1、開 篇,主要內(nèi)容,(一)癌癥疼痛定義、特點(diǎn)、分類,國際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）1994年定義： 疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗(yàn)。 與普通疼痛相比，癌癥疼痛有以下幾個(gè)特點(diǎn)： 癌癥疼痛比較劇烈。 持續(xù)時(shí)間比較長。 常伴有心理變化，如非常緊張，焦慮，失眠，抑郁，情緒低落，絕望，自殺等。 癌痛具有社會(huì)性。 癌痛非常復(fù)雜。,（一）癌癥疼痛定義、特點(diǎn)、分類,惡性腫瘤引起疼痛的原因很多，可能與下列主要因素有關(guān)： 1肝臟、脾臟等器官的腫瘤迅速生長，器官表面的包膜被牽拉，刺激到膜內(nèi)的痛覺神經(jīng)末梢，可以想象一只被逐漸吹大的氣球，它的表面變得越來越緊張。 2癌腫壓迫附近的神經(jīng)根部或主

2、干，或直接長在神經(jīng)主干上，如神經(jīng)鞘瘤。 3晚期癌向周圍擴(kuò)散，侵犯、破壞神經(jīng)。,（一）癌癥疼痛定義、特點(diǎn)、分類,4食管、腸道、輸尿管等空腔臟器的腫瘤，向管腔內(nèi)生長，阻塞管腔，引起梗阻。 5腫瘤破裂引起出血及穿孔。 6腫瘤本身破潰感染，并引起周圍組織壞死、水腫，釋放出一些導(dǎo)致疼痛的物質(zhì)，使神經(jīng)對疼痛刺激更加敏感，形成惡性循環(huán)。 7.癌癥侵犯血管，使其阻塞或狹窄，導(dǎo)致局部缺血、缺氧，可引起劇烈疼痛。,（一）癌癥疼痛定義、特點(diǎn)、分類,癌痛分類（根據(jù)產(chǎn)生的原因）分為：1. 與腫瘤本身有關(guān)的疼痛（根據(jù)發(fā)生的情況和持續(xù)時(shí)間）分為急性痛、慢性痛、爆發(fā)痛。生理機(jī)制分為軀體痛、內(nèi)臟痛、神經(jīng)痛。2. 腫瘤治療引起的

3、疼痛：手術(shù)后痛、放療后疼痛、化學(xué)治療后疼痛。3. 非腫瘤性疾病引起的疼痛,（二）癌痛治療的常用藥物,一階梯： 對乙酰氨基酚、NSAIDs 二階梯：曲馬多、奇曼丁、強(qiáng)痛定 因止痛作用低于其他阿片，所以曲馬多不建議用于癌痛治療 三階梯：嗎啡、羥考酮、芬太尼、杜冷丁 阿片類藥物是癌痛治療的核心藥物，在腫瘤患者，尤其是接受化療或同時(shí)服用抗凝藥物的患者，比NSAIDs更有效、安全。,（1）非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥,對乙酰氨基酚 是特殊的中樞作用的非酸性解熱鎮(zhèn)痛藥，口服吸收迅速，可以口服、直腸或靜脈給藥。合劑用量2g/d，單方用量4g/d，有封頂效應(yīng)，增量將導(dǎo)致副作用增加，主要毒性是肝臟毒性。 NSAIDs 可

4、以抑制周圍組織神經(jīng)和神經(jīng)前列腺素的合成。消化道、腎臟、血小板三大毒副作用。 特異性cox2抑制劑 主要副作用是臟器的毒性，血漿蛋白結(jié)合率高，有分離效應(yīng),（2）阿片類藥物,阿片是罌粟果實(shí)漿汁的干燥物 1805年，德國藥劑師提純了嗎啡；以希臘睡夢之神Morpheum命名 1941年合成硫酸嗎啡 口服起效時(shí)間：20分鐘左右 峰效時(shí)間：2030分鐘 持續(xù)時(shí)間：34小時(shí),嗎啡（Morphine）,常用其鹽酸鹽或硫酸鹽，為阿片受體激動(dòng)劑。 本藥口服后自胃腸道吸收，皮下注射30分鐘后即 可吸收60%。 主要經(jīng)肝臟代謝，腎臟排泄。 適應(yīng)癥： 1鎮(zhèn)痛：短期用于急性劇痛；晚期癌癥病人的三階梯止痛。 2心肌梗死。

5、3心源性哮喘。 4麻醉和手術(shù)前給藥。,使用方法,1成人口服給藥，重度癌痛應(yīng)按時(shí)、按需口服、逐漸增量，個(gè)體化給藥。 2緩釋片和控釋片應(yīng)根據(jù)癌痛的嚴(yán)重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史來決定，首次用藥者一般10mg或者20mg，每12小時(shí)1次。 3.成人皮下注射：常用量為5-15mg/次，15-40mg/日。極量為20mg/次，60mg/日。 4.成人靜脈注射：鎮(zhèn)痛的常用量為5-10mg/次，對于重度癌痛首次劑量范圍可較大，3-6次/日。 5.成人硬膜外注射：極量為5mg/次。 6成人蛛網(wǎng)膜下隙注射：單次0.1-0.3mg，不重復(fù)給藥 7老年人用量酌減。 8兒童不宜使用本藥。,長效阿片類藥物：美施康定,成分

6、有效：硫酸嗎啡 控釋片劑：采用獨(dú)特的，先進(jìn)的CONTING控釋技術(shù) 給藥途徑：主要為口服給藥 鎮(zhèn)痛時(shí)間：12小時(shí) 劑型：10mg和30mg 60mg(中國未引進(jìn)) 需整片吞服,CONTING控釋技術(shù)示意圖,美施康定作為控釋片的優(yōu)勢,長效阿片類藥物：奧施康定,鹽酸羥考酮控釋片 即釋與控釋雙向釋放 口服生物利用度高：60%87% 劑型5mg和10mg 需整片吞服 適應(yīng)癥：中重度疼痛,奧施康定的獨(dú)特優(yōu)勢,奧施康定-治療中至重度疼痛的一線首選用藥： B- Broad廣譜 對于各種類型的疼痛均有效 E- Easy方便 易于劑量調(diào)整 S- Speedy 快速 1小時(shí)內(nèi)快速緩解疼痛 T- Tolerant

7、耐受 不良反應(yīng)少，耐受性好,長效阿片類藥物：多瑞吉,芬太尼透皮貼劑 血清芬太尼的濃度在1224小時(shí)內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定，并在此后保持相對穩(wěn)定直至6072小時(shí) 芬太尼直接進(jìn)入體循環(huán)：無胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn) 無肝臟首過效應(yīng) 劑型：4.2mg/8.4mg 貼于皮膚,多瑞吉采用獨(dú)特的透皮吸收體系具有獨(dú)特的優(yōu)勢,經(jīng)皮給藥 持續(xù)72小時(shí)穩(wěn)定的疼痛控制 吸收不受消化道問題的影響 消化道不良反應(yīng)少 三天一次貼用，使用最方便， 患者依從性好 適用于更廣泛的癌痛患者,黏貼步驟,1.皮膚準(zhǔn)備 清水洗滌，待皮膚完全干燥。 2.撕開 沿包裝袋邊緣撕開并取出貼片，避免接觸粘性成分。將貼片平整地貼上。 3.固定 以手掌輕按貼片30秒鐘，并用手

8、指沿貼片邊緣再按一次，確保貼 片與皮膚充分接觸。,合理應(yīng)用阿片類藥物,劑量滴定：嗎啡初始及耐受定義,阿片耐受 FDA耐受定義: 最小劑量：口服嗎啡60mg/d，芬太尼透皮貼劑25 g/h ，口服羥考酮30mg/d,口服氫嗎啡酮8mg/d，口服羥嗎啡酮8mg/d，或等效劑量其他阿片類藥物 時(shí)間：持續(xù)服藥一周或更長時(shí)間 阿片初始: 不符合上述阿片類藥物耐受定義的患者，阿片類藥物劑量未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)并持續(xù)一周或更長時(shí)間的患者，仍作為阿片初始患者,為確定阿片滴定起始劑量提供依據(jù) 雖過量，但不持續(xù)者-初始患者,要與通常意義的耐藥，而需要換藥加以區(qū)別,阿片類藥物的劑量滴定,關(guān)于滴定周期,通常在經(jīng)過23個(gè)周期

9、后，大多數(shù)病人可以取得滿意的止痛控制； 如果4個(gè)周期，止痛效果仍不滿意，應(yīng)重新全面評估病人疼痛，調(diào)整治療方案: 口服滴定改為靜脈滴定 考慮特殊疼痛綜合征 如有指證，給予輔助鎮(zhèn)痛治療 請?zhí)弁磳？漆t(yī)師會(huì)診,即釋控緩釋的轉(zhuǎn)換,控緩釋之間的轉(zhuǎn)換,滴定達(dá)到滿意程度后，將24小時(shí)的劑量換算成控緩釋制劑進(jìn)行維持治療,曲馬多因止痛效果作用低于其他阿片，所以不建議用于癌痛治療 芬太尼透皮貼適用于阿片耐受，且疼痛控制穩(wěn)定的患者 嗎啡或可待因因腎功能衰竭患者避免使用,阿片類藥物的維持治療原則,止痛劑量穩(wěn)定時(shí) 持續(xù)性疼痛 緩釋阿片藥物的鎮(zhèn)痛時(shí)間縮短 特殊難以用單一阿片類控制的疼痛,及時(shí)將短效阿片藥更換為長效阿片制劑以

10、控制慢性持續(xù)性疼痛 以控緩釋阿片類藥物為主 同時(shí)處理短效藥物治療爆發(fā)痛 增加藥物劑量 增加輔藥，多學(xué)科治療,阿片類藥物常見副作用及防治,1.便秘 2.惡心、嘔吐 3.過度鎮(zhèn)靜 4.尿潴留 5.呼吸抑制,1.便秘,因嗎啡會(huì)降低胃腸道的蠕動(dòng)并影響中樞神經(jīng)的排便反射，因而造成便秘。 便秘一旦發(fā)生，不會(huì)逐漸耐受 預(yù)防措施： 刺激性瀉藥+大便軟化劑 阿片類藥物加量，瀉藥也因增加 增加膳食纖維及液體的攝入 如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉,2.惡心、嘔吐,惡心、嘔吐的發(fā)生率為1533?？赡苡膳d奮延髓催吐化學(xué)感受器、阿片類藥物有關(guān)的胃排空延遲引起。 一般最初幾天明顯，以后逐漸減輕 女性，消化系腫瘤，合并放化療者易

11、引起惡心、嘔吐 在處方阿片類藥物的同時(shí)給藥止吐藥 可加用精神神經(jīng)安定劑來改善癥狀 避免使用5-止吐藥,3.過度鎮(zhèn)靜,表現(xiàn)：思睡、嗜睡 原因： 長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn) 若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量 預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整 治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量， 增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變 用藥途徑 必要時(shí)給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服 Q6h 護(hù)理上要給予準(zhǔn)確評估并給予相應(yīng)的解釋和指導(dǎo),4.尿潴留,發(fā)生率低于5% 預(yù)防： 避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，定時(shí)排尿（如4小時(shí)排尿一次） 處理方法： 誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會(huì)陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩 一次性導(dǎo)尿：后囑定時(shí)排尿,5.呼吸抑制,呼吸抑制的癥狀： 輕者呼吸頻率減慢、潮氣量個(gè)每分鐘通氣量減少 重者表現(xiàn)為呼吸減慢（次分）或不規(guī)則、昏迷、瞳孔縮小呈針尖樣急性中毒的三聯(lián)癥候群 一下因素與呼吸抑制有關(guān) 首次用量過大或調(diào)整劑量時(shí)加量過快 將控釋片咀嚼后口服，致血藥濃度驟然升高 惡液質(zhì)低蛋白血癥病人的血漿蛋白結(jié)合減少，游離型嗎啡增加 嚴(yán)重肝腎功能損害，致嗎啡分解代謝減慢，第一關(guān)卡效應(yīng)削弱，同時(shí)排泄減少，血中嗎啡濃度增高 合用其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑類藥 上呼吸道梗阻、上腔靜脈壓迫、胸膜、胸腔、心包積