1、第十二章 凝血與抗凝血平衡紊亂,凝血與抗凝血功能平衡是機體重要的防御功能之一。該平衡的維持需要正常的：,血漿成分（凝血及抗凝、纖溶） 血細胞量、質 血管結構和功能 血液流變學,第一節(jié) 概 述,一、機體的凝血功能 凝血系統(tǒng)及其功能, 血小板在凝血中的作用 血管內皮損傷 血小板膜上GPb- 經vWF與膠原或微纖維粘附 血小板活化并暴露 膜受體GPb/a Fbg與GPb-a結合 血小板聚集，變形 暴露磷脂表面 同時血小板產生釋放反應（參與二期止血）,血小板,血小板,GPb/a,GPb,內皮細胞,ADP TXA2 5-HT,Fg,膠原,vWF,血小板的黏附與聚集,GPb,血小板,GPb,GPb/a,G

2、Pb/a,GPb/a,Fg,圖示: 在ADP作用下，血小板變形。,血栓形成過程,血小板粘附在內皮下膠原,血小板不可逆聚集并釋放,二、機體的抗凝功能,抗凝 系統(tǒng),細胞抗凝系統(tǒng) 體液抗凝系統(tǒng) （血漿中）,單核巨噬細胞 吞噬凝血因子、凝血酶原激活物及纖維蛋白,絲氨酸蛋白酶抑制物類物質： 如: 1-抗胰蛋白酶、2抗纖溶酶、 肝素輔因子 、2-巨球蛋白等。 以PC為主體的蛋白類抑制物 組織因子途徑抑制物,TM及蛋白C（PC）系統(tǒng) PC系統(tǒng)包括：PC、TM、PS和PCI等。 PC、PS為糖蛋白，由肝（依賴VitK）合成 TM是VEC膜上凝血酶受體之一，使Fa由促凝轉向抗凝。,絲氨酸蛋白酶抑制物和肝素 AT

3、- ：肝臟和VEC產生 (硫酸乙酰)肝素：增強AT-對Fa抑制作用1000倍。 可剌激VEC釋放 TFPI等 抗凝物。,PC+TM Fa+TM,Fa凝血活性,APC,滅活Fa、a。 阻礙Fa與Pt膜上Fa結合Fa凝血活性 阻礙因子激活物和凝血酶原激活物的形成 剌激VEC釋放t-PA。 滅活PAI,血漿中游離型PS是APC的輔因子，加強APC的抗凝作用 APC的天然抑制物是PCI。,TFPI（tissue factor pathway inhibitory） 主要由VEC合成，分子量為42000的糖蛋白。,抗凝機制：, Fa-TFPI抑制Fa活性 Fa-TFPIFa-TF（四合體） 使Fa-TF

4、失活,TFPI,三、纖溶系統(tǒng),PLg (Plasminogen） PAs (Plasminogen activators ） PLn (plasmin) PAIs (Plasminogen Activators inhibitory),由肝、骨髓、嗜酸粒C和腎合成，可被PAs水解為PLn。,內激活途徑：內凝系統(tǒng)激活PK-F-HK-Fa PLg KK、Fa 、 Fa PLn 外激活途徑： PLg u-PA、t-PA PLn,絲aa蛋白酶，特異性小，水解Fbn、 Fbg和F、和 。,PAI-1：VEC和Pt產生，抑制tPA和uPA活性 C1I：抑制KK和Fa對PLg的激活。 2抗纖溶酶：抑制PLn

5、活性。 2-巨球蛋白：抑制PLn、KK、Fa等活性。,PAs PLg PAIs,絲aa蛋白酶 特異性小 水解Fbn、Fbg F、和 ,PLn,四、VEC在凝血、抗凝過程中的作用,VEC的抗凝作用 正常時不表達TF; 生成PGI2、NO、及ADP酶等，擴張血管，抑制Pt活化; 產生或促進t-PA 、u-PA等PAs，促進纖溶; 產生TFPI抑制外源性凝血系統(tǒng)啟動; VEC表面可表達TM，通過PC系統(tǒng)產生抗凝作用; VEC表面表達HS與AT-結合，產生抗凝作用。,VEC的促凝作用 VEC損傷，則表現(xiàn)出促凝作用； 分泌vWF，介導Pt粘附于內皮；還可吸附F。 PAI生成，明顯抑制纖溶功能。, 產生P

6、AF，活化血小板 釋放凝血酶敏感蛋白，促血小板聚集。 分泌FN、玻璃連接蛋白（VN ），介導Fbg的結合，引起血細胞的粘附。 VEC膜上有結合a、a的位點，避免進入循環(huán)而被清除，并能表達F、。,第二節(jié) 彌散性血管內凝血 （disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC）,出現(xiàn)瘀斑？ 血壓降低？,致病因子,大量促凝物質入血,凝血因子和Pt被激活,凝血酶形成,MC中形成廣泛微血栓,繼發(fā)性纖溶功能亢進,臨床表現(xiàn): 出血 休克 器官功能障礙 貧血,一、 DIC的原因和發(fā)病機制 原因 1. 感染性疾病（細菌、病毒等感染和敗血癥） 2. 惡性腫瘤

7、（胰腺癌、結腸癌、肝癌、白血病等） 3. 組織損傷（大手術和創(chuàng)傷、擠壓綜合征、大面積燒傷） 4. 產科意外（胎盤早剝、羊水栓塞、宮內死胎等） 5. 休克 6. 血液系統(tǒng)疾?。毙匀苎⒆像埃?7. 其他：嚴重肝病、毒蛇咬傷、缺氧、酸中毒等。, 發(fā)病機制 組織因子釋放，啟動外凝系統(tǒng) VEC損傷，凝血、抗凝功能失調 血細胞破壞、血小板激活 促凝物質入血,二、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素, 肝功能嚴重障礙,“Shwartzman”反應, 單核巨噬細胞系統(tǒng)功能下降（封閉）,多種凝血因子在肝內合成和滅活。PC、PS、AT-及纖溶酶原合成，肝功能嚴重障礙時 ，凝血、抗凝/纖溶功能紊亂。, 血液高凝狀態(tài), MC

8、障礙,三、典型DIC的3個時期及分型,高凝期 消耗性低凝期 繼發(fā)性纖溶期,凝血 纖溶 系統(tǒng),凝血功能亢進 微血栓形成,纖溶系統(tǒng)也被激活 凝血因子和血小板消耗,纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活 纖溶酶大量生成 FDP產生,實驗 室檢查,血液 凝固性,升高,降低,降低,凝血時間縮短 血小板粘附性,血小板，F(xiàn)bg 凝血時間延長,血小板，F(xiàn)bg , FDP，3P試驗陽性 凝血酶時間延長,急性DIC，高凝期不容易發(fā)現(xiàn)； 消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶亢進期可以部分交叉。,分型： 按DIC發(fā)生快慢分類 急性型 ：數(shù)小時至1 2天內發(fā)病。主要表現(xiàn)：休克、出血 分期不明顯，實驗室檢查明顯異常。 見于嚴重感染、異型輸血、嚴重創(chuàng)傷。

9、 亞急性型：數(shù)天內逐漸形成DIC，表現(xiàn)介于急慢性型之間。 常見于惡性腫瘤轉移、宮內死胎等。 慢性型 ：病程長，臨床表現(xiàn)不明顯，主要表現(xiàn)：器官功能不全 一定條件下可轉為急性型。 見于惡性腫瘤、膠原病、血管瘤。,失代償型 ：凝血因子和Pt消耗生成，實驗室可見Pt和 凝血因子明顯，主要表現(xiàn)：出血、休克。 常見于急性型DIC. 代償型 ： 凝血因子和Pt消耗生成，實驗室檢查無明顯 異常，臨床表現(xiàn)不明顯（可有輕度出血和血栓 形成），見于輕度DIC。 過度代償型：凝血因子和Pt消耗生成，出現(xiàn)F等凝血 因子暫時性，出血及栓塞癥狀不明顯。 常見于慢性或恢復期DIC。, 按DIC代償情況分類,第三節(jié) DIC的臨

10、床表現(xiàn) 出血、休克、器官功能障礙、貧血。,一、出血,DIC出血（腹主動脈瘤）,DIC出血的臨床特點：,1. 廣泛、多個部位出血， 不能用原發(fā)疾病解釋；,2. 常伴有DIC的 其它臨床表現(xiàn) 如休克等；,3. 常規(guī)的止血藥 無效。,DIC出血的發(fā)生機制,致病因素,激活凝血系統(tǒng),凝血因子消耗血小板 微血栓形成,出 血,纖溶系統(tǒng)激活,纖溶酶,水解Fbg(n)、Fa,FDP,二、休克,DIC通過啟動休克的3個始動環(huán)節(jié)引起休克！,致病因素,凝血系統(tǒng)激活,出血,有效循環(huán)血量,微血栓形成,回心血量,心泵功能,休克,激肽、補體、 纖溶系統(tǒng)激活,血管擴張、外周阻力 通透性,激肽 組胺,三、器官功能障礙,DIC時，

11、器官血管中微血栓大量形成！,肺呼吸功能障礙 心心泵功能障礙 垂體席漢綜合征 腎腎功能障礙 腎上腺皮質華-佛綜合征,四、貧血微血管病性溶血性貧血,DIC血象（裂體細胞）,機制：1.RBC掛在纖維蛋白絲上，不斷受血流的沖擊而破裂 2.裂體細胞變形能力顯著下降，脆性增加，容易溶血,紅細胞碎片形成機制,因微血管發(fā)生病理變化而導致紅細胞破裂引起的貧血,RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）,第四節(jié) 防治原則 一、防治原發(fā)病 二、改善微循環(huán) 1.擴容 2.解痙 3.糾酸 4.抗血小板聚集 三、重建凝血、纖溶的動態(tài)平衡,指征：能迅速除去病因的DIC 原則：宜早不宜晚 劑量：遵循個體化原

12、則 無效時考慮：病因未去除、血小板因素、酸中毒 AT- 減少 慎用范圍：DIC晚期繼發(fā)纖亢、肝腎功能不全,1.抗凝療法,肝素,AT- ,在肝素治療開始后即刻用AT- ，但在DIC后期伴繼發(fā)纖亢時應慎用或不用。,2.DIC恢復期： 酌情輸新鮮血、或補充凝血因子、濃縮血小板。,典型病例,患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。 妊娠8個多月，昏迷，牙關緊閉，手足強直；眼球結膜有出血斑，身體多處有瘀點、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脈搏95次/分、細速；尿少。 實驗室檢查：Hb70g/L（110150），RBC2.71012/L（3.55.0 12/

13、L），外周血見裂體細胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纖維蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原時間20.9秒（1214），魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）陽性（陰性）。尿蛋白+，RBC+。 4h后復查血小板75 109/L，纖維蛋白原1.6g/L。,診斷： 胎盤早期剝離 彌散性血管內凝血 休克,試分析該病例DIC的證據、發(fā)病機制、誘發(fā)因素和分期。, 組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng),創(chuàng)傷、大手術、產 科意外、嚴重感染、 腫瘤組織壞死、 白血病放、化療等,TF入血,啟動 外凝系統(tǒng),Fa 形成,a-Ca2+-TF,Go back, VEC損傷，凝血、抗凝功能失調,嚴重感染 內毒素 抗原抗體復合物 缺氧、酸中毒,VEC 受損,膠原暴露Pt粘附、聚集,內凝系統(tǒng)激活 激肽、補體系統(tǒng)激活,釋放TF啟動外凝系統(tǒng),抗凝功能（TM/PC和HS/AT-功能 TFPI）,纖溶活性（t PA產生）,NO、PGI2、ADP酶,Go back, 血細胞破壞、血小板激活,RBC大量破壞,釋放ADP Pt粘附、聚集 膜磷脂局限、濃縮凝血因子 促進凝血酶生成,WBC破壞 或激