1、PCNL術的配合的護理查房,主講人：何海蕊 地點：手術室 參加人員：手術室全體護士,查房的目的,1、了解腎結石的相關知識 2、掌握巡回護士的配合工作 3、掌握PCNL術的器械準備工作,病例介紹,患者黃堅，男性，54歲，因雙側腰背部酸脹不適10入院，查體生命體征正常，雙腎區(qū)有叩擊痛，雙輸尿管行程、膀胱區(qū)無叩擊痛。 輔助檢查：CT檢查：1、右側輸尿管上段結石并右腎輕度積液，2、左側腎盂輸尿管開口處結石并左腎輕度積液，3、左腎結石 入院診斷：右側輸尿管上段結石并右腎中度積液，2左側腎盂輸尿管開口處結石并左腎中度積液，3、左腎結石 治療方案：入院完善各項術前檢查，診斷明確，定于明天送手術室在全麻下行右

2、側URL術和左PNCL術,腎結石的相關知識,腎結石(calculus of kidney)指發(fā)生于腎盞，腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結石。多數(shù)位于腎盂腎盞內，腎實質結石少見，平片顯示腎區(qū)有單個或多個圓形、卵圓形或鈍三角形致密影，密度高而均勻，邊緣多光滑，但也有不光滑呈桑椹狀。腎是泌尿系形成結石的主要部位，其他任何部位的結石都可以原發(fā)于腎臟，輸尿管結石幾乎均來自腎臟，而且腎結石比其他任何部位結石更易直接損傷腎臟，因此早期診斷和治療非常重要。 腎結石是泌尿科常見的一種疾病， 男性多于女性，約451 ，PCNL是近幾年應用于臨床的新技術。PCNL是通過建立從腰背部皮膚到腎集合系統(tǒng)的手術通道，放置內窺鏡

3、進入腎盞和腎盂內，對腎內疾病進行診斷和治療的一種手術方法,泌尿系統(tǒng)解剖與生理,解剖： 泌尿系統(tǒng)包括腎，輸尿管，膀胱和尿道。主要功能是排出機體中溶于水的代謝產物，同時還有非常重要的內分泌功能。腎盂，輸尿管及膀胱上皮為移行上皮。,腎臟有三層被膜從外到內依次為腎筋膜，脂肪囊，纖維囊。腎臟的正常位置依靠被膜。當其不健全時可造成腎下垂或游走腎,腎質軟，重約120-150g，是腹膜后器官，左腎位于T11下緣L2 下緣，右腎稍低。 腎區(qū)：豎脊肌外緣與12肋之間的部位,病因,病因十分復雜，至今仍不清。 與全身代謝、泌尿系局部感染環(huán)境和飲食因素有密切關系。近些年來，有些學者將結石分為兩大類，即代謝性結石和感染性

4、結石。尿液含有很多種成份、大體上可分為晶體和膠體物質，晶體物質包括草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂鐵、尿酸、尿酸鹽、黃嘌吟和肢氨酸等，膠體物質主要是指粘蛋白和粘多糖類。結石形成時，一般先有一個核心，然后尿中晶體和膠體圍繞這一核心沉積增大而成。細胞碎屑、血塊、壞死組織、細菌以及體外異物均可作為核心而形成結石 目前認為，結石的成因主要與自然環(huán)境、種族遺傳、代謝異常(高尿鈣、高草酸尿等)、營養(yǎng)與飲食習慣(小兒母乳不足、高動物蛋白、高精制糖等)、泌尿系疾病、感染（引起組織壞死，尿素分解致PH改變堿性過飽和物質析出。）某些疾病與用藥(甲狀旁腺機能亢進、痛風，截癱長期臥床、維生素D過量等)因素，有直接的影響。,常見

5、的典型體征,1、疼痛：這也是腎結石的癥狀之一。這種疼痛主要常位于患者的脊肋角、腰部、上腹部，多數(shù)呈陣發(fā)性，亦可為持續(xù)性。鈍痛主要表現(xiàn)腰部酸脹不適、隱痛等，活動或勞動可促使疼痛發(fā)作或加劇。此外，嚴重時患者面色慘白，出冷汗、脈細而速，以至血壓降落呈休克狀態(tài)。同時多半有惡心嘔吐、腹脹便秘。絞痛發(fā)作時，尿量減少，緩解后可有多尿現(xiàn)象。 2、血尿：血尿是上尿路結石另一常見病癥，可呈鏡下血尿或肉眼血尿。腎結石患者疼痛發(fā)作時，常伴血尿，以鏡下血尿居多，大量血尿并未幾見。膂力活動后血尿可加重。腎結石病人偶可因無痛血尿而就醫(yī)，但也有以疼痛為主而無血尿者。 3、排石史：腎結石患者尿中都是可以掃除砂石，特別是在疼痛和

6、血尿發(fā)作時，尿內混有砂粒或小結石。對有疼痛和血尿疑為腎結石者，如X線片未見鈣化影響，應囑病人親密察看有無砂石隨尿排出。 4、其他癥狀：腎結石常見并發(fā)癥是阻塞和感染。也有不少例因尿路感染而就醫(yī)。阻塞則也都是會惹起腎積水，呈現(xiàn)上腹痛或腰部腫塊。鹿角性病癥結石疼痛病癥并不突出，易惹起病人無視，病人常體檢時發(fā)現(xiàn)腎積水而就診，臨床上并不少見。,輔助檢查,（一）化驗檢查： 尿液常規(guī)檢查可見紅細胞、白細胞或結晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結石患者常為酸性；磷酸鹽結石常為鹼性。合并感染時尿中出現(xiàn)較多的膿細胞，感染較重時，血常規(guī)檢查可見白細胞總數(shù)及嗜中性粒細胞升高 （二）B超檢查： B超檢查是基層醫(yī)院應用最為廣泛的

7、泌尿系結石檢查項目，絕大多數(shù)的結石可以用B超檢查得出，且可了解腎臟是否積水及程度。 （三）X線檢查： X線檢查是診斷腎及輸尿管結石的重要方法，約95%以上的腎結石可在X線平片（KUB）上顯影。輔以排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影 ，可確定結石的部位、有無梗阻及梗阻程度、對側腎功能是否良好、區(qū)別來自尿路以外的鈣化陰影、排除上尿路的其它病變、確定治療方案以及治療后結石部位、大小及數(shù)目的對比等都有重要價值 （四）其它檢查CT檢查掃描費用昂貴，一般不作常規(guī)檢查，但住院患者術前必須行CT檢查，CT平掃能夠顯示泌尿系統(tǒng)病變的位置、形狀、大小和數(shù)目，還可以顯示病變與鄰近結構的關系。,臨床診斷,根據(jù)患者病史、查體

8、以及X線CT檢查最后明確診斷： 1、右側輸尿管上段結石并右腎輕度積液，2、左側腎盂輸尿管開口處結石并左腎輕度積液，3、左腎結石,主要護理診斷,1、焦慮和恐懼 與擔心疾病及手術預后有關 2、知識缺乏 與缺乏疾病相關知道 3、感染 與結石梗阻尿路有關 護理措施 1、向患者及家屬講解疾病的相關知識 2、講解手術治療的方法，做好術前準備，解釋術前禁食及胃腸道準備的目的。 3、指導病人多飲水，合理使用抗菌素,腎結石手術方試,1、體外沖擊波碎石術 、經皮腎鏡取石術 3、開放式手術 1）腎盂切開取石術 2）腎實質切開取石術 3）腎部分切除術 4）腎切除術,適應證,1、體外沖擊波碎石術適用于石頭直徑520mm

9、 2、 2cm腎結石 鑄形結石 腎盞內多發(fā)結石 憩室內結石 手術或ESWL殘留結石 UPJ梗阻結石 3、結石遠端尿路有狹窄，需手術糾正者 體外碎石（ESWL）或體內碎石失敗者 復雜性結石 腎功能喪失者,手術護理配合,（一）巡回護士的配合 1、術前準備1、術前訪視：術前一天由巡回護士到病房閱讀患者病歷查看各種檢查結果，到患者跟前并與其主動交談，自我介紹，因病人及其家屬缺乏對此手術了解，具有恐懼、顧慮、擔心害怕，因此心理護理顯得非常重要，根據(jù)其不同的文化層次、年齡職業(yè)、心理素質以及對疾病的認知不同，進行針對性講解，耐心回答患者及家屬提出的問題，用通俗易懂與其進行交流溝通，并且向患者及家屬介紹我院開

10、展PCNL的成功率、手術特點、術中的不適及術后的注意事項，介紹手術室的情況、先進的設備、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護理人員的技術水平，增強患者對手術的認識，以緩解其心理壓力，增強對手術的信心，使患者以最佳的心態(tài)配合手術。,2、物品的準備,常規(guī)器械用品:PCN器械包、PCN敷料包、腦科護皮膜、F18-22號腎F5雙J管、F5輸尿管導管、20cm、5cm注射器、F16雙腔尿管、吸引器管、電線套、手套、7號慕絲線、無菌石蠟油引流袋、3L生理鹽水并檢查各種物品的滅菌日期和失效期。特殊器械用物：8-18號筋膜擴張器、斑馬導絲、18G穿刺針、操作鞘、套疊式金屬擴張器、氣壓彈道桿、超聲桿、腎鏡、輸尿管鏡。儀器的準

11、備：攝像系統(tǒng)及顯示系統(tǒng)、空氣壓縮機、B超機、氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石機、冷光源并檢查各種儀器的性能。截石位及俯臥位所需物品：體位墊、頭圈、約束帶。,術中配合及方法,建立靜脈通道及協(xié)助麻醉：接患者入室后再次核對患者姓名、手術名稱、手術部位，并在上肢建立通暢的靜脈通道，配合做好麻醉，我院多采用氣管插管全身麻醉。麻醉成功后，先擺好截石位，在腎鏡下行患側輸尿管逆行置F5輸尿管導管并固定牢固，目的是術中注水形成“人工腎積水”以利于穿刺，常規(guī)留置16號雙腔尿管，插管成功后改為俯臥位，腎區(qū)腹側用軟枕墊高30，頭腳稍低，雙手自然放于頭部，頭下墊一軟頭圈并偏向一側，定時將頭轉向另一側防止面部受壓，雙眼貼醫(yī)用膜保護眼

12、角膜，保護后各關節(jié)處于功能位，體位擺好后，固定好尿袋。,常規(guī)消毒鋪巾后在患側腎區(qū)黏貼2-3個腦科護皮膜，以防灌注液浸濕手術液造成污染，鋪好手術巾后，巡回護士此時將另一盛水桶置于腦科護皮膜長袋的下端，以利于術中沖洗液和結石的收集，防止沖洗液流至地面污染手術間。再次檢查攝像系統(tǒng)和光源系統(tǒng)，迅速接好各種導線及導管，將攝像頭套上無菌保護套、B超探頭使用酒精消毒備用。 巡回護士打開各種儀器開關，調整儀器參數(shù)，氣壓彈道能量設為100%，頻率為8HZ，超聲能量設為100%，占空比設為100%，用無菌的沖洗管一端連接灌注液，另一端連接于腎鏡的進水閥門開關上。,穿刺,通過B超定位，在腋后線到肩胛線之間肋緣下或1

13、1肋間隙，穿刺方向朝向結石或準備進入的腎盞，3060。穿刺進入腎盂后，可見有尿液流出，可稍微紅,置入導絲,最好能夠插入輸尿管腔內，能經過結石處更好。對于結石較大，沒有積水或結石嵌頓的患者，導絲可能無法插于輸尿管中，一般將導絲至少插入插入腎盂或腎盞內5cm10cm。,擴張：沿導絲擴張，F(xiàn)r8開始，每次增加2號，保持每次擴張深度相同。超聲碎石Fr2024。留置操作鞘和導絲，扶住，拔出導絲。,器械護士將器械撤離手術臺，巡回護士、麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師共同將患者恢復平臥位，注意造瘺管及導尿管的保護，觀察患者皮膚有無壓傷，麻醉清醒后送回病房。器械護士將器械處理后用氣槍吹干，小配件不能丟失。選用專用包裝材料和

14、合適的滅菌方式，備用。,體會如下：,1、PCNL超聲碎石術，不僅有吸附、粉碎作用，而且具有負壓吸引的功能，灌注液可經超聲手柄接負壓吸引吸出，腎盂可保持低壓狀態(tài)，減少灌注液的吸收。灌注液的吸收除腎盂內壓高于返流極限外，術中間斷吸收的累積效應也是一個重要因素，灌注液吸收積累到一定限度，產生菌血癥，臨床上表現(xiàn)為術中寒戰(zhàn)及術后高熱。術后常規(guī)放置雙J管和腎造瘺管，前者不僅能防止輸尿管狹窄，同時有利于結石碎塊沿雙J管下滑，促進殘余結石排出。腎造瘺管待竇道形成后再拔出，安全性大。PCNL手術是在直視下將腎鏡外鞘直接于結石處，在持續(xù)沖洗下，視野清晰，并避免碎石沖入輸尿管內。2、做好術前準備：術前必須了解患者的

15、病情、B超等檢查、熟悉手術步驟、儀器使用、術中用物準備齊全、保證各種儀器和手術器械性能良好是手術安全順利完成的前提和保障。,3、正確擺放手術體位：先截石位后俯臥位，截石位時腘窩下墊一軟薄墊，以免損傷腘窩血管和腓總神經。由于手術時間長，俯臥位時患者頭下置一頭圈，并定時更換方向，胸部下墊一軟墊，并留一空間，膝部及足背墊以軟墊并保持功能位，雙下肢用約束帶固定好，術中變換體位時要注意保護好各種引流管，注意患者的安全及保暖。4 、嚴格無菌技術操作：術中做好防水處理，防治灌注液浸濕敷料污染手術部位，術中需二次變換體位，手術需要的器械儀器多防止手術器械污染。5、 儀器的保護：腎鏡、輸尿管鏡使用后輕拿輕放，妥

16、善放置，用后及時清洗干凈保養(yǎng)，空氣加壓泵用后將余氣放凈，各導線清洗后要保護性纏繞，儀器價格昂貴結構復雜應做到專人管理、定位放置、避免損壞，以免影響下次手術使用。6 、備足灌注液：術中灌注液的沖洗是保證手術視野清晰的必要條件，應注意及時添加沖洗液，灌注液的溫度要接近正常人體溫，一般為32左右。溫度太低會使患者體溫降低，又易并發(fā)心肺功能的改變，在低溫季節(jié)尤其明顯。手術間溫度保持23-25。 PCNL是治療腎結石的重要選擇，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、住院時間短、結石清除率高逐漸被患者所接受。,大家一起來討論一下以下幾個問題,1、PCNL術有那些優(yōu)點？ 2、為什么要留置腎造瘺管？ 3、PCNL術有那些缺點？,1、留置腎造瘺管術后短期放置腎造瘺管，可使患者更安全。如果術后感染或發(fā)現(xiàn)殘余結石，造瘺管有利于充分引流。