1、腦梗死合并肺部感染的護理查房,神經(jīng)內(nèi)科： 趙俊萍,現(xiàn)病史,16床常志成，男，83歲，退休職工，以“言語不能伴左下肢麻木1天”之代訴入院。神志清，言語不能，查體：T: 36.8 P 64次/分 R 18次/分 BP 140/90mmHg。雙肺呼吸音粗，遍布聞及痰鳴音。 左上肢缺如，左下肢肌力1級，右側(cè)上下肢肌力4級。頭顱CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室體旁多發(fā)腔梗，腦白質(zhì)脫髓鞘改變，腦萎縮。門診以“腦梗死”收住院。發(fā)病以來，神志清，精神差，飲食差，夜間休息欠佳，大小便正常。,既往史,既往有腦梗死病史1年余，自服阿司匹林和中藥制劑，留有左側(cè)肢體活動不靈后遺癥，30年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左上肢截肢術(shù)。否認(rèn)心臟

2、病及糖尿病史，無結(jié)核及傳染病史。無食物及藥物過敏史。,輔助檢查結(jié)果,CT：1.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室體旁多發(fā)腔梗 2.腦白質(zhì)脫髓鞘改變 3.腦萎縮 心電圖：心房纖顫 頸部血管B超：雙側(cè)頸總動脈內(nèi)膜毛糙并多發(fā)斑塊形成,血常規(guī)：紅細(xì)胞比積36.4。,入院診斷,1.腦梗死 2.肺部感染 3.原發(fā)性高血壓1級 4.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 5.心房纖顫 6.雙側(cè)頸外動脈多發(fā)斑塊形成,治療方案,抗血小板聚集 活血化瘀 抗感染 化痰 穩(wěn)定斑塊,主要護理問題,1.清理呼吸道無效：與肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有關(guān) 2.氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量 不足有關(guān) 3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與疾病消

3、耗有關(guān) 4.體溫異常：發(fā)熱 與肺部感染有關(guān) 5.皮膚完整性受損：與長期臥床，壓瘡有關(guān),清理呼吸道無效：與肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有關(guān),護理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，痰液能及時排出 護理措施： 1.定時巡視病人，聽診肺部呼吸音，定時予以翻身、拍背，自外向內(nèi)，自下而上，密切觀察痰液的性質(zhì)與量，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生，備吸引器，必要時吸痰。 2.提供舒適的病房環(huán)境：室溫18-22，濕度50-60%，每日通風(fēng)2次，每次15-30分鐘。 3.氧氣療法，持續(xù)低流量吸氧2L/MIN,遵醫(yī)囑定時給予霧化吸入。嚴(yán)重者體位引流。 4.遵醫(yī)囑使用止咳，化痰藥，注意用藥反應(yīng)。 5.做好口腔護理，每日2次。 護理評

4、價：患者未發(fā)生痰液增多，生命體征平穩(wěn)。,氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān),護理目標(biāo)：病人住院期間能維持正常氣體交換，疾病未加重 護理措施： 1.保持室內(nèi)溫度、濕度，每日開窗通風(fēng)2次，每次15-30分鐘。 2.予持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2L/MIN。 3.嚴(yán)密觀察病人的生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。 4.定時翻身拍背，促進有效排痰 5.遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應(yīng)。 6.監(jiān)測血氣，及時掌握病人情況。 護理評價：患者疾病未加重，生命體征平穩(wěn)。,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與疾病消耗有關(guān),護理目標(biāo)：病人住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦 護理措施： 1.監(jiān)測病人的生命體征，血清電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白

5、水平。 2.飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)病人家屬準(zhǔn)備高熱量，高蛋白，高維生素的流質(zhì)飲食。 3.遵醫(yī)囑用藥，給予病人高能量的靜脈營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)。 護理評價：患者未出現(xiàn)明顯消瘦,體溫異常：發(fā)熱 與肺部感染有關(guān),護理目標(biāo)：體溫維持正常 護理措施： 1.保持環(huán)境溫度、濕度適宜，定時開窗通風(fēng)。注意保暖，及時增減衣物。 2.體溫大于38.5，給予物理降溫，如溫水擦浴。 3.降溫后及時更換潮濕的衣服及被褥，注意保暖。加強皮膚護理，保持清潔、干燥。 4.及時補充病人水及電解質(zhì)，防止出汗過多，引起電解質(zhì)紊亂。 5.監(jiān)測病人的體溫、呼吸、脈搏，并做好記錄。 護理評價：患者體溫在正常范圍。,皮膚完整性受損：與長期臥床，壓瘡有關(guān),護理目標(biāo)：壓瘡得到有效控制 護理措施： 1.予臥氣墊床，背部墊軟枕，骨隆突出予軟枕保護，避免局部受壓。 2.發(fā)現(xiàn)皮膚問題及時處理，破潰處清理創(chuàng)面后貼以潰瘍貼，并注意觀察。 3.翻身時避免拖、拉、拽，防止皮膚擦傷。 4.保持床單位的平整、清潔、干燥，無渣、無屑。 5.每日擦身2次，保持皮膚清潔、干燥，尤注意會陰和肛周皮膚。 6.遵醫(yī)囑使用抗生素。 護理評價：患者創(chuàng)面減小，未出現(xiàn)新的壓瘡,出院指導(dǎo),翻身拍背，至少2小時翻身、