1、第五章臨終癥狀處理，天津醫(yī)科高等院校臨終關(guān)懷研究中心史寶欣，第一節(jié)末期患者癥狀處理的原則，一、醫(yī)學和方法學原則(一)以“姑息性服務”為臨終癥狀處理的基本原則，以提高末期患者的舒適為基本任務，應盡量通過實施診斷或治療措施來增加末期患者的痛苦(二)重視晚期患者的主訴。 (三)用“整體論”的方法分析和處理晚期患者的各種癥狀。 (四)晚期患者病情隨時間加重，癥狀處理的措施和方法要根據(jù)病情變化及時調(diào)整。 (5)盡量保持臨終意識的清醒狀態(tài)。 二、生命倫理原則，(一)堅持“生命神圣論”、“生命質(zhì)量論”和“生命價值論”統(tǒng)一的生命倫理原則，尊重晚期患者的生命和生活，提高晚期患者的生存質(zhì)量是癥狀特羅爾的基本宗旨。

2、 (二)尊重晚期患者的自主能力，尊重晚期患者和家屬的權(quán)利，堅持“知情同意權(quán)”原則，作出各種醫(yī)療護理決策，需要晚期患者和家屬的參與。 晚期患者和家屬對治療和護理意見不一致的，應堅持晚期患者權(quán)利第一的原則。 (3)堅持社會衛(wèi)生資源公平分配原則，努力滿足晚期患者舒適的基本需要，注意節(jié)約衛(wèi)生資源，不應以“臨終關(guān)懷”為營利手段。 三、癥狀特羅爾的一般原則，(一)對晚期患者實施臨終關(guān)懷服務時，必須有明確的工作團隊責任者才能妥善處理患者的癥狀。 (二)在對晚期患者臨床癥狀采取措施之前，必須進行科學準確的評價。 在此基礎(chǔ)上，制定科學治療方案，爭取使晚期患者在治療中受到最少的痛苦和損傷，治療后獲得最大的舒適。

3、(3)治療方案因人而異，采用不同的個體化治療原則，以可能的病理反應歷程為治療基礎(chǔ)。 (四)與患者及其家屬深入探討治療方法，隨時聽取患者及其家屬對治療方案的心中的感覺和意見。 (5)立即將治療結(jié)果傳達給患者和家屬，征求他們的認可。 (6)采用綜合治療方法，使晚期患者最大限度舒適。 (7)優(yōu)先采用治療過程中無創(chuàng)傷、簡單、痛苦相對較小的方法。 第二節(jié)晚期患者常見癥狀處理，一、焦慮(anxiety ) ()焦慮的分類現(xiàn)實性焦慮。 指因面對特殊情況或特殊事件而產(chǎn)生的不安。 期待性焦點用。 指因預感到嚴重后果而產(chǎn)生的不安。 晚期患者預感的結(jié)果有時明確，有時可能不明確。 根據(jù)焦慮癥狀的發(fā)生和表現(xiàn)，臨床上焦慮

4、可分為焦慮急性發(fā)作狀態(tài)兩種狀態(tài)。 焦慮慢性持續(xù)狀態(tài)。 (2)焦慮的處理可消除晚期患者的身體不適癥狀。 在精神和感情方面，為晚期患者和家屬提供積極支持。 臨終關(guān)懷工作團隊的成員包括醫(yī)生、護士、社會工作者、心理咨詢師以及其他人員，根據(jù)晚期患者和家屬的需要利用一定的時間和精力，深入討論他們面臨的特殊情況以及預感到的各種重大結(jié)果(包括垂死和死亡威脅)。 藥物治療。 臨床上常用抗焦慮藥和吩噻嗪類抗精神病藥。 抗焦慮藥(Anxiolytics )種類繁多，目前應用最廣泛的是苯二氮卓類類(Benzodiazepines，BZ )。 此類藥物具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗痙攣、中樞性骨骼肌松弛和麻醉藥物藥效增強等

5、作用。 吩噻嗪類抗精神病藥是比較安全的藥物，但臨床使用時需要留心其副作用和禁忌癥。 穩(wěn)定(Diazepam )氯吉卜賽人定(Chlopromazine )、二、抑郁(depression )、(1)抑郁癥的主要臨床表現(xiàn)為：情緒低下。 思考遲緩。 活動減少。 是伴隨著不安還是不伴隨著不安。(二)抑郁癥的治療用藥物治療：阿米替林、三、睡眠紊亂、失眠是晚期患者最常見的臨床表現(xiàn)。 影響晚期患者住院期間睡眠的主要因素有年齡、噪聲、溫度、舒適性、皮肉之苦和焦慮等。 治療睡眠紊亂主要從腫瘤消融和改善和提高晚期患者心理健康水平兩方面著手。 另外，通過采取改善患者的睡眠環(huán)境、減輕噪音、降低室內(nèi)亮度、熄滅燈光源等

6、措施，可以在一定程度上提高睡眠質(zhì)量。 睡眠紊亂心理治療主要通過教育、支持和安慰等方法幫助患者，當晚期患者學習如何面對治療、住院和死亡帶來的壓力時，睡眠質(zhì)量也相應改善。 睡前做放松心情體操有助于鎮(zhèn)靜和睡眠。 認知行為治療可以減輕早期失眠引起的壓力，認知行為治療可以減輕患者的焦慮促進睡眠，因此應鼓勵患者與衛(wèi)生技術(shù)人員的坦率溝通和交流。 藥物治療睡眠紊亂的藥物原則是盡可能選用吸收快、作用時間短、體內(nèi)清除快、無毒副作用的藥物，如苯二氮卓類類藥物，其相對依賴性小，長期使用斷禁癥狀輕，過量則易蘇醒。 入睡困難者通常選擇舒適穩(wěn)定，硝基穩(wěn)定的催眠作用優(yōu)于穩(wěn)定效果。 對晚期老年患者苯甲醛也是一種安全有效的治療睡

7、眠紊亂藥物，其特點是療效快，無蓄積作用，蘇醒后無明顯的宿醉感。 四、頭疼()、罹患癌癥患者的頭疼原因較復雜，主要是腫瘤相關(guān)皮肉之苦，包括腫瘤累及顱內(nèi)組織引起的皮肉之苦，以及患者因慢性疾病困擾而心理因素引起的頭疼。 罹患癌癥引起的頭蓋骨破壞或顱底浸潤(眼窩綜合征、鞍旁綜合征、斜面綜合征、海綿竇綜合征等)既可以伴有明顯的頭疼，又可以伴有顱內(nèi)原發(fā)的罹患癌癥和罹患癌癥顱內(nèi)轉(zhuǎn)移患者的頭疼。 與腫瘤直接相關(guān)的頭疼，主要可以通過對腫瘤進行相應的治療來緩解頭疼。 對于長期臥床不起、出現(xiàn)心理癥狀的頭疼患者，除按照鎮(zhèn)痛原則給予止痛藥外，進行心理疏導，必要時服用抗抑郁藥。 五、昏迷()、腫瘤患者昏迷的首要原因是顱內(nèi)

8、占位性病變或罹患癌癥神經(jīng)中樞浸潤、代謝障礙(糖尿病)、重要器官的嚴重疾病(肝昏迷等)、高燒等。 (1)病因治療：顱內(nèi)占位或腫瘤中樞浸潤應根據(jù)不同腫瘤類型進行化學基脫水、放射性射線治療、化學療法、鞘內(nèi)化學療法等方法。 其他原因根據(jù)病情分別處理。 (二)支持治療：應保證營養(yǎng)，適當靜脈補液，糾正酸堿與電解質(zhì)平衡，對長時間昏迷患者給予經(jīng)鼻流質(zhì)食物。 (3)加強護理：昏迷患者頭部偏向一側(cè)，注意保溫，留置導管，保持皮膚清潔干燥，常翻身，使用防止壓瘡發(fā)生的氣墊。 (四)保持呼吸道暢通：痰多有窒息危險的昏迷患者必須切開氣管，常吸痰。 缺氧和呼吸困難時請供給氧氣。 發(fā)生呼吸衰竭時，必須使用可樂胺、羅貝林、咖啡因

9、等興奮劑。 (五)其他治療：有感染癥可立即使用抗生素，低血壓時使用升壓藥，必要時可適當使用興奮劑，如興奮劑等。 六、口干(Xerostomia )，口干是腫瘤患者的常見癥狀，一般包括脫水、張口呼吸、霉菌感染、面部放射性射線治療、麻醉藥、抗抑郁藥服用、吩噻嗪服用、抗痙攣藥服用等。 用蘇打水漱口，用2小時漱口防止厭氧菌感染，吃新鮮的菠蘿片、荸薺、黃瓜、梅子、蘆薈、綠茶等食物，在西洋參、麥冬、面團兒等地加水飲用，經(jīng)常浸濕空氣，用白凡士林或菜油涂抹嘴唇，例如霉菌感染七、惡心嘔吐(nausea Vomiting )、惡心一般是由化療藥物引起的，另外消化道梗阻、電解質(zhì)紊亂也可出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀。 不明原因的

10、惡性嘔吐或噴射性嘔吐需要排除腫瘤腦轉(zhuǎn)移，部分部位的放射性射線治療也可引起惡性嘔吐，服用阿片肽止痛藥后也發(fā)生惡心嘔吐。 如果是由于服用阿片肽止痛劑引起的惡心嘔吐，在第一次使用阿片肽止痛劑的第一周，在癥狀消失之前，云同步應該服用胃恢復等止吐藥。 對于消化道閉塞和電解質(zhì)紊亂引起的惡心、嘔吐，對癥治療后的癥狀得到緩和。 其他原因引起的輕度惡心嘔吐可服用胃復安、氯丙嗪或氟哌啶醇的嚴重惡心嘔吐，可同時服用止吐藥，必要時使用恩丹西酮或格列酮。 八、口吃是由于橫隔膜痙攣所致，持續(xù)的口吃給患者帶來很大的痛苦，影響患者的休息、吃飯后和睡眠。 引起口吃的原因有腫瘤浸潤和感染引起的橫隔膜刺激、肝腫大和大量腹水、胃擴張

11、和閉塞、食管炎、顱內(nèi)病變、尿毒癥等引起口吃。 (1)預防口吃復發(fā)：手術(shù)方法降低胃張力顱內(nèi)病變：苯妥英納金屬釷和卡馬西平大頭針藥物治療：氯丙嗪1025mg，每6小時巴氯芬510mg，每812小時硝苯吡啶(心痛定) 1020mg，每8小時。 (二)治療打嗝：刺激迷走神經(jīng)或咽神經(jīng)：刺激大量飲水、外耳道馬殺雞、噴嚏、鼻咽神經(jīng)。 提高CO2含量：暫停呼吸，用紙帶呼吸。 降低胃張力：大量飲用瓦斯氣體發(fā)生劑飲料和薄荷水，服用吐靈，實施胃內(nèi)減圧術(shù)。 藥物治療：氯丙嗪：口服或注射2050mg。 九、痙攣(convulsions )、腦腫瘤和尿毒癥晚期患者可出現(xiàn)痙攣癥狀發(fā)作。 預防性抗痙攣一般不使用藥物，但如果痙

12、攣癥狀發(fā)病，那么苯妥英(Sodium Phenytoin )是一種廣泛的臨床抗癲癇藥物。 在效果不理想或晚期患者能承受的情況下，可以選擇卡馬西平大頭針、丙戊酸(Valproic Acid，Depakine )，在晚期患者難以口服藥物時，可以選擇穩(wěn)定栓劑(荷爾蒙激素) 十一、咳嗽，應根據(jù)晚期患者的情況，適宜采用抗生素治療、支氣管擴張治療、放射性射線治療等。 對于咳嗽的癥狀必須采取必要的措施止咳，對于有痰的咳嗽，只要咳嗽不影響晚期患者的睡眠和晚期患者非常虛弱無力的咳嗽，就可以不進行止咳治療。 無煙、溫暖、適度的大氣濕度居住環(huán)境，通常可以起到止咳的作用。 晚期患者的止咳藥：可待因(Codeine )

13、、十二、食欲不足(anorexia )是晚期罹患癌癥病晚期患者的常見癥狀。 治療措施包括(1)特羅爾便秘、抑郁等食欲不足的主要癥狀。 (二)鼓勵患者和家人一起吃飯，在吃飯方面家人要細心照顧，盡量讓患者吃高蛋白質(zhì)、低脂肪、色香的飯菜，不要多吃飯。 (三)藥物治療：地塞米松(Dexamethasone )、氫化潑尼松龍(Prednisolone )。 十三、胸、腹水(ascites )、胸、腹水分為中央型和周圍型兩種，在周圍型胸、腹水中可發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞球。 對化學療法敏感的癌細胞可用全身藥物來減少胸水腹水。 其他胸水、腹水、心包液均需局部引流或注射器抽水。十四、心悸()、晚期腫瘤患者心悸，罹患癌癥患

14、者發(fā)病年齡一般較高，多伴有心血管病，可引起心律不齊、心室肥大、心力衰竭等使患者感到心悸。 心包疾病也有可能會引起心慌。 罹患癌癥自身及腫瘤治療中形成的心包液、狹窄性心包炎患者也有心慌癥狀的全身疾病的臨床表現(xiàn)：腫瘤或腫瘤治療中出現(xiàn)的發(fā)熱、貧血、肺通氣不良、氣胸、胸腔積液等可出現(xiàn)心慌癥狀的治療用藥：惡性腫瘤患者使用蒽環(huán)類藥物可引起心悸。 心悸臨床主要以對癥治療為主，精神安慰適當，鎮(zhèn)靜用藥適當。 例如安定、安眠藥、苯巴比妥注音字工具。 蒽環(huán)類藥物的心慌，如果一般的處理無效，可以考慮使用表二吉卜賽人亮氨酸和甲蒽醌等其他蒽環(huán)類藥物。 十五、皮膚瘙癢(ischaemia )，對皮膚瘙癢的治療應首先對引起瘙

15、癢的淋巴癌或梗阻性黃疸進行治療，這些個疾病可緩解，瘙癢癥狀很快得到緩解。 一般治療：注意皮膚衛(wèi)生，避免不良刺激，飲食清爽(不吃辛辣食物、忌酒、喝咖啡、喝濃茶等)。 內(nèi)衣盡量穿柔軟的棉制品。 洗澡不要太頻繁。 請勿使用刺激性肥皂等。 局部用藥可以涂在苯酚、薄荷腦、樟腦油、苯并該隱、達克寧等表面。 全身用藥一般選擇抗組胺藥物和鎮(zhèn)靜安定類藥物，如安定、氟安定、多慮平等，靜脈注射使用鹽酸普魯卡因、10糖酸鈣、10硫代硫酸那金屬釷等。 十六、皰疹(HSV VZV )、(一)單純皰疹(HSV )單純皰疹感染可在皮膚黏膜邊緣引起單純皰疹，常見于年輕腫瘤患者。 皰疹病變擴大融合，導致破裂，出現(xiàn)劇烈疼痛癥狀。

16、局部治療：單純皰疹的局部治療原則盡可能保持皮膚干燥，促進吸收，防止繼發(fā)感染。 常用外用藥為2龍膽紫、1樟腦油、5硫黃爐甘石水粉劑(樟腦硫、水粉劑)、2.5白降汞軟膏或0.25碘氰苷類軟膏。 全身治療：對癥處理：止痛、鎮(zhèn)靜、解熱。 抗感染：二次感染時使用抗生素。 抗細小病毒：使用糖苷、無環(huán)鳥苷。 免疫治療：使用左旋咪唑、干擾素、干擾素誘導劑等。 十六、皰疹(HSV VZV )、(二)水痘帶狀皰疹(VZV )緩解神經(jīng)痛：口服止痛劑，配合大量維生素B12，紫外輻射照射，液氮噴霧冷凍及神經(jīng)根封閉法效果顯著。 抗病毒藥物：細小病毒男低音，糖苷，無環(huán)鳥苷。 治療轉(zhuǎn)座因子、干擾素。 外用藥：樟腦油，硫爐甘石

17、水粉劑，0.5新霉素軟膏。 板藍根注射液。 十七、壓瘡(pressure sores )，治療壓瘡的主要原則是以預防為主，密切觀察患者的皮膚變化。 對于有壓瘡易感性的患者，既要翻來覆去好，又要使患者床單清潔干燥，患者內(nèi)衣柔軟純棉質(zhì)，減少摩擦造成的皮膚破損。 采用能調(diào)節(jié)壓力的床墊和減震墊，通過使用氣墊和氣球，能夠改善局部的組織壓迫狀況。 此外，還應改善患者全身癥狀，盡量糾正高風險因子。 對于形成創(chuàng)面的患者，應維持創(chuàng)面的無菌濕潤狀態(tài)，有利于創(chuàng)面上皮細胞球的生長，促進肉芽組織的生長，加快創(chuàng)面愈合。 此時，頻繁更換調(diào)味汁，用利凡諾弄濕，使用抗生素軟膏，也可以根據(jù)藥劑易感性的結(jié)果選擇抗生素。 壓瘡周圍壞

18、死組織應盡快清除，然后使用促進肉芽組織形成、創(chuàng)面干燥、表皮再生的藥物。 對于難治性創(chuàng)面，可以考慮使用高壓氧法治療。 十八、高血壓鈣元素(hypercalcaemia )、高血壓鈣元素是罹患癌癥患者常見的代謝性并發(fā)癥，臨床上以乳腺癌、骨腫瘤、軟組織腫瘤、肺癌、宮頸癌、淋巴癌和白血病患者多發(fā)高血壓鈣元素癥。臨床表現(xiàn)幾乎與所有器官系統(tǒng)有關(guān)：胃腸表現(xiàn)有惡心、嘔吐、厭食、便秘、腹脹、腹痛等神經(jīng)系統(tǒng)虛弱、煩躁、神經(jīng)行為異常、反應遲緩、昏睡等心血管系統(tǒng)有心動過緩、心率紊亂、心電圖改變的泌尿系統(tǒng)有一系列并發(fā)癥，如血管球性酸中毒十八、高血壓鈣元素病(hypercalcaemia )、罹患癌癥合并高血壓鈣元素病是腫瘤急癥。 治療原則包