1、肝 癌 介 入 治 療,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院,介入治療概論,介入放射學(xué) Interventional Radiology 介入治療學(xué) Interventional Therapy 腫瘤介入治療學(xué) 經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)（Transcatheter Arterial Chemoembolization TACE）,腫瘤介入治療特點,微創(chuàng) 定位準(zhǔn)確，療效明顯 重復(fù)性好 副作用少，并發(fā)癥小,TACE發(fā)展史,1951：Biermen切開肱動脈插管至腹主動脈灌注抗癌藥物 1953：Seldinger開創(chuàng)經(jīng)皮穿刺股動脈插管進行血管造影 1972：Smith等對中晚期宮頸癌行髂內(nèi)動脈灌注化療，有效率46% 其后

2、：日本雙側(cè)髂內(nèi)動脈灌注化療并血管阻斷術(shù)，有效率80% Interventional radiology:1967提出，1976使用 1979：第一屆國際介入放射學(xué)大會 1979：林貴 肝癌DSA，84肝癌TAE 1984：劉子江 肺癌血供及BAI 1986：首屆全國介入放射學(xué)會 1996：介入放射學(xué)雜志 近來：超選擇性血管內(nèi)灌注化療栓塞,Cut Down,Sven-Ivar Seldinger:Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography (a new technique). Acta Radiologica,

3、 Stockholm, 1953, 39: 368-376.,Seldinger Technique,肝癌 概況,發(fā)病率逐年上升 WHO公布的十大腫瘤之一 全球每年約100萬人確診為肝癌 我國為高發(fā)區(qū) 發(fā)病率由第三位升至第二位 城市僅次于肺癌 農(nóng)村近次于胃癌,概 況,死亡率居高不下 31萬人每年全球 13萬人每年國人，42% 首診手術(shù)切除率低，20%- 高發(fā)年齡35-45歲 男：女為2.5：1,病 因,病毒感染 HBV (HbsAg10-11%) HCV HDV 酗酒 黃曲霉素,病 理,細胞來源：肝細胞肝癌 80-90% 膽管細胞癌 混合癌 病理類型：塊狀型 80% 5cm 結(jié)節(jié)型 2% 5c

4、m 彌漫型 2%,診 斷,病史 三部曲,家族史 癥狀 上腹疼,納差,黃疸,不明原因發(fā)熱,腹瀉,惡液質(zhì) 體征 肝大,包塊,黃疸,水腫,靜脈曲張 影像學(xué) B-US,CT,MR,DSA,核素顯像 實驗室檢查 AFP 60-70%,早診6-12月,指標(biāo) 細胞病理學(xué),自 然 病 程,早期亞臨床期 (影像診斷困難) 約10個月 亞臨床期 (可提出診斷) 約 8-9個月 24 中 期 (可明確診斷) 個 約4個月 月 晚 期 約2個月,TNM分期-原發(fā)腫瘤（T）,TX 原發(fā)腫瘤無法評估 T0 沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù) T1 孤立腫瘤沒有血管侵犯 T2 孤立腫瘤伴血管侵犯或多發(fā)腫瘤最大徑 5cm T3 多發(fā)腫瘤最大

5、徑 5cm或腫瘤侵犯門靜脈 或肝靜脈分支 T4 腫瘤直接侵犯鄰近器官（除膽囊）或穿透 臟層腹膜,TNM分期 - N 、M,N： 區(qū)域淋巴結(jié) NX 區(qū)域淋巴結(jié)不明 N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M： 遠處轉(zhuǎn)移 M0 無遠處轉(zhuǎn)移 M1 有遠處轉(zhuǎn)移,臨 床 分 期,期 T1 N0 M0 期 T2 N0 M0 A期 T3 N0 M0 B期 T4 N0 M0 C期 任何T N1 M0 期: 任何 T 任何N M1,治 療,方法：手術(shù)（ 期以前） 介入(TACE) 綜 熱療 合 冷凍 治 PEI 療 放射 目的：延長壽命，提高質(zhì)量,TACE理論基礎(chǔ)：血供,正常肝組織：15-25% 肝動脈

6、 75-85% 門靜脈 癌 組 織： 90-95% 肝動脈 5-10% 門靜脈 側(cè)支循環(huán) 肝內(nèi) 肝外 43%,TACE理論基礎(chǔ)：藥物途徑,藥物導(dǎo)管肝動脈（100%） 肝靜脈 右心房右心室肺動脈肺靜脈 左心室 左心房 主動脈 腎、肝(10%) 和其他部位 首 過 效 應(yīng),TACE 特 點,療效好：濃度正相關(guān)，肝組織是其他器 官的100-400倍；瘤區(qū)高于正常 肝組織5-20倍 栓塞 毒副作用低：其他器官藥物濃度低，肝 臟已降解部分化療藥,細胞周期時相及其特點,時相 經(jīng)歷時間 生化事件 G0 休止期 不定 休止?fàn)顟B(tài) G1期 數(shù)小時-數(shù)天 RNA與蛋白質(zhì)合成 (DNA合成前期) S期 5-30小時

7、DNA合成 (DNA合成期) 最長60小時 G2期 1-2.5小時 RNA與蛋白質(zhì)合成 (DNA合成后期) M期 0.5-1.5小時 染色體組裝 (細胞分裂期),細胞周期非特異性藥物CCNSC,A 抗腫瘤抗生素 ADM EPI MMC B 亞硝脲類 卡氮芥 C 烷化劑 馬利蘭 氮芥 環(huán)磷酰胺 D 雜類 DDP CBP 草酸鉑 可殺傷各增殖狀態(tài)的細胞,包括G0期,在大分子水平上破壞DNA的 雙鏈,與之結(jié)合成復(fù)合物,因而影響RNA轉(zhuǎn)錄與蛋白質(zhì)合成,作用與X射 線相似,細胞周期特異藥物CCSC,M 期 喜樹堿 紫杉醇 泰素帝 長春花鹼 G1期 門冬酰胺酶 皮質(zhì)類固醇 G2期 平陽霉素 博來霉素 VP

8、16 S 期 5Fu 健擇 Ara 甲氨蝶呤 作用于細胞特定周期的藥物,化 療 藥 特 點,CCNSC對癌細胞殺傷強而快，濃度時間曲線中，濃度關(guān)系大，濃度增加一倍，作用增加十倍 CCSC對癌細胞的殺傷弱而慢，濃度時間曲線中，與時間成正比,為使化療藥物能發(fā)揮最大的作用，取得良好的臨床療效： 非特異性藥物宜一次注射（ADM，PDD） 特異性藥物宜緩慢滴注或肌注（5-Fu） 聯(lián)合化療中常以兩類藥物共同應(yīng)用,腫瘤的介入治療 - 化療藥,阿霉素ADM,屬CCNSC，對S期最敏感，M期次之，G1期最差 體內(nèi)主要分布在肝 脾 腎 肺 心 通過肝臟代謝 不良反應(yīng) 骨髓抑制 60-80%,第10-14天最低,2

9、1天開始回升； 心臟毒性400mg/m2 消化道反應(yīng)， 脫發(fā)100% 注意 外滲組織皮膚損害； 450-550mg/m2,表阿霉素EPI,屬CCNSC，直接嵌入DNA堿基間，干擾轉(zhuǎn)錄，抑制RNA、DNA合成，亦影響細胞膜的轉(zhuǎn)運，主要作用在細胞核 肝臟代謝，膽道排泄，較ADM代謝快，排泄快,半衰期30小時。肝功異常時適當(dāng)減量，不透過血腦屏障，腎功影響不大 不良反應(yīng)：骨髓抑制11%，脫發(fā)70%，消化道 反應(yīng)57%,吡柔比星THP,屬CCNSC，進入細胞核，抑制DNA聚合酶阻斷核酸合成，使細胞終止于G2期，不進入M期 迅速分布于血細胞內(nèi)，5分鐘血漿被廓清，轉(zhuǎn)移至肺脾腎等組織，膽汁糞便排泄 不良反應(yīng)：

10、骨髓抑制，消化道反應(yīng)，心臟毒性,順鉑DDP,CCNSC，改變正常復(fù)制摸板功能，影響DNA復(fù)制 藥代：分布半衰期25-49分，消除半衰期58-73小時，約90%以上藥 物與血漿蛋白結(jié)合，體內(nèi)清除緩慢，5天僅排除27-54% 不良反應(yīng)：腎毒性（水化）； 胃腸道100%，嘔吐：2小時開始，8小時高峰，持續(xù)24小時；骨髓抑制；神經(jīng)、耳毒性；皮膚過敏；脫發(fā)輕；低鎂、鈣,絲裂霉素MMC,CCNSC，G1后半期S前半期敏感，抑制DNA復(fù)制 不良反應(yīng)：骨髓抑制24-40% 消化道反應(yīng)15-22%； 出血傾向； 腎毒性,羥基喜樹堿HCPT,CCSC，作用于S期，通過抑制拓?fù)洚悩?gòu)霉而發(fā)揮細胞毒作用，造成不可逆的D

11、NA鏈破壞 藥代：藥物濃度以膽囊及小腸內(nèi)容物最高，其次癌細胞，小腸，肝骨髓胃肺，主要通過糞便排泄，24小時排出29%，48小時排出48% 不良反應(yīng)：骨髓抑制，胃腸道反應(yīng)，血尿蛋白尿，乏力脫發(fā),氟尿嘧啶（5-Fu）,CCSC，S期。 藥代：主要經(jīng)肝臟代謝，分解為二氧化碳經(jīng)呼吸道排除，15%經(jīng)腎 以原型藥 排除。大劑量可透過血腦屏障。 四氫葉酸增效；別嘌呤醇減輕骨髓抑制。 不良反應(yīng)：惡心 嘔吐 食欲不振，口腔黏膜炎潰 瘍，腹瀉； WBC下降； 長期應(yīng)用可導(dǎo)致 神經(jīng)系統(tǒng)毒性（它能產(chǎn)生神經(jīng)毒性代謝產(chǎn)物-氟 代檸檬酸而致腦癱）,選 藥 原 則,細胞周期非特異性化療藥(ccnsc C是主 要因素，ccsc

12、 T是主要因素) 特定腫瘤敏感藥: 單藥有效 聯(lián)合用藥：作用機理不同，毒副作用不疊加 機體功能，靈活調(diào)整,常用化療藥,EPI 60mg/m2 ADM THP DDP 100-150mg MMC 10-20mg HCPT 10-20mg CF 100-300mg 5-FU 1000mg,常 用 方 案,EPI 60mg/m, MMC 14mg/m CF 100mg 5-Fu 0.75-1.0g EPI 60mg/m HCPT 10-20mg CF 100mg 5-Fu 0.75-1.0g DDP 80mg/m MMC 14mg/m CF 100mg 5-Fu 0.75-1.0g,栓 塞 劑,碘油

13、：長效栓塞劑(1-2年)；副作用小正常(1-2周)排空； 遠端栓塞不宜形成側(cè)枝；化療藥載體； 更準(zhǔn)確界定腫瘤；難以超選插管時， “飄” 明膠海綿 中期； 4個月； 近端栓塞； 合用 微球、微囊 不銹鋼圈 永久 閉塞A-V瘺，保護性栓塞 無水酒精 永久(組織脫水蛋白凝固) 超選,適應(yīng)癥 禁忌癥,適應(yīng)癥 不能手術(shù) 術(shù)后預(yù)防 術(shù)后復(fù)發(fā) 術(shù)前二期切除 禁忌癥 無絕對 肝腎功能嚴(yán)重障礙 大量腹水 嚴(yán)重黃疸 WBC PLT,治療前的準(zhǔn)備,1 確定合理的治療方案：腫瘤診斷和分期、重要臟器的功能、治療史 2 病人的準(zhǔn)備：手術(shù)知情同意書、皮試、備皮 3 器械和藥物的準(zhǔn)備,介 入 方 法,設(shè)備：血管造影機 導(dǎo)管

14、導(dǎo)絲 Seldinger技術(shù)，局麻下右股動脈 全面逐級造影 一月左右一次，三次為一療程 以腫瘤及全身功能狀況定間隔,術(shù)中、術(shù)后注意事項,1 所有技術(shù)操作，動作要輕柔，避免動脈損傷 2 肝素化，預(yù)防血栓形成 3 造影前，DMX；化療前，止吐藥 4 栓塞前造影，了解瘺、瘤栓？ 5 栓塞時要透視，了解流向，避免異位栓塞 6 治療中密切觀察病人反應(yīng) 7 拔管后加壓包扎，止動 8 術(shù)后保肝、消炎對癥處理，肢體末端動脈搏動、生命體征，觀察及早處理并發(fā)癥 9 休息期營養(yǎng)保肝扶正為主，定期復(fù)查,肝動脈介入治療方法 (一),肝動脈灌注化療（TAI） 一次沖擊法；導(dǎo)管留置法 肝動脈-門靜脈聯(lián)合化療 肝動脈栓塞（T

15、AE） 肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE） 肝外側(cè)支,肝外側(cè)支：26個途徑,10個肝動脈分支變異 6個網(wǎng)膜、胰腺動脈與肝動脈通路（無CHA） 10個肝外通路（有CHA）： 胰十二指腸動脈弓 肝門周圍血管 胃左動脈 膈下動脈 右結(jié)腸血管 網(wǎng)膜動脈分支 胸廓內(nèi)動脈和上腹動脈 肋間動脈和腰動脈 右腎被膜血管 膽囊營養(yǎng)血管,肝動脈介入治療方法（二 特殊）,1 PEI 配合TACE 2 肝癌經(jīng)TACE后手術(shù)切除 3 肝癌術(shù)后預(yù)防性灌注化療 ？ 4 動脈-靜脈瘺的處理 5 靜脈瘤栓的處理 6 肝門部肝癌致梗阻性黃疸的介入治療 7 肝癌伴嚴(yán)重肝硬化的介入治療 8 再次治療問題,介入治療療效,TACE完全壞死率9.1-26.1 % 殘留癌細胞主要分布在腫瘤的邊緣、間隔包膜附近 腫瘤的不完全壞死與腫瘤的多支血供、側(cè)支循環(huán)、栓塞不完全有關(guān)，是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移重要因素,介入治療療效,不能手術(shù)中晚期肝癌 1年 3年 5年 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院“95” 66.7% 18.4% 8.9% 國外文獻報道 60.7% 22.4% 12.9% 小肝癌介入療效與手術(shù)切除相似 1年 3年 5年