1、昏睡的診斷和急救，一、概念：昏睡(coma )是由于多種病因?qū)е碌那逍褷顟B(tài)和意識(shí)內(nèi)容及軀體運(yùn)動(dòng)完全喪失的極為嚴(yán)重的意識(shí)障礙，也不能使強(qiáng)烈的疼痛刺激清醒，二、意識(shí)障礙分類(lèi)：清醒障礙意識(shí)內(nèi)容障礙、清醒障礙、困倦：主要表現(xiàn)為病理的昏睡：困倦和淺昏睡之間昏迷時(shí)清醒水平、意識(shí)內(nèi)容、隨意運(yùn)動(dòng)均控制在最小限度。 淺昏迷：輕度昏迷。 只對(duì)劇痛刺激有防御反應(yīng)，存在各種生理反射，生命體征平穩(wěn)。 深度昏迷：包括中度和重度昏迷。 中度昏迷：對(duì)強(qiáng)烈刺激有防御反射，角膜反射弱，瞳孔對(duì)光遲鈍，眼球不動(dòng)，生命體征不穩(wěn)定。 重度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激完全無(wú)反應(yīng)，各種反射消失，呼吸不規(guī)則，血壓下降。 意識(shí)內(nèi)容障礙、意識(shí)模

2、糊：包括覺(jué)醒和認(rèn)識(shí)兩方面的障礙在內(nèi)，早期覺(jué)醒功能降低、有認(rèn)識(shí)障礙、動(dòng)搖、思考能力降低、記憶力減退等，注意力散漫、感覺(jué)遲鈍、對(duì)刺激反應(yīng)遲緩、不確定、方向不完整。 精神錯(cuò)亂：患者對(duì)周?chē)h(huán)境接觸程度障礙，認(rèn)知能力減退，思考、記憶、理解和判斷力減退，語(yǔ)言不連貫，方向力減退。 經(jīng)常胡說(shuō)八道，興奮而躁動(dòng)。 譫妄狀態(tài)：意識(shí)內(nèi)容明了度下降，伴睡眠覺(jué)醒周期紊亂和精神運(yùn)動(dòng)性行為。 除上述精神障礙外。 有明顯的幻覺(jué)錯(cuò)覺(jué)妄想。 三、發(fā)病機(jī)制維持清醒狀態(tài)的解剖基礎(chǔ)(上行網(wǎng)狀活性化系統(tǒng))特異性上行投影系統(tǒng)(丘系)內(nèi)側(cè)丘系脊丘系腹后外側(cè)核中央后回三叉丘系腹后內(nèi)側(cè)核視束外側(cè)膝狀體距離狀裂兩岸外側(cè)丘系內(nèi)側(cè)膝狀體顳橫回非特異性上

3、行性網(wǎng)狀興奮系統(tǒng)腦干網(wǎng)狀核視床(中線(xiàn)核、內(nèi)側(cè)核群、視床網(wǎng)狀核群)大腦皮質(zhì)(大范圍的解剖基礎(chǔ)大腦皮質(zhì)、上行網(wǎng)狀活化系統(tǒng)、丘腦、下丘腦活化系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)發(fā)生器質(zhì)性或可逆性病變時(shí)，會(huì)引起意識(shí)障礙。 損傷或抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)時(shí)引起蘇醒障礙的兩側(cè)大腦半球的廣泛損害或功能抑制在引起意識(shí)障礙或昏迷的一側(cè)大腦半球的急性廣泛病變，尤其是優(yōu)勢(shì)半球也會(huì)發(fā)生意識(shí)障礙。 四、診斷構(gòu)想、昏迷本身并非一種疾病，而是一種致病因素或多種致病因素造成的一種危重狀態(tài)，臨床上需要快速準(zhǔn)確地建立診斷，爭(zhēng)取秒急救與處理。你昏迷了嗎？ 昏迷的程度如何？引起昏迷的病因是什么？ 是顱內(nèi)疾病還是全身疾病？ 前者的話(huà)，顱內(nèi)局限病變是彌漫性病變嗎？

4、如果是局限性病變，是在幕上還是在幕下？ 具體病因是什么？ 如果是全身性疾病，具體病因是什么？ (1)病歷采集的重要性和注意事項(xiàng)、病歷是確定意識(shí)障礙原因的關(guān)鍵1、意識(shí)障礙的特征(1)發(fā)病的急緩(2)意識(shí)障礙的過(guò)程(3)意識(shí)障礙前或同時(shí)出現(xiàn)的伴隨癥狀2、既往健康狀況3、服藥史4、環(huán)境和現(xiàn)場(chǎng)特征季節(jié)冬季CO中毒即夏中署早上發(fā)生的意識(shí)障礙患者的CO中毒、服毒在腦卒中等公共場(chǎng)所發(fā)現(xiàn)的患者有很多急劇的發(fā)病，如EP、腦血管事故、阿一斯綜合外傷病史和現(xiàn)場(chǎng)患者周邊藥瓶、未服用藥品、嘔吐收集檢查，(2)快速準(zhǔn)確的檢查，(1)意識(shí)狀態(tài)應(yīng)迅速確定的中暑和腦干障礙過(guò)高的低休克、腦室腫瘤、腎上腺皮質(zhì)功能減退(2)緩解心律

5、失常心臟病微弱無(wú)力休克和內(nèi)出血等超速休克、心力衰竭、高燒或甲亢的危象顱內(nèi)高壓或曲霉綜合征。 (3)呼吸急促肺炎、肺水腫、心力衰竭、肝性腦病深度快速呼吸代謝性酸中毒、鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物中毒、高顱壓等節(jié)律紊亂，提示呼吸中樞病損或抑制。 (4)血壓過(guò)高的高血壓危象、高血壓腦病或高血壓等。 太低的脫水、休克、暈厥、燒傷、深度昏迷。 3、氣味患者呼出的氣體有無(wú)酒精味、肝味、蘋(píng)果味、大蒜味、氨味等。 4 .觀察皮膚粘膜、皮膚粘膜有無(wú)黃染、紫紺、多汗、蒼白、潮紅等。 5、頭部有無(wú)皮下淤積和頭皮血腫耳朵，有無(wú)鼻溢液等。 瞳孔縮小有機(jī)磷或鎮(zhèn)靜安眠藥中毒，瞳孔散大阿托品類(lèi)藥物中毒或深度昏迷。 雙側(cè)瞳孔不均勻腦病形成或霍納

6、病。 6、胸、腹部7、四肢有無(wú)肌束振戰(zhàn)和拍翅樣振戰(zhàn)，雙下肢有無(wú)凹性浮腫。 8、應(yīng)注意神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦膜刺激9、腦干反射能確定意識(shí)障礙的程度和預(yù)后，應(yīng)予以重視。 (1)呼吸模式潮式呼吸表現(xiàn)為在大或小的過(guò)呼吸之間暫時(shí)無(wú)呼吸地暫停。 可見(jiàn)于大屏幕占據(jù)、雙側(cè)深部半球障礙或代謝性腦病。 (2)瞳孔變化(3)眼球運(yùn)動(dòng)(4)肢體運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)(5)腦疝是神經(jīng)科急癥之一，必須立即進(jìn)行緊急處理，包括脫水和緊急手術(shù)治療。 (三)實(shí)驗(yàn)室檢查血液、尿、便常規(guī)、血糖、藥物濃度測(cè)定、嘔吐物檢查、血液生化、GSF常規(guī)、生化、心電圖、CT、MRI等。 五、昏迷的病因和分類(lèi)、昏迷的病因分類(lèi)、國(guó)內(nèi)外學(xué)派很多，其中萩名的分類(lèi)有以下三種

7、。 (一)國(guó)內(nèi)四川醫(yī)學(xué)院1980年提出的昏迷分為顱內(nèi)病變和全身性疾病。 顱內(nèi)疾病局限性或破壞性病導(dǎo)致的腦血管障礙：腦出血、腦梗塞、TIA等顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲(chóng)等腦外傷：腦挫傷、顱內(nèi)血腫等。 彌漫性疾病顱內(nèi)感染性疾病：各種腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等。 彌漫性腦損傷SAH，腦水腫，EP持續(xù)狀態(tài)，高血壓腦病。 腦變性及脫髓鞘性病變、顱外疾病(全身性疾病)急性感染性疾病各種敗血癥、感染中毒性腦病等。 內(nèi)分泌代謝性疾病(內(nèi)因性中毒):例如肝性、腎性、胰性、肺性、心源性腦病、糖尿病性昏迷、垂體危險(xiǎn)像、甲狀腺危險(xiǎn)像、乳酸中毒等。外來(lái)性中毒

8、是指工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、食物、植物或動(dòng)物類(lèi)中毒等缺乏正常代謝物質(zhì)的缺氧(腦血流正常) CO中毒，包括貧血性腦病在內(nèi)的窒息和高山病缺血(腦血流量降低)心律失常，心力衰竭、心臟驟停、心肌梗死、休克等低血糖，如胰島素腫瘤、重癥肝病、胃切除術(shù)后RI注射水、電解質(zhì)平衡紊亂的物理?yè)p害，如日射病、中暑、電擊傷、溺死等。 (二) Plum學(xué)派的分類(lèi)，Plum等基于1979年對(duì)瞳孔變化、眼球運(yùn)動(dòng)、呼吸類(lèi)型、運(yùn)動(dòng)功能等腦功能的床邊監(jiān)測(cè)，從神經(jīng)定位診斷的角度，將昏迷的病因歸結(jié)為幕上腫塊性病變、幕下腫塊或破壞性病變、彌漫性及代謝性病因。 這種分類(lèi)是使用最廣泛的分類(lèi)方法。 (3)Adams的昏迷病因分類(lèi)adams于1

9、977年根據(jù)腦局灶癥狀、腦膜炎和有無(wú)CSF變化，將昏迷病因分為無(wú)局灶癥狀和CSF變化。 有腦膜炎、CSF血性或白細(xì)胞增多，多無(wú)局限性癥狀。 有局部癥狀，是否伴隨CSF的變化。 此分類(lèi)可客觀鑒別診斷昏迷病因，適合有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生使用。 六、昏迷的鑒別診斷，不能動(dòng)作性沉默癥(akinetic mutism )感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)途徑完全保持，但對(duì)刺激沒(méi)有反應(yīng)，沒(méi)有欲望，患者對(duì)自身和環(huán)境的記憶還存在，也被稱(chēng)為意志缺失(abulia )。 多見(jiàn)于雙側(cè)額葉病變、第三腦室囊腫。 閉鎖綜合征(locked-in syndrome )皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束兩側(cè)損傷使患者大部分運(yùn)動(dòng)功能喪失，只能睜開(kāi)眼睛閉合或稍微轉(zhuǎn)動(dòng)

10、眼球，但感覺(jué)和認(rèn)知功能完全正常。 植物狀態(tài)的認(rèn)知功能喪失，不能無(wú)意識(shí)地活動(dòng)，不能執(zhí)行自主呼吸和維持血壓的睡眠覺(jué)醒周期，不能理解語(yǔ)言，不能表達(dá)，可以自動(dòng)地醒來(lái)，或者在刺激下醒來(lái)，目的眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)下丘腦和腦干功能基本腦死亡：指腦及全腦組織的不可逆損害，非腦組織功能在藥物及人工通氣支持下，可維持?jǐn)?shù)小時(shí)至12W，國(guó)外腦死亡標(biāo)準(zhǔn)不管有無(wú)聲刺激，EEG呈一直線(xiàn)。 無(wú)自發(fā)呼吸腦神經(jīng)反射和反應(yīng)全部消失注射阿托品后，心率不增加，2H后心率也不增加腦干和腦活動(dòng)全部消失(可能存在脊髓活動(dòng))我國(guó)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)前提條件是明確昏睡原因和排除各種原因可逆性昏睡臨床診斷(必要條件)深度昏睡， 腦干反射均消失，無(wú)自主呼吸確認(rèn)證據(jù)(需要陽(yáng)性) EEG平坦，TCD為腦死亡圖形，體感誘