1、肺部感染性疾病處理原則,免疫反應(yīng),流行病學(xué),藥效學(xué),耐藥,毒理學(xué),藥代動(dòng)力學(xué),抗菌藥物分類(lèi),抗菌藥物=抗生素？=消炎藥？ 分類(lèi) 內(nèi)酰胺類(lèi) 氨基糖苷類(lèi) 喹諾酮類(lèi) 大環(huán)內(nèi)脂類(lèi) 其他,濃度依賴(lài)性抗菌藥物,喹諾酮類(lèi)，氨基糖苷類(lèi)，四環(huán)素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑 評(píng)價(jià)本類(lèi)藥物PK/PD相關(guān)參數(shù)： AUC/MIC（AUIC）125 或 Peak/MIC 10-12.5 Cmax/MIC,時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物,-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素包括青霉素類(lèi)，頭孢菌素類(lèi)，碳青霉烯類(lèi)等；天然大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)如紅霉素，糖肽類(lèi)抗生素如萬(wàn)古霉素，及林可霉素類(lèi) 評(píng)價(jià)本類(lèi)抗菌藥物的PK/PD相關(guān)參數(shù)為timeMIC 即：超過(guò)MIC90濃度維持時(shí)

2、間（h）占給藥間隔時(shí)間的百分率（% of dose interval）用timeMIC%表示， timeMIC若40%-50%可達(dá)滿意殺菌效果 timeMIC若60%-70%表示殺菌效果很滿意,內(nèi)酰胺類(lèi)3g q24h及1g q8h給藥藥時(shí)曲線,Ug/ml,MIC,3g, q24h,1g, q8h,TMIC% PK/PD靶值 Cef：60% Pen：50% Car：40%,臨床遇到的肺部感染性疾?。?肺炎 肺膿腫 支氣管擴(kuò)張伴感染 慢支、AECOPD 真菌感染 結(jié)核 。,8,概 念,Hospital-acquired pneumonia (HAP) 醫(yī)院獲得性肺炎又稱(chēng)醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomi

3、al pneumonia, NP），是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時(shí)及以后發(fā)生的肺炎 Ventilator-associated pneumonia (VAP) 氣管插管后4872小時(shí)發(fā)生的肺炎 病情嚴(yán)重需接受氣管內(nèi)插管的HAP病人雖然不屬于VAP的范疇，但治療方案與VAP 相同 Healthcare-associated pneumonia (HCAP) 下列任何病人發(fā)生的肺炎 過(guò)去的90天內(nèi)因感染加重而緊急住院2 d 居住于養(yǎng)老院 , 或一些長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu) 過(guò)去的30天內(nèi)接受過(guò)靜脈抗菌藥物治療、化療或傷口感染護(hù)理 在醫(yī)院或門(mén)診進(jìn)行血液透析治療,ATS/IDSA. G

4、uidelines for the management of adults with HAP, VAP and HCAP. Am Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,重要性,社區(qū)獲得性肺炎（美國(guó)為例）： 年發(fā)病 560 萬(wàn) 需住院 110 萬(wàn) 總死亡率 1-5% 住院者死亡率 12% 醫(yī)院獲得性肺炎： 發(fā)病率 0.5-5% 國(guó)內(nèi)每年 250 萬(wàn)例 死亡率 30-50% 為醫(yī)院感染死因首位 肺炎居死因： 國(guó)內(nèi)居第五位 美國(guó)居第六位（感染中首位）,診療基本思路,臨床判斷： 有否肺炎，獲得場(chǎng)所，嚴(yán)重程度，基礎(chǔ)疾病 流行病學(xué)(近期、本地資料）： 可能病原體

5、，藥物敏感性 藥代動(dòng)力學(xué)： 肺組織濃度，半衰期，藥動(dòng)/藥效模式 安全性：不良反應(yīng) 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)因素： 費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)制度，方便性，文化背景，價(jià)值取向,首先應(yīng)明確感染場(chǎng)所！,社區(qū)獲得性肺炎（院外獲得性肺炎） community-acquired pneumonia, CAP 醫(yī)院獲得性肺炎 hospital-acquired pneumonia, HAP (nosocomial pneumonia) 入院 48h 發(fā)生 排除入院時(shí)處潛伏期感染,關(guān)于病原學(xué),痰標(biāo)本： WBC25/L 上皮10/L 痰培養(yǎng)意義： 除結(jié)核分枝桿菌、軍團(tuán)菌外 受上呼吸道寄殖菌干擾，僅供參考， PSB與BAL（半定量）：

6、更為可靠，但為侵入檢查 從癥狀、體征、X線推測(cè)病原不可靠： 除肺結(jié)核外,確定病原體,痰（鱗：白10：25）涂片+培養(yǎng) 定量培養(yǎng)107cfu/ml 為致病菌 定量培養(yǎng)104cfu/ml 為污染菌 介于兩者之間，重復(fù)培養(yǎng) 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引（105cfu/ml 致病菌） 防污染樣本毛刷或支氣管肺泡灌洗（103cfu/ml 致病菌） 經(jīng)皮細(xì)針抽吸和開(kāi)胸肺活檢 （敏感性/特異性/創(chuàng)傷性） 血、骨髓、漿膜液培養(yǎng)(與痰同菌或排除其他感染時(shí)意義大) 尿抗原試驗(yàn) 軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌尿抗原,社區(qū)獲得性肺炎病原體,細(xì)菌： 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌 金葡菌 腸道G-桿菌 銅綠假單胞菌 厭氧菌

7、不典型病原體 (atypical pathogen)： 嗜肺軍團(tuán)菌 肺炎支原體 肺炎衣原體 鸚鵡熱衣原體 病毒：呼吸合胞病毒 流感病毒 混合感染： 細(xì)菌與病毒 細(xì)菌與不典型病原體 其他：真菌 結(jié)核桿菌 立克次體 “病原不明”：近半數(shù)，仍以肺炎鏈球菌為多,社區(qū)肺炎：危險(xiǎn)因素與病原體,社區(qū)肺炎：危險(xiǎn)因素與病原體（續(xù)）,我國(guó)肺炎鏈球菌耐藥情況,對(duì)青霉素耐藥 耐藥率尚低 約10% 耐藥程度也較低，PISP為主 但在兒童耐藥率高，已發(fā)現(xiàn)MIC32mg/L菌株 對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 紅霉素耐藥率為近50% 且耐藥程度高 大部分同時(shí)對(duì)林可霉素耐藥（MLS耐藥） 單用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)治療社區(qū)肺炎不妥當(dāng) 林可酰胺類(lèi)亦不適用,

8、醫(yī)院獲得性肺炎病原體,核心病原體（core organism) ： 腸桿菌科： 克雷伯菌屬，腸桿菌屬，大腸埃希菌， 變形桿菌屬，沙雷菌屬 流感嗜血桿菌 MSSA 肺炎鏈球菌,醫(yī)院獲得性肺炎：病原體（續(xù)）,其它： 厭氧菌 糖不發(fā)酵菌： 銅綠假單胞菌等，不動(dòng)桿菌屬，黃桿菌屬 嗜肺軍團(tuán)菌 MRSA 真菌,醫(yī)院獲得性肺炎：病原體（續(xù)）,入院5天，或合并基礎(chǔ)疾病或危險(xiǎn)因素： 核心病原體 + 其它病原體,醫(yī)院肺炎：危險(xiǎn)因素與病原體,抗菌藥物特點(diǎn),新氟喹諾酮類(lèi)藥物,品種： 左氧氟沙星 司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星 優(yōu)點(diǎn)突出： 抗菌譜覆蓋G-、G+、厭氧菌及不典型病原體 吸收好、肺組織濃度高 一些品

9、種可一天一次給藥 國(guó)外列為社區(qū)肺炎一線藥物,第三、四代頭孢菌素抗菌活性,氨基糖苷類(lèi),不適用于治療社區(qū)肺炎 組織 濃度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厭氧環(huán)境影響 對(duì)肺炎鏈球菌活性差，不良反應(yīng)多 主要與其它藥物聯(lián)合治療醫(yī)院肺炎 抗菌活性以阿米卡星、異帕米星為佳 奈替米星價(jià)格昂貴，僅對(duì)G+活性略強(qiáng) 可一天一次給藥,肺炎的病原治療,肺炎的病原治療（續(xù)）,肺炎的病原治療（續(xù)）,肺炎的病原治療（續(xù)）,抗綠膿聯(lián)合治療方案： -內(nèi)酰胺藥物+氨基糖苷類(lèi)： 協(xié)同，不良反應(yīng) -內(nèi)酰胺藥物+ -內(nèi)酰胺藥物 可誘導(dǎo)-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生 -內(nèi)酰胺藥物+環(huán)丙沙星： 無(wú)協(xié)同，后者組織,社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療,輕、中度，無(wú)基礎(chǔ)

10、疾患的門(mén)診患者： ATS：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，多西環(huán)素 中國(guó)：青霉素，阿莫西林，一、二代頭孢大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 輕、中度，合并心、肺等基礎(chǔ)疾患的門(mén)診患者： ATS：頭孢泊肟，頭孢呋辛，大劑量阿莫西林， 阿莫西林/克拉維酸，頭孢曲松 頭孢泊肟， +大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或多西環(huán)素 單用新氟喹諾酮類(lèi)（抗肺炎鏈球菌活性） 中國(guó)：二、三代頭孢菌素，酶抑制劑合劑大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療（續(xù)）,無(wú)基礎(chǔ)疾患的住院患者： ATS：靜脈大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或多西環(huán)素+內(nèi)酰胺藥物 或單用新氟喹諾酮類(lèi) 中國(guó)：青霉素、阿莫西林、靜脈一代頭孢大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 輕、中度，合并心、肺等基礎(chǔ)疾患的住院患者： ATS：靜脈用三代頭孢，酶抑制劑合劑，大劑量氨芐

11、西林 +大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或多西環(huán)素 或單用新氟喹諾酮類(lèi) 中國(guó)：二代頭孢亦可用,社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療（續(xù)）,無(wú)銅綠假單胞菌易患因素的ICU患者： ATS： 三代頭孢+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或新氟喹諾酮類(lèi) 中國(guó)：可借鑒 有銅綠假單胞菌易患因素的ICU患者： ATS：四代頭孢，碳青霉烯類(lèi)或哌拉西林/三唑巴坦 +環(huán)丙沙星 或四代頭孢，碳青霉烯類(lèi)或哌拉西林/三唑巴坦 +氨基糖苷類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 中國(guó)：可借鑒,醫(yī)院獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療,輕、中度且無(wú)基礎(chǔ)疾患，或入院5天重癥： 核心藥物： 二代頭孢 無(wú)抗綠膿活性三代頭孢（噻肟、曲松） 酶抑制劑合劑， 氟喹諾酮類(lèi)或克林霉素+氨曲南（過(guò)敏患者）,醫(yī)院獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療（續(xù)

12、）,輕、中度，合并危險(xiǎn)因素,醫(yī)院獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療（續(xù)）,重癥肺炎： 氨基糖苷類(lèi)或環(huán)丙沙星 +抗綠膿-內(nèi)酰胺藥物： 哌拉西林、阿洛西林 頭孢他啶、頭孢哌酮 氨曲南 亞胺培南、美羅培南、帕尼培南 哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉維酸 頭孢哌酮/舒巴坦,感染的診斷與評(píng)價(jià),血常規(guī) CRP （感染性非感染性急性期蛋白） PCT（特異性79.6% 敏感性64.4%） LPS （脂多糖） 葡聚糖（G試驗(yàn)） 半乳甘露聚糖（GM試驗(yàn)）,感染的診斷與評(píng)價(jià),胸部影像改變 基礎(chǔ)疾病影像及影響 CXR：實(shí)變、斑片、間質(zhì)、粟粒等 HRCT：實(shí)變、磨玻璃、細(xì)小結(jié)節(jié)、蜂窩改變 鑒別診斷價(jià)值 隨訪價(jià)值 臨床評(píng)價(jià) 體溫、咳

13、嗽咳痰情況、精神、體重、食欲,治療失敗,綜合判斷療效： 體溫、癥狀、體征、血象、胸片、痰培養(yǎng)等 療效不僅取決于抗微生物治療方案，亦受多種因素影響、制約！,無(wú)反應(yīng)肺炎,美國(guó)定義及處理意見(jiàn) 無(wú)反應(yīng) 72h 進(jìn)展 72h 歐洲處理原則 發(fā)現(xiàn)新證據(jù)后調(diào)整用藥 日本評(píng)價(jià)指標(biāo) 區(qū)分非感染與感染 區(qū)分感染的非細(xì)菌與細(xì)菌 區(qū)分細(xì)菌非覆蓋與覆蓋 區(qū)分覆蓋細(xì)菌的附加因素,治療失敗,原因： 合并癥：其它部位感染，腎衰，心衰 ，呼衰， ARDS，MOF ，低蛋白血癥 免疫缺陷：激素，免疫抑制劑，糖尿病，粒缺 呼吸機(jī)和阻塞 病原菌耐藥：某些G-，混合感染，真菌，嗜肺軍團(tuán)菌 治療方案：藥物，劑量，給藥時(shí)間、次數(shù)等 對(duì)策： （避