 對(duì)年老體弱, 合并影響愈合的基礎(chǔ)病以及腹部有手術(shù)史的