1、肝膽外科手術配合的注意事項,吳瑛,肝膽外科的概念,肝膽外科屬于普通外科的三級學科，主要涉及的器官是肝臟、膽道、胰腺、脾臟和十二指腸。在很多醫(yī)院中，是歸于普通外科或大外科。 肝膽外科治療的疾病主要有肝臟、膽道、胰腺、脾臟的腫瘤、炎癥、結石、外傷、先天疾病和血管疾病。常見疾?。涸l(fā)性肝癌、肝血管瘤、肝膿腫、肝囊腫，膽囊結石、膽管結石、先天性膽管囊腫、膽道腫瘤，胰腺癌、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，胰腺炎，脾臟腫瘤等。,對于病毒性肝炎和肝硬化，需要做特別的說明。肝膽外科并不治療病毒性肝炎，也不進行肝硬化的保守治療，只是在肝炎、肝硬化引起了需要外科處理的情況時才收治患者。例如爆發(fā)性肝炎導致的肝衰竭，需要在肝膽外

2、科行肝臟移植治療；肝硬化引起門靜脈高壓癥，導致脾功能亢進、血小板嚴重減低，需要在肝膽外科行脾切除治療；肝硬化導致食管胃底靜脈曲張，引起消化道出血，需要在肝膽外科行門靜脈高壓手術治療等等。對于病毒性肝炎的治療，由肝病內(nèi)科或者傳染科治療。,一.特殊儀器，器械的認識及使用,臨床上越來越提倡精準手術這一概念，不可否認，精準手術離不開特殊儀器設備的迭代更新，作為手術室肝膽外科護士，認識以及懂得如何使用和保養(yǎng)這些特殊儀器設備也是十分必要的。肝膽外科常用儀器有腹腔鏡，電刀，膽道鏡，CUSA，超聲刀，B超機，雙極電凝，吸刮刀等。,1.腹腔鏡,2.電刀,3.膽道鏡+取石藍,4.CUSA+鈦夾鉗,5.超聲刀,6.

3、B超機,7.雙極電凝,8.吸刮刀,肝門阻斷的配合,肝門阻斷術是肝膽外科在術中對肝臟進行操作前為了減少出血而做的步驟。肝臟每分鐘大約有1000ml血液通過，這樣高流量，高速度，而且肝臟血運豐富。結構復雜。肝臟就像塊血做的海綿，不阻斷血供的話，都是要出血。肝門阻斷是用無菌阻斷帶等穿過肝臟的門靜脈 肝動脈等需阻斷的血管，然后夾緊阻斷帶，阻斷入肝血流。有用12#乳膠管的，有用圈套器的，有用8#導尿管繞肝十二指腸韌帶二圈打結的，等。然后套一小段吸引器的管子，阻斷的時候拉緊導尿管，在吸引器的管子后面夾一把小彎鉗就好了，阻斷放開的時候均很方便。阻斷入肝血流15分鐘，然后放開5分鐘后再次阻斷，循環(huán)進行。阻斷時

4、間一般不超過20分鐘。,切肝方法,肝切除的5個步驟1游離肝臟(切斷韌帶);2阻斷第一肝門及其分支(肝蒂);3斷肝實質(zhì);4阻斷第二肝門及其分支;5阻斷第三肝門。所有不同種類的肝切除的區(qū)別在于這5個步驟的先后次序。肝實質(zhì)離斷方法的選擇主要根據(jù)手術醫(yī)師的經(jīng)驗、設備條件和對術中精細解剖的要求。在無重要脈管結構的肝臟表淺區(qū)域可采用鉗夾法和電凝離斷肝實質(zhì)，也可采用超聲止血刀或電刀等熱凝固法直接離斷肝實質(zhì)。在肝門部和重要脈管的行程附近可采用有助于精確解剖和控制出血的CUSA+鈦夾等精密器械聯(lián)用電凝離斷肝實質(zhì)。,肝創(chuàng)面止血,控制術中出血：盡量減少術中出血是精準肝切除的基本要求，肝切除術中出血已經(jīng)形成了一系列成

5、熟的處理方法。合理選擇應用血流阻斷的方法，在離斷肝實質(zhì)過程中精確解剖處理肝斷面的脈管結構。由于肝段和肝葉之間的解剖間隙存在乏血管區(qū)，按照肝臟的解剖間隙離斷肝實質(zhì)有助于減少肝切除術中出血。應用CUSA、超聲刀等精細肝實質(zhì)離斷器械也可有效減少肝切除出血。 肝創(chuàng)面容易出血，一般總結有3種止血方法 （1）肝創(chuàng)面加壓后使用止血材料 （2）使用高功率的電刀燒灼或者使用氬氣刀噴射止血 （3）肝創(chuàng)面縫合，不要結扎，止血的時候首選用4-0 pL線縫合。,T管的放置要求,一般T管多是膽道手術時使用.目的是減壓，維持膽道的通暢，使細小的結石能夠流出，.因為膽管內(nèi)正常是有30cmH2O的壓力的,如果不減壓,會影響膽道

6、切開的愈合,有發(fā)生膽瘺的可能. 單純膽囊切除是不需要放置T管的，如果存在膽管結石、黃疸、膽管異物、膽管增粗等膽總管探查指征的才需要放置T管。T管術后一般2周后經(jīng)過抬管、夾管、膽道造影、膽汁培養(yǎng)等才能確定是否拔除。,膽道鏡使用方法,（1）切除膽囊后，充分顯露膽總管，于膽總管下段前壁作1cm長的直切口，兩邊各縫一牽引線。取盡結石后，在無菌操作下，插入膽道鏡，同時從沖洗管口灌注生理鹽水，并隨時吸凈。 （2）一般先檢視近段膽管，左右肝管，二、三級肝管，退鏡時檢查左右肝管匯合處，肝總管及膽囊管口。在窺鏡下看清膽管內(nèi)有結石后，再插入取石籃取出結石。而后，再檢查膽總管遠端，直至看清楚壺腹括約肌。插入膽道鏡時

7、，如遇阻力，不可硬插，以免發(fā)生并發(fā)癥。 （3）膽道沖洗，以便沖凈膽道中的膽汁、膽泥、血液等，利于窺視病變，沖洗水壓不宜過高，否則易引起膽道感染，一般鹽水吊瓶懸高于病人1m即可。,脾蒂的處理,脾的中部是脾門，有血管和神經(jīng)出入，叫脾蒂。,全脾切除術時,（1）結扎脾動脈（2）分離脾臟（3）切除脾臟（清理脾蒂周圍的結締組織，將脾門動、靜脈分別結扎切斷（近端血管需結扎加縫扎）。如脾較大，脾蒂較厚，則應在脾門處用3把大止血鉗平行鉗夾脾蒂，在遠端兩把鉗間切斷，在余下兩把止血鉗近端用粗絲線結扎，然后再在兩把鉗間縫扎一道。在處理脾蒂時，應注意避免損傷胰尾。）結扎脾蒂后,縫合脾床后進一步包埋脾蒂有助于避免術后相關

8、并發(fā)癥。,胰腺的相關知識,胰腺腫瘤多發(fā)生于胰頭部。手術方式包括胰頭十二指腸切除術、擴大胰頭十二指腸切除術、保留幽門的胰十二指腸切除術、全胰腺切除術等。但因胰腺癌的早期診斷困難，手術切除率低，術后五年生存率低。胰頭部腫瘤行胰十二指腸切除術，胰體尾部腫瘤行胰體尾脾切除術，侵及胃、結腸等周圍臟器時可合并部分胃、結腸切除。胰十二指腸切除術包括3個吻合（1）胰管-空腸吻合（2）膽管-空腸吻合（3）胃腸吻合,外傷性胰損傷根據(jù)主胰管是否斷裂而采取不同的處理方法。胰腺小損傷，胰管未損傷，可用絲線縫合修補，然后放置引流。胰腺斷裂傷，胰管已斷裂者，則按損傷部位而定。斷裂在胰頭部，整理則結扎頭側主胰管斷端，縫合腺體

9、斷端，胰尾側斷端與空腸吻合。斷裂在胰尾部，結扎頭側胰管斷端，縫合其斷面并切除腺體尾側。 胰腺手術術后最易發(fā)生以下并發(fā)癥：大出血，胰腺膿腫，胰漏。,二.術前護理,1.在患者實施手術前，護理人員應該對患者進行訪視，了解患者的病情和心理狀態(tài)，介紹手術意義，和術中的注意事項等使患者對手術充滿信心。便于消除患者出現(xiàn)不良的心理反應。 2.護理人員在術前準備好手術中要用到的手術器械，對儀器設備完好性進行檢查，并準備好術中需要用到的急救藥品和物品，同病房護士做好各種交接工作。 3.調(diào)節(jié)手術間室溫在22-25攝氏度，濕度控制在50%-60%。,三.術中護理,1.當患者進入手術室后，為患者建立靜脈通路，保證術中補

10、液和輸血通暢。 2.協(xié)助麻醉醫(yī)生連接監(jiān)護和完成麻醉，重大手術協(xié)助麻醉醫(yī)生建立深靜脈，保證患者的有效循環(huán)血量，緊急用藥和搶救，協(xié)助有創(chuàng)動脈的穿刺和監(jiān)測。 3.巡回護士的配合 肝膽外科手術要求精度高，醫(yī)護人員配合必須默契，巡回護士要熟悉手術步驟及儀器的使用，檢查各導線的連接正確性，保證手術的正確進行。還應做到以下幾點： （1）嚴密觀察生命體征 （2）保證液路的通暢嚴格記錄出入量，是巡回護士的基,本職責，特別是尿量的觀察。 （3）嚴密觀察手術的進展及時提供臺上所需要的物品 （4）充分的觀察，應對術中的突發(fā)事件。 （5）嚴格做好各階段的清點，保證手術的安全。 4.器械護士的配合 肝膽外科有相當一部分手

11、術時間相對較長，認真執(zhí)行無菌操作是降低感染的重要條件。 （1）器械護士術前盡量的將物品準備齊全，減少人員進出。 （2）術中暫時不用的器械用無菌單覆蓋，減少器械被空氣污染的機會。,（3）對違反無菌原則者立即指出并協(xié)助更正。 （4）器械護士應該熟練掌握器械設備的操作程序，掌握各手術器械設備的名稱及使用保養(yǎng)及維護。 （5）熟練掌握手術步驟并預知術中可能用到的器械，精力集中，做到快準穩(wěn)的傳遞，提高配合質(zhì)量。,術后護理,1.保持T管，雙套管，腹腔引流管，胃管，尿管等管道的固定，通暢，防止扭曲，折疊和受壓，抬病人過床時防止拽出，逆流，注意觀察引流液的量，速度和性質(zhì)。 2.并發(fā)癥的觀察 術后觀察腹部體征，腹脹，腹痛的性質(zhì)。腹腔鏡手術要注意觀察有無腹腔鏡術后并發(fā)癥的發(fā)生。應用氣腹時間較長，注意有無下肢靜脈淤血和血栓的發(fā)生。若出現(xiàn)肩背部疼痛，是使用氣腹時二氧化碳刺激膈神經(jīng)導致的。發(fā)生胸痛，呼吸困難，刺激性干咳，應考慮并發(fā)氣胸。有皮