1、,P I C C,導 管 維 護,普外一科 王慧 2019-10,中心靜脈輸液器材的種類,1.經外周插管的中心靜脈導管PICC 材料：硅膠類、聚脲胺脂類 導管：末端開口式、三向瓣膜式 2.中心靜脈導管CVC 3.隧道型中心靜脈導管TCVC 4.完全植入型輸液港PORT,BD末端開放式PICC導管,巴德三向瓣膜式PICC導管,外周靜脈置入中心靜脈導管 （PICC）是將導管從外周靜脈插入至上腔靜脈，使藥物、血制品及高濃度營養(yǎng)物質直接輸入上腔靜脈，避免高滲或強刺激的藥物對周圍靜脈的損害。,PICC是什么？,PICC置管的優(yōu)點,1、保護患者的外周靜脈，防止輸注刺激性藥物（如化療藥）和高滲性或粘稠性藥物

2、（如甘露醇、脂肪乳、白蛋白、血漿、TPN等）對靜脈造成不可修復的損傷和靜脈炎后失去給藥途徑。 2、靜脈輸注全程“一針一治”，大大減少反復外周靜脈直接穿刺靜脈的痛苦。 3、患者的重要給藥途徑-“生命線”。,4、可長期保留，治療間歇期可帶回家，不限制手臂的活動和日常生活。 5、插管并發(fā)癥少，無威脅生命的并發(fā)癥。 6、安全方便，維護簡單。,PICC導管的應用指征,適應癥 、需要長期靜脈輸液的患者 、缺乏外周靜脈通路傾向的患者 、有鎖骨下或頸內靜脈插管禁忌癥的患者,PICC導管的應用指征,、輸注刺激性藥物，如化療藥物等患者 、輸注高滲性或黏稠性液體，如胃腸外營養(yǎng)液、脂肪乳等患者 、需反復輸血或血制品，

3、或反復采血的患者 、家庭病床的患者,PICC導管維護的目的,預防,感染,堵管,禁忌癥,、無合適的穿刺置管血管 、穿刺部位有感染或損傷 、置管途徑有外傷史、血管外科手術史、放射治療史、靜脈血栓形成史,禁忌癥,、接受乳腺癌根治術和腋下淋巴結清掃要術后患側上肢 、上腔靜脈壓迫綜合征。 、全身有感染，T37C 、全身免疫機能低下,PICC置管靜脈的選擇,貴要靜脈：位于手臂尺骨側，行于肱二頭肌腱內側，匯入肱靜脈或直接續(xù)于腋靜脈。血管粗，直，靜脈瓣少。當手臂與軀體呈90度時，貴要靜脈是到達上腔靜脈最直接的途徑。 肘正中靜脈：位于肘窩前面，通常從頭靜脈向內走行，連于貴要靜脈，吻合呈N形，或由前臂正中靜脈到肘

4、前區(qū)分為頭正中靜脈和貴要靜脈，呈Y形，分別匯入頭靜脈和貴要靜脈。 頭靜脈：位于肱二頭肌腱外側，經三角肌與胸大肌間溝穿胸鎖筋膜入腋靜脈或鎖骨下靜脈，在肩部上端，靜脈瓣較多，通常比較狹窄，與腋靜脈形成銳角，送管的容易發(fā)生送管困難。,頭靜脈,肘正中靜脈,沖洗導管 更換接頭 更換敷料 導管的拔除 維護記錄 病人教育 并發(fā)癥的處理 撤管,PICC 的維護主要涵蓋如下方面,操作不規(guī)范 宣教不到位 對導管不了解,維護過程中護士出現的問題,（SASH)：,PICC的沖管與封管,生理鹽水(S),藥物治療(A),生理鹽水(S),肝素鈉鹽水(H),沖 洗 導 管,目的： 1.把導管內殘留的藥液沖干凈，保持導管通暢

5、2.防止不相容藥物和液體的混合,減少藥物之間的配伍禁忌. 3.沖干凈返流到導管內的血液,防止長期不使用導管的堵塞.,標準維護方式： 治療間歇期每7天一次 在每次靜脈輸液前后 或輸注血液或血制品以及輸注TPN前后 在連續(xù)輸液情況下，應每12小時沖洗一次。 輸注兩種不相容藥物和液體之間,警 告,使用 10ml以上 注射器,操作步驟（間歇期）： 消毒接頭 用20ml注射器抽好生理鹽水 把注射器的針頭插入肝素帽(或去掉針頭接正壓接頭)，用脈沖方式沖入生理鹽水 正壓封管：在注射最后0.5-1ml生理鹽水時，邊注射邊向后緩慢拔針（拔出針頭時針頭要帶水）,沖 洗 方 法,脈沖式： “一推一?！?沖管方法,脈

6、沖與直沖比較,三向瓣膜閥,脈沖：產生正、負壓形成渦流，可有力地將粘 在導管壁上的內容物沖洗干凈,三向瓣膜閥,直推：水注只能在導管中心流動，無法沖洗導管壁，容易造成導管腔狹窄而堵塞導管,生理鹽水用量: 生理鹽水用量：20ml 特別限制生理鹽水用量病人減半,沖 洗 導 管,脈沖沖管 正壓封管 確保導管的通暢,沖 洗 要 點,注意 1.在日常沖洗導管時，無需每次檢驗回血。多次檢驗回血會增加導管內血凝的機會，最終導致導管阻塞。 2.經導管內抽血,輸血,輸注其他黏滯性液體(脂肪乳,白蛋白,TPN,甘露醇等),必須手動脈沖方式沖管后再輸其他液體. 3.不可依賴重力靜滴方式沖管,沖 洗 導 管,目的：把由于

7、過渡使用而引發(fā)的潛在感染的危險降到最低 何時更換： 每7天一次 可能發(fā)生損壞時 每次經由取血后 不管什么原因取下后,更換正壓接頭,把原來的接頭去掉 消毒接頭的接口處 連接新的正壓接頭 以脈沖方式用20ml生理鹽水沖洗導管 牢固固定 使用無菌技術打開包裝，用生理鹽水預充,更換方法,目的：保證無菌屏障的有效 保證導管固定安全 預防感染 更換頻率： 貼膜松動、有滲血、滲液 每七天更換12次 置管后24小時,更 換 敷 料,消毒過程要嚴格無菌操作 不要將膠布直接貼到導管體上，必要時可以使用固定翼 根據需要可以在穿刺點處或接頭下方墊一小塊紗布 如果必要，可以在穿刺點處涂少量的消炎軟膏,注意,更 換 敷

8、料,PICC疑有污染，出現不能解決的并發(fā)癥或治療結束時應立即拔管 去掉敷料,嚴格消毒 沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導管。注意：為避免導管斷裂，在拔管遇到阻力時不要使用暴力。遇到阻力時，可在局部加熱2030分鐘，再沿平行皮膚的方向慢慢拔出導管。 穿刺點的護理：紗布加壓覆蓋30分，并妥善固定留置24小時 評估導管的完整性，將該信息記錄在護理病歷中,拔 出 導 管,四禁： 禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥 禁止直接將膠布貼于導管上 禁止將體外導管部分人為地移入體內 禁止連接器重復使用,維護注意事項（一）,三不: 不能用于某些造影檢查時高壓注射泵推注造影劑 不能用于含有血液和藥物混合的鹽水沖洗導管

9、不能將導管藍色部分放在貼膜外，避免導管損傷后細菌進入體內,PICC置管后日常維護注意事項,隨著社會的進步，醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，PICC置管的病人越來越多，如何做好PICC導管的維護需注意以下幾點： 1、保持穿刺部位的清潔干燥，不要擅自撕下貼膜。貼膜有卷曲、松動、汗液、潮濕的請護士幫助更換。2、置管當天，置管側手臂盡量不要做彎曲、伸直等活動，抬高帶管側手臂。為適應導管的存在，促進靜脈回流可做轉腕、指尖彈琴等活動，不要做使肌力過高的活動，穿刺當天穿刺點有少量滲血是正?，F象，無需緊張。3、置完導管的頭三天，可在沿導管走行的皮膚上輕輕叩擊并觀察有無腫脹，如有腫脹感向護士報告。,4、注意觀察針眼周圍有無

10、發(fā)紅、疼癢、腫脹，有異常應及時 聯(lián)絡醫(yī)生和護士。 5、攜帶PICC導管的患者可以淋浴，淋浴前小方巾覆蓋后用塑料保鮮膜以穿刺點中心在肘彎處纏繞兩至三圈，后再覆蓋一塊小方巾后用保鮮膜再次包裹。淋浴后取掉保鮮膜檢查貼膜下有無浸水，如有浸水應請護士幫助更換。 6、日常家務勞動時，避免來回拖地，洗刷衣服等吃力的活動。 7、治療間歇期每7天對PICC導管進行沖管、換貼膜、換接頭等維護，請按維護表中的規(guī)定時間去維護，一定要在有條件的醫(yī)院進行,8、攜帶PICC的患者可從事一般性日常生活、學習和體育鍛煉。但需避免使用該側手臂提過重點的物品，不用該側手臂托舉重物等持重運動；避免游泳、浴缸、泡澡等浸泡到無菌區(qū)的活動

11、；避免重力撞擊帶PICC的部位；應盡量避免碰觸PICC體外部分，以免損傷導管或將導管拉出體外。 9、需做造影檢查時，請?zhí)嵝厌t(yī)生不能通過該導管用高壓注射推注造影劑。10、如出院后不能回院維護時，請在當地找正規(guī)醫(yī)院指定專業(yè)護士為您維護治療，維護治療前請護士務必閱讀您所攜帶的PICC導管長期護理手冊。,置管后常見并發(fā)癥的處理,1、導管腔內堵塞 原因： 血栓性堵塞 非血栓性堵塞。,脂肪乳輸注時可將其與氨基酸溶液混合，降低濃度輸入或用三通將脂肪乳與氨基酸注射液一起輸入，輸液期間至少每隔8H用生理鹽水沖管一次，沖管時轉動導管的外露部分，將沉積在下面的脂肪乳劑沖走。,特別提醒,不完全堵塞處理 ： 速度減慢初

12、期：及時用生理鹽水脈沖方式沖管 脈沖式沖管無法緩解：予5000u/ml尿激酶或250u/ml肝素鈉，注入1ml，保留20分鐘，回抽后，立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管。 完全堵塞處理: 負壓方式再通：用5000u/ml脲激酶20ml或250u/ml肝素鈉，回抽注射器活塞，導管內的負壓會使脲激酶溶液/肝素鈉溶液進入導管內約0.5 ml。20分鐘后用5000u/ml脲激酶20ml，回抽注射器活塞，將導管中的藥物和溶解掉的血液抽回，棄之。如果經以上的操作，一次沒有使導管通暢，可以重復幾個循環(huán)。,2 穿刺部位滲血 是最常見的合并癥之一 ，多發(fā)生在穿刺后24h之內。常因肘關節(jié)伸屈活動，上肢支撐用力而導

13、致穿刺點滲血。護士在置管結束后應適當限制上肢用力和肘關節(jié)的伸屈活動。囑病人可行前臂的內旋和外旋活動。穿刺點的選擇應在血管下方23cm，不宜直接刺入血管，以便依靠皮膚組織的收縮抑制針眼部滲血。,3.靜脈炎分類（按發(fā)生分類） ：,機械性靜脈炎 細菌性靜脈炎 血栓性靜脈炎,定義：機體對于外來物質的反應產生的靜脈無菌性炎癥。最初常見后于穿刺后第一周（3-7天） 原因：選擇的導管型號和血管的粗細不當；穿刺側肢體活動過度；穿刺、置管過程中穿刺鞘和導管對靜脈內膜、靜脈瓣機械性摩擦刺激；導管尖端位置；病人狀況；頭靜脈置入。,機械性靜脈炎,機械性靜脈炎（續(xù)）,處理： 在局部給以隔濕熱敷，每天4次，每次20分鐘，

14、 連續(xù)2-3天。 抬高患肢，促進靜脈的回流，緩解癥狀 抗炎消腫藥物：芬必得，扶他林軟膏，如意金黃散，喜療妥，靜脈炎軟膏等 一些理療儀器的使用（注意要恒溫） 當出現局部觸痛時讓病人經常觀察局部變化 若天后未見好轉或更嚴重應拔管,細菌性靜脈炎,原因：不正確洗手；不正確的皮膚消毒；未遵循無菌技術；穿刺時污染導管；敷料護理不良 預防：嚴格無菌技術 通知醫(yī)生，根據成因處理；培養(yǎng)；抗生素；拔除導管,血栓性靜脈炎 原因：穿刺時血管的內膜損傷（血管內膜形成血栓）；選擇導管的型號和血管的粗細不當（導管外周形成血栓）；封管技術（導管尖端及導管內形成血栓） 臨床表現：手臂、肩膀、頸、面部腫脹，疼痛。手臂，頸部靜脈擴

15、張。皮膚顏色改變。肢端麻木，呼吸困難或心動過速。,血栓性靜脈炎（續(xù)）,處理： 通知醫(yī)生，靜脈造影 尿激酶溶栓 撥管（醫(yī)囑）,4.靜脈血栓形成 原因: 插管時靜脈管壁的損傷和全營養(yǎng) 混合液的刺激 預防: 調整輸液順序，血液類制品與脂肪乳分開滴注 沖洗導管，肝素鹽水正壓封管.,5.導管斷裂或破損 原因： 體外部分：未預沖導管，撤導絲時劃傷導管，不正確的固定或換藥不當；高壓注射泵 體內部分：損傷的導絲劃破導管；（送導管時鑷子損傷導管）,預防為主，嚴格執(zhí)行無菌操作 局部感染 隧道感染 全身感染,6.導管相關感染,局部感染,臨床表現： -局部紅腫,硬結 -局部觸痛 -局部皮溫升高 -局部膿性分泌物（針眼2CM內）,隧道感染,臨床表現： 局部紅、腫 局部觸痛 隧道式導管周圍2cm的組織硬結,全身感染(CR-BSI),臨床表現： -寒戰(zhàn) -發(fā)熱 -頭痛，背痛 -低血壓 -惡心，嘔吐等 病人外周血培養(yǎng)及對導管半定量和定量培養(yǎng)分離出相同的病原體,治療,導管局部感染：采取局部措施，如理療、熱敷、加強局部護理、換藥等，必要時口服抗生素，加強局部處理。 拔除導管，全身應用抗生素。 目前認為拔除導管的指征為真菌感染、菌血癥復發(fā)、48h抗菌治療后血培養(yǎng)仍為陽性及多種病原微生物感染,7 導管拔除困難 常見的原因有導管置入時間過長和靜脈壁粘附、情緒變化如害怕、緊張所導致的血管痙攣、