1、?？谱o(hù)理診斷nursing diagnosis,1,學(xué)習(xí)交流PPT,教學(xué)內(nèi)容,護(hù)理診斷的概念 護(hù)理診斷的構(gòu)成 護(hù)理診斷的陳述方法 合作性問題 護(hù)理診斷的思維方法和步驟,2,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷的概念,護(hù)理診斷的發(fā)展 護(hù)理診斷的定義 護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 護(hù)理診斷的分類,3,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷的發(fā)展,起源于南丁格爾時(shí)代 20世紀(jì)50年代由麥克馬納斯提出 1953年Virginia Fry引用于發(fā)展護(hù)理計(jì)劃 其后20年中未受重視 1973年由ANA護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)將其納入護(hù)理程序，并授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使用 1973年美國第一屆護(hù)診會議，成立護(hù)診分類小組 1982年成立北美護(hù)理診斷協(xié)會(NA

2、NDA),4,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷的定義,美國護(hù)理學(xué)會護(hù)理，一項(xiàng)社會政策的聲明一書有關(guān)“護(hù)理”和“診斷”的說明（例） Gordon于1976年對護(hù)理診斷的概念性定義（例） NANDA于1992年對護(hù)理診斷的操作性定義（例） 護(hù)理診斷是護(hù)士執(zhí)行其獨(dú)立性功能的表現(xiàn)，但并不涵蓋所有的護(hù)理活動(dòng)（圖）,5,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別,有關(guān)疾病本質(zhì)的判斷 有關(guān)病人對疾病反應(yīng)的判斷 用于指導(dǎo)治療 用于制定護(hù)理計(jì)劃 數(shù)目較少，相對穩(wěn)定 數(shù)目較多，變化,醫(yī)療診斷 護(hù)理診斷,例,6,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷的分類,人類反應(yīng)型態(tài)分類法NANDA護(hù)理診斷分類I 交換、溝通、關(guān)系、價(jià)值、選擇、移動(dòng)、感

3、知、知識、感覺 Gordon功能性健康型態(tài)分類法 健康感知與健康管理、營養(yǎng)與代謝、排泄、活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)、睡眠和休息、認(rèn)知與感知、自我感知與自我概念、角色與關(guān)系、性與生殖、壓力與應(yīng)對、價(jià)值與信念 NANDA護(hù)理診斷分類,7,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷的構(gòu)成,名稱 定義 診斷依據(jù) 相關(guān)因素,8,學(xué)習(xí)交流PPT,名稱(label),評估對象對健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)的概括性描述 類型 現(xiàn)存的(actual nursing diagnoses)（例） 有危險(xiǎn)的(risk nursing diagnoses)（例） 健康的(wellness nursing diagnoses)（例）,9,學(xué)習(xí)交流PPT,定義(de

4、finition),是對護(hù)理診斷名稱的清晰、準(zhǔn)確的描述，并以此與其他類似的護(hù)理診斷相區(qū)別（例）,10,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷依據(jù)(defining characteristics),作出護(hù)理診斷的判斷標(biāo)準(zhǔn) 類型 主要依據(jù):作出某一護(hù)理診斷必須具備的依據(jù) 次要依據(jù):對作出某一護(hù)理診斷有支持作用，但不是必須具備的依據(jù)（例）,11,學(xué)習(xí)交流PPT,相關(guān)因素(related factor),為促成護(hù)理診斷成立和維持的原因 病理生理學(xué)因素 與治療有關(guān)的因素 情境因素：涉及環(huán)境、家庭、社區(qū)、個(gè)人生活和角色等諸方面影響健康的因素 成熟因素 一個(gè)護(hù)理診斷多涉及多個(gè)相關(guān)因素 相關(guān)因素可為制定護(hù)理措施提供依據(jù) 相關(guān)

5、因素的表述（例）,12,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷的陳述方式,三部分陳述 二部分陳述 一部分陳述 陳述護(hù)理診斷的注意事項(xiàng),13,學(xué)習(xí)交流PPT,三部分陳述,即PES公式 P(problem)：問題，即護(hù)理診斷名稱 E(etilolgy)：原因，即相關(guān)因素 S(signs and symptoms)：癥狀和體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷，熟練時(shí)可省略S（例）,14,學(xué)習(xí)交流PPT,二部分陳述,即PE公式 只有護(hù)理診斷名稱和相關(guān)因素，無臨床表現(xiàn) 多用于有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷（例）,15,學(xué)習(xí)交流PPT,一部分陳述,只有P 多用于健康的護(hù)理診斷（例）,16,學(xué)習(xí)交流PPT,陳述護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)

6、,護(hù)理診斷名稱 盡量使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱 陳述應(yīng)規(guī)范（例） 相關(guān)因素 應(yīng)使用“與有關(guān)”的方式（例） 相關(guān)因素應(yīng)是導(dǎo)致護(hù)理診斷最直接原因（例） 不可將醫(yī)療診斷作為相關(guān)因素（例）,17,學(xué)習(xí)交流PPT,陳述護(hù)理診斷的注意事項(xiàng),知識缺乏 缺乏方面的知識（例） 醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷不可混淆（例） 護(hù)理診斷與定義應(yīng)相符（例）,18,學(xué)習(xí)交流PPT,合作性問題,什么是合作性問題 合作性問題與護(hù)理診斷的區(qū)別 合作性問題的陳述方式,19,學(xué)習(xí)交流PPT,什么是合作性問題？,需護(hù)士監(jiān)測其發(fā)生和變化的一些疾病過程中的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的,20,學(xué)習(xí)交流PPT,合作性問題與護(hù)理診斷

7、的區(qū)別,病人對健康問題的反應(yīng),可否經(jīng)護(hù)理預(yù)防和處理,是,否,護(hù)理診斷,是否需醫(yī)療和 護(hù)理共同干預(yù),制定和實(shí)施護(hù)理領(lǐng)域的干預(yù),是,否,合作性問題,不需護(hù)理干預(yù),監(jiān)測病情以及早發(fā)現(xiàn)，經(jīng)護(hù)囑或醫(yī)囑性措施處理,21,學(xué)習(xí)交流PPT,課堂討論,一前壁廣泛心肌梗死病人，在發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)易并發(fā)性質(zhì)嚴(yán)重的心律失常，如頻發(fā)室性期前收縮、室性心動(dòng)過速、室顫等 對于上述情況，應(yīng)提出護(hù)理診斷還是合作性問題？,22,學(xué)習(xí)交流PPT,合作性問題的陳述方式,潛在并發(fā)癥：心律失常 潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂,23,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷的思維方法和步驟,收集資料 整理資料 分析資料 確認(rèn)病人健康問題 選擇護(hù)理診斷,24,學(xué)習(xí)

8、交流PPT,收集資料,收集資料是作出護(hù)理診斷的基礎(chǔ) 資料是否全面、正確直接影響護(hù)理診斷的準(zhǔn)確性,25,學(xué)習(xí)交流PPT,整理資料,核實(shí)資料 對資料進(jìn)行分類 按馬斯洛的需要層次論分類，但與護(hù)理診斷無對應(yīng)關(guān)系 按人類反應(yīng)型態(tài)分類，但較抽象，使用困難 按Gordon功能性健康型態(tài)分類，每一型態(tài)下有相應(yīng)護(hù)理診斷，評估中發(fā)現(xiàn)某型態(tài)異常，只需自這一型態(tài)下所屬的護(hù)理診斷中分析選擇即可（例）,26,學(xué)習(xí)交流PPT,分析資料,找出異常 將已收集的資料與正常值比較 確定哪些是現(xiàn)存的健康問題？哪些是潛在的健康問題 找出相關(guān)因素或危險(xiǎn)因素 （例）,27,學(xué)習(xí)交流PPT,選擇護(hù)理診斷,將異常資料與護(hù)理診斷的診斷依據(jù)進(jìn)行比

9、較，相符合者即可作出護(hù)理診斷（例）,28,學(xué)習(xí)交流PPT,小結(jié),收集資料,歸類,與健康標(biāo)準(zhǔn)對比,現(xiàn)存的？ 相關(guān)因素？,潛在的？ 危險(xiǎn)因素？,與有關(guān)的護(hù)理診斷依據(jù)對照,與有關(guān)的護(hù)理診斷依據(jù)對照,與危險(xiǎn)的護(hù)理診斷,現(xiàn)存的護(hù)理診斷,29,學(xué)習(xí)交流PPT,課堂案例分析,病史 體格與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 分析與討論,30,學(xué)習(xí)交流PPT,病史,12歲，女，小學(xué)6年級學(xué)生，上海人。因1個(gè)月來乏力，反復(fù)流鼻血診斷為再障住院治療 患兒1個(gè)月來逐漸感到活動(dòng)后疲乏，有時(shí)無緣無故流鼻血，牙齦也易出血，身上皮膚有小紅點(diǎn)，磕碰后起紫斑。食欲較前差，大小便尚正常。不發(fā)熱，也未經(jīng)治療。生活尚能自理 患兒為獨(dú)生女，學(xué)習(xí)好，較任性，

10、怕吃藥和打針。父母均為工人，沒聽說過“再障”,31,學(xué)習(xí)交流PPT,體格與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,身高1.40m；體重：30kg；體溫：37；脈搏90次/分；呼吸20次/分；血壓12.0/9kPa。臉色較蒼白，皮膚有散在出血點(diǎn)和瘀斑，鼻及口腔無活動(dòng)性出血，全身淋巴結(jié)不大，心肺正常 血紅蛋白90g/L，白細(xì)胞20109/L，血小板15109/L。骨髓象示骨髓增生低下，符合再障,32,學(xué)習(xí)交流PPT,分析與討論,將資料按功能性健康型態(tài)分類法進(jìn)行分類，并進(jìn)一步加以分析,33,學(xué)習(xí)交流PPT,健康感知與健康管理型態(tài),找出異常 對健康的認(rèn)識及如何維護(hù)健康不可能有全面的認(rèn)識；可能不遵從治療和護(hù)理方案 找出相關(guān)因素

11、或危險(xiǎn)因素，并將異常資料與護(hù)理診斷依據(jù)比較，符合即可作出診斷 有執(zhí)行治療方案無效的危險(xiǎn)：與治療較復(fù)雜，為時(shí)較長有關(guān),34,學(xué)習(xí)交流PPT,營養(yǎng)與代謝型態(tài),尋找異常 體溫、營養(yǎng)狀況正常；有感染的危險(xiǎn)因素；有臟器出血的危險(xiǎn)因素 找出相關(guān)因素或危險(xiǎn)因素，并將異常資料與護(hù)理診斷依據(jù)比較，符合即可作出診斷 有感染的危險(xiǎn)：與再障所致白細(xì)胞過低有關(guān) 潛在并發(fā)癥：腦出血,35,學(xué)習(xí)交流PPT,排泄型態(tài),排便排尿正常,36,學(xué)習(xí)交流PPT,活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài),尋找異常 生活能自理；活動(dòng)后易疲乏 找出相關(guān)因素或危險(xiǎn)因素，并將異常資料與護(hù)理診斷依據(jù)比較，符合即可作出診斷 活動(dòng)無耐力：與再障所致血紅蛋白減少有關(guān),37,學(xué)

12、習(xí)交流PPT,睡眠與休息型態(tài),未見改變,38,學(xué)習(xí)交流PPT,認(rèn)知與感知型態(tài),尋找異常 感知正常；患兒父母為工人，不了解再障 找出相關(guān)因素或危險(xiǎn)因素，并將異常資料與護(hù)理診斷依據(jù)比較，符合即可作出診斷 知識缺乏：缺乏再障的知識,39,學(xué)習(xí)交流PPT,自我概念型態(tài),尋找異常 隨病程進(jìn)展，可有自我概念問題，如恐懼、焦慮,40,學(xué)習(xí)交流PPT,角色與關(guān)系型態(tài),父母稱職,41,學(xué)習(xí)交流PPT,性與生殖型態(tài),無此型態(tài)問題,42,學(xué)習(xí)交流PPT,壓力與應(yīng)對型態(tài),目前應(yīng)對尚可,43,學(xué)習(xí)交流PPT,價(jià)值與信念型態(tài),無明顯異常,44,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷,有感染的危險(xiǎn)：與再障所致白細(xì)胞過低有關(guān) 潛在并發(fā)癥：

13、腦出血：與血小板過低有關(guān) 活動(dòng)無耐力：與再障所致血紅蛋白減少有關(guān) 有執(zhí)行治療方案無效的危險(xiǎn)：與治療較復(fù)雜、為時(shí)較長、病人難以接受有關(guān) 知識缺乏：缺乏有關(guān)再障的知識,45,學(xué)習(xí)交流PPT,46,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理，一項(xiàng)社會政策的聲明,護(hù)理是診斷和治療人類對潛在的和現(xiàn)存的健康問題的反應(yīng) 診斷是將感受到的困難和需要加以命名，使其具體化，以作為了解并采取行動(dòng)解決此問題的依據(jù),47,學(xué)習(xí)交流PPT,Gordon對護(hù)理診斷的概念性定義,護(hù)理診斷或臨床診斷是專業(yè)護(hù)理人員對現(xiàn)存或潛在的健康問題所作的描述;借助教育及經(jīng)驗(yàn),護(hù)理人員有能力并被法律準(zhǔn)許來認(rèn)定這些問題(Gorden,1976),48,學(xué)習(xí)交流PPT

14、,NANDA對護(hù)理診斷的操作性定義,是護(hù)士針對個(gè)體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)所作的臨床判斷。護(hù)理診斷為護(hù)士在其職責(zé)范圍內(nèi)選擇護(hù)理措施提供了依據(jù)，以達(dá)到預(yù)期的結(jié)果(NANDA,1992),49,學(xué)習(xí)交流PPT,相互依賴或非獨(dú)立工作,獨(dú)立工作,護(hù)理活動(dòng)與護(hù)理診斷關(guān)系示意圖,50,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別,醫(yī)療診斷 柏金森病 主要用于指導(dǎo)柏金森病治療 診斷數(shù)目少，在疾病發(fā)展過程中相對穩(wěn)定，保持不變,護(hù)理診斷 軀體移動(dòng)障礙 自我形象紊亂 主要用于指導(dǎo)護(hù)理 診斷數(shù)目多，隨病人反應(yīng)的不同而發(fā)生變化 同病異護(hù)，異病同護(hù),51,學(xué)習(xí)交流PPT,名稱現(xiàn)存的護(hù)理診斷,對正

15、在出現(xiàn)的健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)的描述 如“疼痛”、“體溫過高”,52,學(xué)習(xí)交流PPT,名稱有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷,對健康狀況或疾病可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述 如“有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)”、“有感染的危險(xiǎn)”,53,學(xué)習(xí)交流PPT,名稱健康的護(hù)理診斷,關(guān)于評估對象從某種健康水平向更高層次的健康水平發(fā)展的描述 如“潛在的精神健康增強(qiáng)”,54,學(xué)習(xí)交流PPT,定義舉例,名稱：體溫過高 定義：個(gè)體體溫因外界因素的影響處于持續(xù)增高或可能持續(xù)增高的狀態(tài),55,學(xué)習(xí)交流PPT,名稱相似，定義不同,壓力性尿失禁 個(gè)體在腹內(nèi)壓力增加時(shí)立即 無意識排尿的一種狀態(tài) 急迫性尿失禁 個(gè)體在突發(fā)的強(qiáng)烈排尿欲望 下無意識排尿的一種狀態(tài),名

16、稱 定 義,56,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷依據(jù)舉例,名稱：體溫過高 定義：個(gè)體體溫因外界影響處于持續(xù)增高或有可能持續(xù)增高的狀態(tài) 診斷依據(jù) 主要依據(jù)：體溫高于正常范圍 次要依據(jù)：皮膚發(fā)紅；觸之有熱感；呼吸增快；心動(dòng)過速；痙攣或驚厥,57,學(xué)習(xí)交流PPT,相關(guān)因素的表述,現(xiàn)存的護(hù)理診斷 相關(guān)因素 有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷 危險(xiǎn)因素,58,學(xué)習(xí)交流PPT,三部分陳述舉例,氣體交換受損：發(fā)紺、呼吸困難、動(dòng)脈血氧分壓60mmHg：與阻塞性肺氣腫有關(guān),59,學(xué)習(xí)交流PPT,二部分陳述舉例,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān),60,學(xué)習(xí)交流PPT,一部分陳述舉例,母乳喂養(yǎng)有效 尋求健康行為,61,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)

17、理診斷名稱陳述應(yīng)規(guī)范,如針對一股骨頸骨折病人提出如下護(hù)理診斷 左下肢骨折不能活動(dòng) 自理缺陷：如廁、淋浴缺陷：與左下肢骨折不能活動(dòng)有關(guān),62,學(xué)習(xí)交流PPT,應(yīng)使用“與有關(guān)”的方式,如針對一不能有效咳嗽咳痰病人的護(hù)理診斷 清理呼吸道無效：與術(shù)后切口疼痛有關(guān) 清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關(guān) 正確使用“與有關(guān)”的方式的意義在于為選擇護(hù)理措施提供指導(dǎo),63,學(xué)習(xí)交流PPT,相關(guān)因素應(yīng)是導(dǎo)致護(hù)理診斷最直接原因,如針對一不能有效咳嗽咳痰病人的護(hù)理診斷 清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關(guān) 清理呼吸道無效：與肺氣腫伴感染有關(guān),64,學(xué)習(xí)交流PPT,醫(yī)療診斷作為護(hù)理診斷的相關(guān)因素,針對疼痛病人所提的護(hù)理診斷 疼痛：

18、與闌尾炎有關(guān) 疼痛：與手術(shù)切口有關(guān) 護(hù)理措施無法改變醫(yī)療診斷，故不可將醫(yī)療診斷作為相關(guān)因素提出,65,學(xué)習(xí)交流PPT,知識缺乏的陳述,如針對一糖尿病人 知識缺乏：缺乏胰島素自我注射知識 知識缺乏：缺乏糖尿病知識 又如 知識缺乏：與預(yù)防皮膚感染的知識不足有關(guān),66,學(xué)習(xí)交流PPT,醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷不可混淆,如對一上消化道出血伴柏油樣便病人 上消化道出血：與十二指腸球部潰瘍有關(guān) 排便異常：柏油樣便：與進(jìn)食不規(guī)則所致消化性潰瘍有關(guān),67,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷與定義應(yīng)相符,如對腦血管意外所致肢體癱瘓或外傷致殘等肢體功能障礙病人 功能障礙性悲哀：與喪失肢體功能有關(guān) 功能障礙性悲哀的定義為：在喪失的基礎(chǔ)上（包括親人、財(cái)產(chǎn)、地位的喪失），個(gè)體所經(jīng)歷的悲傷過長的狀態(tài)（長達(dá)幾個(gè)月至1年），控制理智與情感的功能發(fā)生障礙,68,學(xué)習(xí)交流PPT,按Gordon功能性健康型態(tài)分類,資料 分類 我已經(jīng)連續(xù)3天沒睡好了 休息與睡眠 要排尿的時(shí)侯忍不住就流出來了 排泄 我口腔里面破了 營養(yǎng),69,學(xué)習(xí)交流PPT,健康問題的分析,資料 與正常情況比較 健康問題 我已3天未排便了 每天排便規(guī)則,質(zhì)軟,成形 便秘(現(xiàn)存) 腹脹 無腹脹現(xiàn)象 不愛吃蔬菜,也很 不知其他進(jìn)食狀況如何,但 少吃水果 可能纖維素?cái)z取不足,相關(guān)因素：不良飲食習(xí)慣,70,學(xué)習(xí)交流P