1、快速康復(fù)外科的概念及臨床意義。丹麥外科醫(yī)生Kehlet早在2001年就首次提出“快速康復(fù)外科”的概念，并積極探索其在多種外科病人中的臨床可行性和優(yōu)勢，取得了巨大成功?？焖倏祻?fù)手術(shù)是指在手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后應(yīng)用各種行之有效的方法，以減少手術(shù)壓力和并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)。它是一系列有效措施協(xié)同作用的結(jié)果，其中許多措施已在臨床上得到應(yīng)用，如圍手術(shù)期營養(yǎng)支持、注意供氧、非常規(guī)鼻胃管減壓、早期喂養(yǎng)、應(yīng)用生長激素、微創(chuàng)手術(shù)等。一般來說，它包括以下重要內(nèi)容：(1)術(shù)前病人教育。(2)更好的麻醉、鎮(zhèn)痛和手術(shù)技術(shù)，以減少應(yīng)激反應(yīng)、疼痛和不適反應(yīng)。(3)加強術(shù)后康復(fù)，包括早期下床活動和早期腸內(nèi)營養(yǎng)。良好而完善

2、的快速康復(fù)外科的組織和實施是保證其成功的重要前提?？焖倏祻?fù)外科必須是一個多學(xué)科的協(xié)作過程，不僅包括外科醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)治療師、護(hù)士，還包括患者及其家屬。同樣，快速康復(fù)手術(shù)也依賴于以下重要圍手術(shù)期治療方法的綜合和良好整合。病人的教育，(1)詳細(xì)講述康復(fù)各個階段的可能時間。(2)促進(jìn)康復(fù)的建議。(3)鼓勵早吃早睡的建議和措施。病人教育可以通過術(shù)前教育減輕病人的焦慮和痛苦。一些圍手術(shù)期處理措施可能與傳統(tǒng)方法有很大不同，如術(shù)前2小時口服碳水化合物，不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備，早期出院。因此，所有這些措施都應(yīng)介紹給患者及其家屬并加以協(xié)調(diào)。為了優(yōu)化麻醉，全麻中使用了地氟醚、七氟醚等麻醉劑和瑞芬太尼等短效阿片類藥物

3、，以保證患者麻醉后能迅速蘇醒，便于術(shù)后早期活動。優(yōu)化麻醉和局部麻醉可以保護(hù)肺功能，減輕心血管負(fù)擔(dān)，減少術(shù)后腸麻痹，更有效地緩解疼痛。神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的鎮(zhèn)痛方法，可減輕手術(shù)引起的神經(jīng)和內(nèi)分泌代謝的應(yīng)激反應(yīng)。優(yōu)化麻醉和術(shù)中保持正常體溫是快速康復(fù)外科需要考慮的另一個重要問題。低溫導(dǎo)致復(fù)溫過程中的應(yīng)激，損害凝血機制和白細(xì)胞功能，增加心血管負(fù)擔(dān)。術(shù)中和術(shù)后早期保溫可減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥和分解代謝。麻醉的優(yōu)化、手術(shù)日的控制和術(shù)后過多的液體輸入是快速康復(fù)外科需要注意的另一個問題。有證據(jù)表明，減少液體輸入將有助于減少術(shù)后并發(fā)癥和縮短術(shù)后住院時間。硬膜外麻醉可能導(dǎo)致血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血管內(nèi)容物相對

4、缺乏和低血壓。合理的治療方法是使用血管收縮劑，而不是大量輸注。手術(shù)應(yīng)激，由于術(shù)后神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和炎癥應(yīng)激反應(yīng)被激活，將增加對器官功能的需求，并可能導(dǎo)致術(shù)后器官功能障礙。減少術(shù)后壓力最重要的技術(shù)包括局部麻醉、微創(chuàng)手術(shù)和藥物治療(如皮質(zhì)類固醇、受體阻滯劑或合成藥物)。在手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下，局部麻醉下的神經(jīng)阻滯可以減少神經(jīng)內(nèi)分泌代謝和分解代謝的激活，減少對器官功能的損害，減少肌肉組織的損失，但局部麻醉對炎癥反應(yīng)的抑制作用很小。微創(chuàng)手術(shù)可以減輕疼痛和炎癥反應(yīng)，但在控制神經(jīng)內(nèi)分泌代謝反應(yīng)和分解代謝方面優(yōu)勢不大。手術(shù)應(yīng)激，術(shù)前給予單劑量糖皮質(zhì)激素(地塞米松)可減輕惡心、嘔吐和疼痛，還可減輕炎癥反應(yīng)，且無副作用

5、，可促進(jìn)患者從小手術(shù)中迅速恢復(fù)。然而，這種方法對大手術(shù)的效果還不確定研究表明，在圍手術(shù)期使用受體阻滯劑可以減少交感神經(jīng)興奮和心血管負(fù)擔(dān)，從而減少心臟并發(fā)癥。還發(fā)現(xiàn)它可以減少燒傷患者的分解代謝。圍手術(shù)期使用受體阻滯劑可能成為快速康復(fù)的重要組成部分，尤其是老年患者。手術(shù)應(yīng)激，如果患者年老或營養(yǎng)不良，就必須通過營養(yǎng)支持和使用合成藥物(氧化亞甲基、胰島素、生長激素等)來增加組織合成。)。手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后胰島素抵抗是分解代謝增加的重要原因。有證據(jù)表明，術(shù)前口服或靜脈注射碳水化合物可以降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率。這種方法的臨床益處需要進(jìn)一步確認(rèn)和闡明。控制惡心、嘔吐和腸麻痹是快速康復(fù)計劃中盡快恢復(fù)正常口腔飲

6、食的重要環(huán)節(jié)。5-羥色胺受體拮抗劑、達(dá)帕林醇和地塞米松是有效的方法，而甲氧氯普胺通常無效。研究表明，多途徑控制比單用止吐藥更有效。鎮(zhèn)痛項目中應(yīng)取消或減少阿片類藥物的使用，這有利于減少術(shù)后惡心和嘔吐?？刂茞盒摹I吐和腸麻痹，這仍是導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)延遲的重要因素，并可導(dǎo)致術(shù)后不適、腹脹和腹痛。在眾多治療腸麻痹的方法中，持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛是最有效的措施，它不僅能提供良好的鎮(zhèn)痛效果，而且有助于控制腸麻痹?？刂茞盒摹I吐和腸麻痹。在2001年的一項研究中，腹部手術(shù)后使用外周嗎啡受體拮抗劑可以減少惡心、嘔吐和腸麻痹。進(jìn)一步的研究也證實，使用作用于外周的阿片受體拮抗劑是一種廣泛而有效的改善術(shù)后腸功能恢復(fù)的方法，該方

7、法簡單、有效且無嚴(yán)重副作用。充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)計劃的重要環(huán)節(jié)，是早期下床活動和早期口服營養(yǎng)的必要前提，也是減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的有效方法。盡管術(shù)后鎮(zhèn)痛有了很大的發(fā)展，如持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛、病人自控鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛和非甾體抗炎藥的使用，但術(shù)后鎮(zhèn)痛仍不完全，因此對術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究仍是一個重要課題。合理使用引流管，許多研究已經(jīng)證實，在擇期腹部手術(shù)中沒有必要使用鼻胃管進(jìn)行減壓和引流。隨機研究表明，在膽囊切除術(shù)、關(guān)節(jié)置換、結(jié)腸切除術(shù)、甲狀腺切除術(shù)、子宮切除術(shù)和胰腺切除術(shù)中，常規(guī)使用引流管是無益的，而僅有益于控制乳房切除術(shù)后的積血。雖然各種導(dǎo)管只有長期使用才會出現(xiàn)并發(fā)癥，但它們明顯影響患者的術(shù)后活動，增加患者

8、術(shù)后康復(fù)的心理障礙。因此，各種導(dǎo)管應(yīng)選擇性使用，而不是常規(guī)使用。護(hù)理、營養(yǎng)和下床，護(hù)理在快速康復(fù)手術(shù)中起著重要作用，包括早期康復(fù)手術(shù)中的心理護(hù)理，重點是鼓勵患者恢復(fù)正常飲食和盡快下床。護(hù)理、營養(yǎng)和下床活動，有研究表明，早期恢復(fù)口服飲食可減少腹部手術(shù)后感染并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)，且不增加吻合口疝的發(fā)生率。此外，一些研究表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以減少高代謝。通過有效治療術(shù)后惡心、嘔吐和腸麻痹，有利于早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。長期臥床會增加肌肉損失，降低肌肉力量，損害肺功能和組織氧化能力，加重靜脈淤滯和血栓形成。術(shù)后護(hù)理需要精心策劃和組織，制定護(hù)理計劃，確定日?？祻?fù)目標(biāo)。出院計劃和標(biāo)準(zhǔn)，一般出院標(biāo)準(zhǔn)如下：口服止痛藥控制疼痛效果好；吃固體食物，不要靜脈補液；可以自由移動；病人愿意并想回家。快速康復(fù)計劃的一個重要結(jié)果是縮短住院時間，因此出院計劃和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在手術(shù)前和住院期間告知患者。精心細(xì)致的出院計劃是降低再入院率、提高患者安全性和滿意度的重要措施。由于病人在手術(shù)后有不同程度的不適，許多治療應(yīng)該繼續(xù)，出院后可以提供支持服務(wù)。定期跟進(jìn)計劃是必要的。與傳統(tǒng)方法相比，快速康復(fù)計劃的優(yōu)點是能盡早下床活動，術(shù)后能更好地維持肌肉功能；術(shù)后