1、,呼吸機(jī)參數(shù)簡(jiǎn)介 盛京醫(yī)院ICU 張金萍,一、呼吸機(jī)的潮氣量 （VT:每一次呼吸的通氣量）的設(shè)置 潮氣量的設(shè)定是機(jī)械通氣時(shí)首先要考慮的問(wèn)題。容量控制通氣時(shí)，潮氣量設(shè)置的目標(biāo)是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。 成人潮氣量一般為515ml/kg，812ml/kg是最常用的范圍。通常60kg的人，VT為300-900ml，我們?cè)O(shè)為400-500ml。,潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機(jī)管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)性。 氣壓傷（包括氣胸、皮下氣腫、縱膈氣腫、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷）等呼吸機(jī)相關(guān)的損傷是機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)引起的，潮氣量設(shè)置過(guò)程中，為防止發(fā)生

2、氣壓傷，一般要求氣道平臺(tái)壓力不超過(guò)3540cmH2O。 對(duì)于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應(yīng)高于812ml/kg。,二、呼吸機(jī)機(jī)械通氣頻率（f）的設(shè)置 設(shè)定呼吸機(jī)的機(jī)械通氣頻率應(yīng)考慮通氣模式、潮氣量的大小、死腔率、代謝率、動(dòng)脈血二氧化碳分壓目標(biāo)水平和患者自主呼吸能力等因素。 對(duì)于成人，機(jī)械通氣頻率可設(shè)置到820次/分，通常12-15次/分。對(duì)于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機(jī)械通氣頻率（20次/分或更高）。 機(jī)械通氣1530分鐘后，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進(jìn)一部調(diào)整機(jī)械通氣頻率。 另外，機(jī)械

3、通氣頻率的設(shè)置不宜過(guò)快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險(xiǎn)性增加。,三、呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)置機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮機(jī)械通氣對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。1存在自主呼吸的病人，呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，呼吸機(jī)送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.81.2秒，吸呼比為1211.5。2對(duì)于控制通氣的患者，一般吸氣時(shí)間較長(zhǎng)、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)的改變。3吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑

4、。而且，呼氣時(shí)間過(guò)短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對(duì)循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。,四、分鐘通氣量(VE)的設(shè)置 分鐘通氣量(VE)：是指每分鐘病人的總的通氣量，等于潮氣量VT頻率f，(VE= VTf)。 比如潮氣量VT（500ml）頻率f（12次/ 分），則分鐘通氣量(VE)(VE= VTf)為6000ml也就是6L. 絕大多數(shù)高檔呼吸機(jī)既可通過(guò)壓力控制模式(或也可稱(chēng)為壓力目標(biāo)通氣)又可通過(guò)容量控制模式(也稱(chēng)為容量目標(biāo)通氣)來(lái)提供分鐘通氣量。目前尚無(wú)確鑿的證據(jù)說(shuō)明兩者孰優(yōu)孰劣，具體選用哪種方式可根據(jù)臨床情況和使用者的熟悉程度決定。 一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)患者的肺順應(yīng)性和呼吸阻力變化迅速時(shí)，最好選用容量控

5、制通氣，而當(dāng)人-機(jī)協(xié)調(diào)性不良為主要矛盾時(shí)可考慮選用壓力控制通氣。,當(dāng)采用容量控制通氣時(shí)，根據(jù)呼吸機(jī)的配置不同，有兩種方法設(shè)置和調(diào)節(jié)VE。一種是分別調(diào)節(jié)VT和f(VE= VTf)，大多數(shù)呼吸機(jī)通過(guò)此方式確定VE。另一種方法是先設(shè)定VE和f，VT通過(guò)計(jì)算得出(VT=VEf)，臨床常用的SIMENS900C型呼吸機(jī)就是采用此方法確定VE和 VT。 對(duì)完全通氣支持的患者來(lái)說(shuō)，VE全部由呼吸機(jī)提供，無(wú)論是調(diào)節(jié)VT還是f都可導(dǎo)致VE的變化，進(jìn)而影響PaCO2水平。但對(duì)部分通氣支持的患者來(lái)說(shuō)，VE是由呼吸機(jī)和患者自主呼吸兩部分來(lái)提供，即VE= VE(呼吸機(jī))+ VE(自主呼吸)，其中由自主呼吸提供的VE受患

6、者的呼吸中樞驅(qū)動(dòng)影響很大，因而變化較大。當(dāng)采用部分通氣支持時(shí)，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者的總的分鐘通氣量需求，當(dāng)總的VE需求增大，而未能及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)提供的VE，必然使患者自主呼吸增強(qiáng)，導(dǎo)致實(shí)際VE設(shè)定的VE，如過(guò)超出報(bào)警限則出現(xiàn)呼吸機(jī)報(bào)警，對(duì)某些患者可引起呼吸功增加，產(chǎn)生呼吸肌疲勞。,當(dāng)選用壓力控制通氣時(shí)，通過(guò)設(shè)定呼吸驅(qū)動(dòng)壓力（Ps）來(lái)產(chǎn)生一定的VT，VT受驅(qū)動(dòng)壓力的水平、患者肺順應(yīng)性、氣道阻力等因素影響。一般認(rèn)為在機(jī)械通氣開(kāi)始時(shí)，設(shè)定15cmH2O的壓力水平較為安全，然后根據(jù)VT的大小上調(diào)或下調(diào)壓力水平。 VE的確定通常按理想公斤體重來(lái)估算，不同的疾病狀態(tài)應(yīng)區(qū)別對(duì)待，如COPD呼衰時(shí)為減少肺動(dòng)態(tài)過(guò)

7、度充氣和內(nèi)源性PEEP的程度，應(yīng)盡量減少VE。采用部分通氣支持時(shí)f設(shè)置應(yīng)低，而采用完全通氣支持時(shí)，f設(shè)置應(yīng)接近正常呼吸頻率。使用SIMV初期，f應(yīng)接近患者的自主呼吸頻率，以后逐漸降低呼吸機(jī)支持頻率。采用輔助-控制通氣模式時(shí)，備用呼吸機(jī)通氣頻率應(yīng)低于自主呼吸2-4次，以防止患者呼吸停止或呼吸減慢時(shí)造成低通氣。,五、人機(jī)對(duì)抗的原因 人機(jī)對(duì)抗是機(jī)械通氣臨床治療中常見(jiàn)的問(wèn)題之一.因低氧而誘發(fā)自主呼吸增強(qiáng)致人機(jī)對(duì)抗者最多見(jiàn)。人機(jī)對(duì)抗發(fā)生時(shí)患者有通氣量進(jìn)一步降低，患者因自主呼吸增強(qiáng)而呼吸做功明顯增加，機(jī)體耗氧又增加，導(dǎo)致患者缺氧加重；并可因氣道壓升高而導(dǎo)致氣壓傷。 人機(jī)對(duì)抗發(fā)生后應(yīng)及時(shí)處理，及時(shí)緩解上述惡

8、性循環(huán).臨床上多見(jiàn)人工手動(dòng)簡(jiǎn)易呼吸器跟隨患者自主呼吸的節(jié)律，逐步達(dá)到抑制患者自主呼吸，并可在多數(shù)情況下緩解人機(jī)對(duì)抗，較為頑固的人機(jī)對(duì)抗應(yīng)根據(jù)人機(jī)對(duì)抗發(fā)生的原因進(jìn)行針對(duì)性處理。,5.1人機(jī)對(duì)抗的判斷 患者機(jī)械通氣過(guò)程中出現(xiàn)煩躁不安，呼吸機(jī)發(fā)出高壓或低壓報(bào)警，氣道壓力標(biāo)尺擺動(dòng)不定，潮氣量忽大忽小，呼吸頻率驟升，需經(jīng)針對(duì)性處理后才能得到緩解者。,5.2 人機(jī)對(duì)抗的原因分析及護(hù)理對(duì)策 2.1 過(guò)度緊張 神志清醒的患者使用呼吸機(jī)時(shí)可能會(huì)認(rèn)識(shí)到病情的嚴(yán)重性，疑慮治療中有無(wú)危險(xiǎn)，停用呼吸機(jī)有無(wú)危險(xiǎn)。因此，對(duì)住院患者在使用呼吸機(jī)之前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向他們講解使用呼吸機(jī)的必要性，告訴患者醫(yī)護(hù)人員將隨時(shí)守護(hù)在床旁，當(dāng)

9、呼吸改善后即可拔管，鼓勵(lì)患者與醫(yī)護(hù)人員配合，戰(zhàn)勝疾病。對(duì)于躁動(dòng)不安、不能充分合作的患者，應(yīng)使用鎮(zhèn)靜藥物：?jiǎn)岱?10mg或咪唑安定24mg靜注，每68h 1次或持續(xù)微泵輸入。,2.2 通氣不足 機(jī)械通氣設(shè)置條件過(guò)低或漏氣，患者動(dòng)脈血氧分壓較低，因缺氧而誘發(fā)自主呼吸增強(qiáng)。應(yīng)積極爭(zhēng)取患者的配合，同時(shí)檢查呼吸機(jī)管道連接是否緊密，氣囊是否破裂或充氣不足，并將呼吸機(jī)的設(shè)置條件調(diào)整到合理的水平。,2.3 痰潴留 使用呼吸機(jī)時(shí)，由于不能關(guān)閉喉門(mén)，致使咳嗽能力減弱，無(wú)法自行咳出分泌物。因此必須加強(qiáng)護(hù)理，協(xié)助患者更換體位，及時(shí)換身、拍背、濕化氣道，及時(shí)吸痰。濕化量成人以510ml/h為宜，痰液黏稠者酌加，濕化后應(yīng)及時(shí)吸痰。吸痰前，向患者講解吸痰會(huì)有不適及如何配合，讓患者有心理準(zhǔn)備；吸痰前后給高濃度的氧氣和過(guò)度充氣，鼓勵(lì)患者咳嗽，以利深部分泌物去除。,2.4 淺促呼吸 自主呼吸頻率快，有效潮氣量很少，氣道峰值壓力過(guò)高，無(wú)法達(dá)到氧療的目的，可使用肌松劑。,2.5 氣管導(dǎo)管位置不當(dāng) 包括氣管插管位置過(guò)深或過(guò)淺，氣管切開(kāi)導(dǎo)管脫出氣管外誘發(fā)人機(jī)對(duì)抗，必須妥善固定，測(cè)量并記錄門(mén)