1、水和鈉代謝失調(diào),1,第一節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理,水和鈉代謝失調(diào),2,本節(jié)目標(biāo)要求：,1. 理解缺水與缺鈉病人的護(hù)理評(píng)估。 2. 了解其護(hù)理診斷及目標(biāo)。 3. 掌握其護(hù)理措施。 4. 了解水中毒病人的護(hù)理。,3,（一） 操 作 方 法,江本勝,江本勝博士,日本江本勝博士給我們帶來(lái)了 水的信息，他經(jīng)過(guò)八年的 研究，不斷的實(shí)驗(yàn)，證明了水 是我們心念的一面鏡子，我們 的心念、情緒、言語(yǔ)、祈禱的 音聲都會(huì)影響水分子的結(jié)晶。 這正是萬(wàn)法唯心造的科學(xué)證據(jù)，結(jié)合了唯物與唯心的思想,4,5,混蛋,6,7,8,敬愛(ài),不久前，江本勝博士到以色列去。臨走前他把一瓶東京自來(lái)水留在東京的辦公桌上。身處以色列，他對(duì)數(shù)千

2、里外的這瓶水進(jìn)行虔誠(chéng)的祈禱三個(gè)小時(shí)后，東京的職員通過(guò)網(wǎng)路給他傳送自來(lái)水的結(jié)晶變化過(guò)程：自來(lái)水的結(jié)晶由殘缺逐漸變成完整的晶體！,9,10,11,組成：水+溶質(zhì)，約占體重60%（男性）,細(xì)胞內(nèi)液 40%,組織間液 15%,血液 5%,細(xì)胞外液20%,體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異,體液的組成和分布：,12,體液含量amount of body water,成人男性體液占體重60%女性占55% 其含量主要受脂肪含量和年齡的影響 脂肪最低，肌肉最多 幼兒最高，老年最低,13,體液的組成和分布,體液中的離子分布:,Na+ 、CL-、HCO3-、 Pr,細(xì)胞外液,細(xì)胞內(nèi)液 K+、Mg2+、HPO

3、42-、Pr,ECF和ICF的陽(yáng)離子總數(shù)=陰離子總數(shù)（mEq/L） 細(xì)胞膜兩側(cè)的滲透壓相等， 290310mmol/L,14,將溶液和水置于U型管中，在U型管中間安置一個(gè)半透膜，以隔開(kāi)水和溶液，可以見(jiàn)到水通過(guò)半透膜往溶液一端跑，假設(shè)在溶液端施加壓強(qiáng)，而此壓強(qiáng)可剛好阻止水的滲透，則稱此壓強(qiáng)為滲透壓,15,體液平衡的調(diào)節(jié),1、神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng) 2、腎 滲透液的調(diào)節(jié)：下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng) 血容量的調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 當(dāng)血容量銳減時(shí)，低血容量促進(jìn)ADH分泌的作用低滲透壓抑制ADH分泌的作用，保證重要器官的血液供應(yīng),16,二、球旁復(fù)合體 （又稱球旁器）,球旁細(xì)胞,入、出球微動(dòng)脈形

4、成兩條側(cè)邊,致密斑,為三角形的底,球外系膜細(xì)胞,位于三角形的中心,17,入球小動(dòng)脈平滑 肌細(xì)胞特化形成,立方形 內(nèi)含分泌顆粒,結(jié)構(gòu)：,來(lái)源：,球旁細(xì)胞,功能：合成和分泌 腎素,腎素：為蛋白水解酶，使血漿的血管緊張素原血管緊張素；后者在肺血管轉(zhuǎn)換酶作用下血管緊張素；促進(jìn)血管收縮和腎上腺分泌醛固酮，升高血壓,18,水鈉代謝失調(diào)包括：,體內(nèi)水分減少缺水（脫水） 體內(nèi)水分增多水中毒,19,一缺水與缺鈉病人的護(hù)理A. 護(hù)理評(píng)估,20,（一）高滲性缺水（脫水）hypertonic dehydration （原發(fā)性缺水）,21,1. 概念： 缺水多于缺鈉，細(xì)胞外液高滲，血清鈉高于145mmol，引起細(xì)胞內(nèi)的

5、水外移，造成細(xì)胞內(nèi)脫水。,22,2.健康史（病因）： 攝入水份不足 如：長(zhǎng)期禁食、上消化道梗阻、吞咽困難，危重病人給水不足。 水份喪失過(guò)多 如：高熱、出汗（汗中含氯化鈉0.25%）、 燒傷暴露療法、呼吸增快、 氣管切開(kāi)等。,23,高溫可以引起體溫調(diào)節(jié)功能紊亂，在烈日下曝盼或高溫環(huán)境下重體力勞動(dòng)一定時(shí)間后，出現(xiàn)大汗、口渴、乏力、頭暈、胸悶等癥狀時(shí)為中暑先兆，經(jīng)陰涼處短暫休息，補(bǔ)充水和鹽后，在短時(shí)間內(nèi)癥狀即可消失。 9月12日,愛(ài)子彭嘉豪離世已一個(gè)多月了,但島城市民彭海青卻無(wú)論如何也難以接受這樣的慘劇:今年8月9日,高大健壯的兒子頂著烈日參加青島16中高一新生全封閉軍訓(xùn),因中暑患上熱射病,經(jīng)搶救無(wú)

6、效不幸去世。,24,3. 病理 細(xì)胞外液高滲 下丘腦口渴中樞 口渴飲水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。 由于腦細(xì)胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,25,高滲性缺水時(shí)細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外移動(dòng)，造成細(xì)胞內(nèi)缺水,細(xì)胞內(nèi)液,細(xì)胞外液,26,4. 臨床表現(xiàn)： 根據(jù)缺水程度分三度 （1）輕度缺水：2%-4%除口渴外，無(wú)其他癥狀。 （2）中度缺水：4%-6%極度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷。常出現(xiàn)煩躁。 （3）重度缺水：6%出現(xiàn)高熱（脫水熱）、狂躁、幻覺(jué)、譫妄，甚至昏迷等腦功能障礙的癥狀。周圍循環(huán)衰竭。,27,28,實(shí)驗(yàn)

7、室檢查：血液濃縮（紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積增高） 尿比重 血Na+145mmol/L 血細(xì)胞比容：是血細(xì)胞在血液中所占的容積百分比，又稱為紅細(xì)胞壓積。正常成年男性為40%50%，女性37%48%.它反映了血液中紅細(xì)胞和血漿的相對(duì)數(shù)量變化。,29,（二）低滲性缺水（脫水） hypotonic dehydration（慢性缺水、繼發(fā)性缺水）,30,1. 概念： 缺鈉多于缺水，細(xì)胞外液低滲，血清鈉低于135mmol/L，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細(xì)胞內(nèi)水多，細(xì)胞外液減少。,31,2.健康史（病因）體液慢性丟失： 消化液的持續(xù)丟失 如：反復(fù)嘔吐、腹瀉，長(zhǎng)期胃腸減壓。 大面積慢性滲液 腎排鈉過(guò)多 如

8、：用利尿劑（氯噻酮、利尿酸等）未注意補(bǔ)鈉。 等滲性缺水補(bǔ)水過(guò)多。,32,細(xì)胞外液滲透壓 ADH 腎重吸收 尿量（早期）,血容量 血容量 腎素醛固酮興奮重吸收尿少（缺水） 刺激垂體后葉-ADH,3. 病理,33,低滲性缺水為什么會(huì)出現(xiàn)尿先多后少？ 機(jī)體首先的反應(yīng)是維持機(jī)體滲透壓而多尿，這樣招至血容量進(jìn)一步下降，機(jī)體此時(shí)不再顧及滲透壓的維持而拼命保水,維持血容量,而尿少，故出現(xiàn)尿先多后少，尿比重。,34,細(xì)胞內(nèi)液,細(xì)胞外液,低滲性缺水時(shí)，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)水腫，細(xì)胞外嚴(yán)重缺水,35,4. 臨床表現(xiàn) (一般無(wú)口渴) 輕度缺鈉: 血鈉 130-135mmol/L， 每kg體重缺氯化鈉0.5g。

9、 乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉,少尿。,36,中度缺鈉: 血鈉120-130mmol/L 每公斤體重缺氯化鈉0.5-0.75g。 乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉,少尿,惡心,嘔吐, 血壓下降,視力模糊,站立暈倒。,37,38,重度缺鈉:血鈉120mmol/L 。每kg體重缺氯化鈉0.75-1.25g 。 乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉,少尿,惡心,嘔吐,血壓下降,視力模糊,站立暈倒。肌痙攣性抽痛，腱反射減弱，出現(xiàn)木僵，甚至昏迷,常發(fā)生休克。,39,5. 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血液濃縮 （紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積增高） 血鈉降低：135mmol/L。 尿比重(1.010) ，尿鈉。,40,（三）等滲性缺

10、水（脫水）isotonic dehydration （急性缺水、混合性缺水）,41,1. 概念：,水和鈉成比例地喪失，血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液的滲透 壓也保持正常。外科病人最易發(fā)生這種缺水。,42,2.健康史（病因）：,急性體液體外丟失 如：大量嘔吐，腸瘺。 體液的體內(nèi)喪失 如：液體丟失在感染灶，如腹腔內(nèi)或腹膜后感染；腸梗阻腸腔積液，這些喪失的液體有著與細(xì)胞外液基本相同的成分。,43,3.病理：,血容量下降 腎入球小動(dòng)脈壁上壓力感受器受壓- 腎素醛固酮系統(tǒng)興奮 醛固酮- 水鈉重吸收 尿量。,44,等滲性缺水造成細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）的迅速減少。喪失的液體為等滲，基本上不改變細(xì)胞外液的滲

11、透壓，最初細(xì)胞內(nèi)液并不向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移。故細(xì)胞內(nèi)液的量并不發(fā)生變化。 但這種液體喪失持續(xù)時(shí)間較久后，細(xì)胞內(nèi)液也將逐漸外移，隨同細(xì)胞外液一起喪失，以致引起細(xì)胞缺水。,45,等滲性缺水造成細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）的迅速減少,細(xì)胞內(nèi)液,細(xì)胞外液,46,5.實(shí)驗(yàn)室檢查:血液濃縮（紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積增高） 血鈉 135-145mmol/L 尿比重,47,B. 護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題,1. 體液不足 與體液丟失過(guò)多、鈉攝入 不足有關(guān) 2. 潛在并發(fā)癥 低血容量性休克,48,C. 護(hù)理目標(biāo) 病人體液維持平衡； 并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性減小或消失。,49,D. 護(hù)理措施,（一）控制病因 積極處理原發(fā)

12、病。,50,（二）實(shí)施液體療法 液體療法對(duì)體液平衡失調(diào)的病人是非常重要的。 1. 補(bǔ)液量的計(jì)算 原則是“缺多少，補(bǔ)多少”。 包括3個(gè)部分的液體：,51,（1）生理需要量：即日需量（每日生理需要量）。 正常成人每日需要： 水分20002500ml 氯化鈉4.59g 氯化鉀23g 葡萄糖100150g,52,（2）已經(jīng)喪失量（已失量）：累計(jì)失衡量，病人從發(fā)病到就診時(shí)已經(jīng)累計(jì)損失的體液量。中度脫水、中度缺鈉 第一天補(bǔ)1/2，其余的第二天補(bǔ)給。,53,（3）繼續(xù)損失量：或稱額外損失量。是治療過(guò)程中又繼續(xù)額外丟失的液體量。 如高熱、出汗、嘔吐、胃腸減壓等。 “丟多少，補(bǔ)多少”,54,所以：,患者入院后第

13、一天的補(bǔ)液量= 生理需要量 +已經(jīng)喪失量1/2,55,患者入院后第二天的補(bǔ)液量= 生理需要量 +已經(jīng)喪失量1/2 +第一天的繼續(xù)損失量,56,患者入院后第三天的補(bǔ)液量= 生理需要量 +第二天的繼續(xù)損失量,57,2. 補(bǔ)液種類的選擇：,原則上是“缺什么，補(bǔ)什么”。 常用液體的成分與用途表見(jiàn)課本第1819頁(yè)。 其中，晶體溶液中，葡萄糖為非電解質(zhì)，其余的為電解質(zhì)。 血漿是膠體液。,58,（1）繼續(xù)損失量：根據(jù)實(shí)際丟失成份配置。 （2）生理需要量： 5%10%GS（葡萄糖溶液） 1500ml 5%GNS（葡萄糖生理鹽水） 5001000ml 10%KCl 2030ml 基礎(chǔ)需要量共 20002500m

14、l,59,（3）已失量： 高滲性缺水：補(bǔ)5%葡萄糖溶液為主。外加適量生理鹽水。 等滲性缺水：糖鹽各半。 低滲性缺水：以生理鹽水為主，嚴(yán)重者適量補(bǔ)高滲鹽水。,60,生理鹽水（等滲鹽水）含Na和CI各154mmol/L，而血清內(nèi)Na和CI的含量分別為142mmol/L和103mmol/L。 兩者相比，等滲鹽水的CI含量比血清的CI含量高51mmol/L。故CI大量進(jìn)入體內(nèi)后，可能引起高氯性酸中毒。,61,但在重度缺水或休克狀態(tài)下，腎血流減少，排氯功能受到影響。從靜脈內(nèi)輸給大量等滲鹽水，有導(dǎo)致血CI過(guò)高，引起高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。 CI,HCO3 ,堿少了,酸中毒,62,因此，在需要大量輸入生理鹽水時(shí)

15、，可用平衡鹽溶液代替生理鹽水，以避免上述問(wèn)題。 目前常用的平衡鹽溶液有 乳酸鈉林格溶液（1.86乳酸鈉溶液和林格溶液之比為1：2） 碳酸氫鈉等滲鹽水（1.25碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水之比為1：2）兩種。,63,3. 輸液方法： 輸液原則： （1）先鹽后糖：等滲、低滲性缺水；高滲性缺水則先糖后鹽。 （2）先晶后膠：晶體液可迅速擴(kuò)容，首選平衡鹽溶液，膠體液用于穩(wěn)定滲透壓,64,（3）先快后慢：初期快速輸液，改善缺水缺鈉情況，可建立兩條靜脈通路 心、肺等重要臟器功能障礙者，要限制滴速，一般不超過(guò)每分鐘60滴 （4）交替輸入：?jiǎn)渭冚斎胍环N液體可造成醫(yī)源性體液失衡 高滲、低滲屬于特殊情況 （5）尿暢補(bǔ)鉀：

16、40ml/h，嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)2-3日可不補(bǔ)K,65,4. 治療效果與不良反應(yīng)觀察： （1）記錄液體出入量： （2）保持輸液通暢： （3）觀察治療反應(yīng)： 精神狀態(tài)：乏力、煩躁、嗜睡是否好轉(zhuǎn) 缺水征象：皮膚彈性、眼窩凹陷程度 生命體征：呼吸、循環(huán) 輔助檢查：尿常規(guī)、血常規(guī)、中心靜脈壓 快速輸液可致心力衰竭：雙肺底可聞及濕啰音。輸液過(guò)程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、惡心可能系輸液反應(yīng),66,67,二、水中毒病人的護(hù)理（稀釋性低鈉血癥）,68,1、概念,機(jī)體入水總量超過(guò)排水量，以致水在體內(nèi)潴留，引起血液滲透壓下降和循環(huán)血量增多。,69,2、病因,水中毒較少發(fā)生。僅在抗利尿激素分泌過(guò)多或腎功能不全的情況下，機(jī)體攝入

17、水分過(guò)多或接受過(guò)多的靜脈輸液，才造成水在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致水中毒。,70,3、臨床表現(xiàn),水中毒病人有腦細(xì)胞腫脹和腦組織水腫造成的顱內(nèi)壓增高，引起各種神經(jīng)、精神癥狀，如頭痛、失語(yǔ)、精神錯(cuò)亂、定向能力失常、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥、譫妄，甚至昏迷。有時(shí)可發(fā)生腦疝。,71,4、診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查： 血液稀釋表現(xiàn)：可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積和血漿蛋白量均降低；血漿滲透壓降低，血鈉低于正常，常120mmol/L。,72,5、治療,1. 預(yù)防重于治療。對(duì)容易發(fā)生抗利尿激素分泌過(guò)多的情況者，如疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷和大手術(shù)等；急性腎功能不全的病人和慢性心功能不全的病人，應(yīng)嚴(yán)格限制入水量。,73,2. 對(duì)水中

18、毒病人，應(yīng)立即停止水分?jǐn)z入，在機(jī)體排出多余的水分后，程度較輕者，水中毒即可解除。,74,3. 程度較重者，除禁水外，促進(jìn)水分排出。一般用： （1）脫水劑，如20甘露醇或25山梨醇200ml靜脈內(nèi)快速滴注。 （2）靜脈注射利尿劑，如速尿和利尿酸。 （3）靜脈滴注5氯化鈉溶液，以迅速改善體液的低滲狀態(tài)和減輕腦細(xì)胞腫脹。,75,1、成年男性體液總量 .20 .30 .40 .50 .60,76,2、維持細(xì)胞外液滲透壓主要離子是 .K .Ca .Mg .Na .Cl 3、細(xì)胞內(nèi)液的主要陽(yáng)離子是( ) A.鈉 B.鎂 C.鈣 D.鉀 E.以上都不是,77,4、下列哪一種情況不引起高滲性脫水 .食管癌病人吞咽困難 .危重病人給水不足 .靜脈大量高滲鹽水 .高熱大汗 .大面積燒傷早期,78,5、下列哪一種情況引起高滲性脫水的是 .反復(fù)的嘔吐 .長(zhǎng)期的胃腸減壓 .慢性腸梗阻 .高熱大汗 .大面積燒傷慢性滲液. 6、中