1、人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）,潛江中心醫(yī)院感染科 王軍,一、概念： 人工肝支持系統(tǒng)是借助體外機(jī)械、化學(xué)或生物性裝置，暫時(shí)部分替代肝臟功能，從而協(xié)助治療肝功能不全、肝衰竭或相關(guān)疾病的方法,區(qū)別,人工肝主要通過功能替代治療 內(nèi)科藥物治療主要通過功能加強(qiáng)治療,二、人工肝臟的分類,物理型人工肝 （型） 血液灌流 血液透析濾過 功能以解毒功能為主 中間型人工肝 （型） 血漿置換（最常用） 連續(xù)性血液凈化技術(shù) 分子吸附再循環(huán)系統(tǒng) 功能去除毒性物質(zhì)，補(bǔ)充生物活性物質(zhì),非生物型人工肝,1、,2、生物型人工肝 （ 型）：生物合成及轉(zhuǎn)化功能 80年代后期出現(xiàn)的新型ALSS，是將肝細(xì)胞懸液、培養(yǎng)肝細(xì)胞等與生物合成材料

2、相結(jié)合組裝成某種形式的ALSS，它不僅具有肝特異性的解毒功能，而且具有更高的效能，如參與三大物質(zhì)代謝、具有生物轉(zhuǎn)化功能、可清除毒性物質(zhì)、能分泌具有促進(jìn)肝細(xì)胞生長活性的物質(zhì)等 以培養(yǎng)肝細(xì)胞為基礎(chǔ)的體外生物型人工肝支持系統(tǒng)(BLSS)成為目前研究的重點(diǎn) 3、組合型生物人工肝 （型）：兼有和型功能 先用活性炭吸附或血漿置換去除 患者血漿中的部分毒性物質(zhì)，再與反應(yīng)器中的肝細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換，這種把非生物 型人工肝與生物型結(jié)合的裝置即所謂的組合型生物人工肝,三、人工肝的臨床意義,1、提高重型肝病患者的生存率與臨床療效 2、遏制病情進(jìn)展，促進(jìn)肝臟再生 清除內(nèi)毒素，降低血清總膽紅素，清除體內(nèi)有害物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)

3、境 3、內(nèi)外科之間的橋梁作用 人工肝治療能延長患者生命，改善凝血功能，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境有利于肝移植渡過圍手術(shù)期難關(guān)，提高肝移植成功率 4、經(jīng)濟(jì)意義 明顯縮短病程和住院時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，節(jié)省住院花費(fèi),四、人工肝適應(yīng)癥,1、重癥病毒性肝炎：原則上以早、中期為好，PT%在20-40%，血小板5109/L 2、其他原因引起的肝功能衰竭（包括藥物、毒物、手術(shù)、創(chuàng)傷、過敏等） 3、肝功能不全：肝損進(jìn)行性加重，黃疸快速上升，有明顯肝衰竭發(fā)展傾向,4、膽汁淤積性肝炎（TBIL 200-600umol/l）、術(shù)后高膽紅素血癥經(jīng)內(nèi)科治療無效者 5、晚期肝病肝移植圍手術(shù)期治療 6、家族性膽固醇增高癥、淀粉變性及中毒性

4、疾病,五、人工肝禁忌癥,1、疾病晚期出現(xiàn)難逆轉(zhuǎn)的呼吸衰竭，重度腦水腫，嚴(yán)重全身循環(huán)功能衰竭 2、嚴(yán)重的活動(dòng)性出血或出現(xiàn)DIC者 3、對(duì)治療過程中所用藥品如血漿、肝素、魚精蛋白等高度過敏者,4、嚴(yán)重感染，如呼吸道、膽道、腹腔感染 5、嚴(yán)重心血管疾病，如冠心病、腦血管病變 6、中、晚期妊娠 7、各種原因引起休克，未糾正者,六、血漿置換,概念： 是將患者含有毒性物質(zhì)與致病因子的血漿分離出去，同時(shí)用正常人的血漿或其他替代液與自身血細(xì)胞混合后重新回輸體內(nèi)的方法,（一）血漿置換機(jī)制,1、迅速清除循環(huán)中的疾病相關(guān)因子，如自身抗體、免疫復(fù)合物、毒素等 2、通過置換液補(bǔ)充機(jī)體所需物質(zhì)，如白蛋白、免疫球蛋白、凝血

5、因子及補(bǔ)體等,有哪些致病因子？,1、自身免疫病中的自身抗體； 2、沉積組織引起組織損傷的免疫復(fù)合物； 3、過量的低密度脂蛋白； 4、各種副蛋白，如冷球蛋白及游離輕鏈或重鏈； 5、肝功能衰竭時(shí)體內(nèi)堆積代謝產(chǎn)物，包括氨、膽紅素、膽汁酸、假神經(jīng)遞質(zhì)、肌酐、尿素氮、內(nèi)毒素、蛋白結(jié)合毒素等。,（二）血漿置換的設(shè)備,1、體外循環(huán)系統(tǒng) 動(dòng)力泵（血泵、反漿泵、分離泵、排液泵） 血流調(diào)節(jié)裝置 肝素泵 動(dòng)靜脈端壓力監(jiān)測器 血漿濾液管路壓力監(jiān)測器 氣泡監(jiān)測器 2、血漿分離器 3、置換液：新鮮冰凍血漿20003000ml,（三）血漿置換的基本操作步驟,1、治療前準(zhǔn)備 選擇好治療的適應(yīng)癥 簽署人工肝治療的知情同意書 血

6、管的準(zhǔn)備 血漿和置換液的準(zhǔn)備 藥品與搶救器材的準(zhǔn)備,2、治療過程中的操作 操作步驟 清點(diǎn)物品 向患者說明血漿置換操作的過程 開機(jī)和參數(shù)的設(shè)置 安裝管道 沖洗管道,連接監(jiān)護(hù) 血管穿刺和連接 自血循環(huán) 開啟置換泵進(jìn)行血漿置換 術(shù)中觀察患者病情變化，監(jiān)護(hù)生命體征，做好記錄 返回病房,注意事項(xiàng) 治療過程中要密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理 過程時(shí)間長(2小時(shí))，病情重。如血壓下降可能與血流過快、過敏、血容量不足、出血、心功能不全及回血溫度參數(shù)設(shè)定過高有關(guān) 及時(shí)、準(zhǔn)確完成有關(guān)記錄 注意患者的交接 重點(diǎn)交接生命體征是否穩(wěn)定，穿刺部位壓迫及有無血腫,3、治療后處理 正確的飲食指導(dǎo)：少量多餐流食 周邊水腫及水鈉潴留：觀察病

7、情輕重，重者補(bǔ)充白蛋白，觀察尿量 注意院內(nèi)感染：患者免疫功能低下，易并發(fā)肺部、腹腔感染。室內(nèi)要嚴(yán)格消毒、通氣 心理及倫理學(xué)問題的處理：病重、花費(fèi)大，應(yīng)積極與患者溝通,（四）血漿置換不良反應(yīng)的處理,1、低血鈣及預(yù)防 限制血流速度 治療過程中適量補(bǔ)充葡萄糖酸鈣 不用枸櫞酸鹽抗凝劑 每隔30分鐘服500mg葡萄糖酸鈣 鎖骨下靜脈置管 管尖端需離右心房3-5cm,2、血漿、肝素、魚精蛋白過敏及預(yù)防：常規(guī)用少量腎上腺素及激素和異丙嗪，同時(shí)減慢循環(huán) 3、穿刺部位滲血、血腫及消化道出血及預(yù)防：治療中常規(guī)測定試管法凝血時(shí)間，如超正常1倍以上(18-20分)，用魚精蛋白中和血腫等對(duì)癥處理,4、血漿分離器及管路堵

8、塞的預(yù)防 原因：開始循環(huán)肝素應(yīng)用量不足；血流不暢，中斷，流量過??；高?；颊叱霈F(xiàn)DIC 預(yù)防：觀察跨膜壓；若凝血，及時(shí)更換分離器及管路 5、總的來說，大致有如下不良反應(yīng)癥狀： 過敏、發(fā)熱、皮疹、麻木、抽搐、消化道癥狀、血壓不穩(wěn)、胸悶、憋氣、水鈉潴留、出血、血腫及其他。 均尋其原因，及時(shí)對(duì)癥處理。,（五）血漿置換在其他疾病中的應(yīng)用,1、在腎臟疾病中的應(yīng)用 急進(jìn)性腎小球腎炎：是免疫損傷性彌漫性增生性新月體腎小球腎炎。血漿置換療法可使抗體及免疫復(fù)合物濃度明顯降低配合類固醇激素及免疫抑制劑可阻止腎臟疾病進(jìn)行性惡化 肺出血-腎炎綜合征：IgA腎病，局灶硬化性腎小球腎炎，紫癜性腎炎，多發(fā)性骨髓瘤等,2、在免

9、疫系統(tǒng)疾病中應(yīng)用 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：發(fā)病可能與ds-DNA抗體等自身抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)。血漿置換在內(nèi)科治療基礎(chǔ)聯(lián)合治療可取得很好療效 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性硬化癥，多肌炎，皮肌炎等,3、在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中應(yīng)用，針對(duì)免疫性神經(jīng)疾病治療。如重癥肌無力，格林-巴利綜合征，多發(fā)性硬化病 4、在血液系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用 血栓性微血管病、高-球蛋白血癥 5、其他：潰瘍性結(jié)腸炎，克羅恩病，自身免疫性甲狀腺疾病，家族性高膽固醇血癥,張文新，男，43歲，“乏力、納差、尿黃2月，加重半月。”于2011.2.17入院,TBIL （uM/l) IBIL （uM/l) AST(u/l) ALT(u/l) ALB(g/l)

10、入院前 17/2 181 129.1 48 137 38.8 入院后21/2 235.9 151.1 68 128 30.8 術(shù)一前24/2 696.7 494.1 56 227 43.4 術(shù)一后26/2 460.8 334.5 47 155 37 術(shù)二前27/2 393.7 270.1 64 189 38.6 術(shù)二后1/3 266.2 177.6 56 153 35 術(shù)三前4/3 211.9 120.1 88 208 38.2 術(shù)三后5/3 89.4 60.1 52 98 32.2 出院時(shí)2/4 31.1 24 85 78 36.4,唐磊，男，23歲，“皮膚鞏膜黃染2月?！庇?011.2.16入院,TBIL （uM/l) AST(u/l) ALT(u/l) ALB(g/l) 入院前 16/2