1、蟲圍醫(yī)藥! ! ! ! 生! 旦笙! ! 鲞笠! 塑墾叢塑叢! i 吐墮：叢! 些! ! ! ! ! ：y ! ! ：! ! ：盟! ：! P i l o n 骨折一期閉合復(fù)位外固定支架固定術(shù)后 骨折復(fù)位良好患者后續(xù)治療方法的選擇 付文芹劉佐慶潘福根 高如峰 2 0 1 7 0 0 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院骨科 通信作者：付文芹，E m a i l ：f w q 6 9 s i n a C O B D O I ：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 6 7 3 4 7 7 7 2 0 1 6 0 3 0 2 4 【摘要】目的探討P i l o n 骨折一期閉合復(fù)

2、位外固定支架固定術(shù)后骨折復(fù)位良好患者后續(xù)治療方法的 選擇。方法選擇復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院2 0 0 6 年1 月至2 0 1 2 年6 月行一期閉合復(fù)位外固定支架 固定術(shù)后骨折復(fù)位良好的P i l o n 骨折患者3 6 例，根據(jù)后續(xù)治療方案將患者完全隨機(jī)分為未更換內(nèi)固定組和更 換內(nèi)固定組，各1 8 例。未更換內(nèi)固定組未行二期更換內(nèi)固定手術(shù)治療，更換內(nèi)固定組在術(shù)后2 周左右行拆除 外固定支架更換內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后隨訪，觀察2 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況并于末次隨訪時(shí)評(píng)價(jià)患者踝關(guān)節(jié)功 能。結(jié)果術(shù)后隨訪1 3 3 5 個(gè)月，未更換內(nèi)固定組發(fā)生釘?shù)栏腥緇 例，無(wú)皮膚壞死、神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥；更 換內(nèi)固

3、定組出現(xiàn)皮膚部分壞死3 例。未更換內(nèi)固定組末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分與更換內(nèi)固定組比較 ( 9 1 6 2 3 ) 分比( 9 2 3 2 7 ) 分 ，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P 0 0 5 ) 。結(jié)論對(duì)于閉合復(fù)位外固定支架固定治 療的P i l o n 骨折患者，如果骨折復(fù)位滿意，可以選擇不更換內(nèi)固定，將外固定支架固定作為確定性治療。 【關(guān)鍵詞】脛骨骨折；骨折固定術(shù)；外固定器 【基金項(xiàng)目】上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)計(jì)劃( Z K 2 0 1 2 A 3 6 ) 【中圖分類號(hào)】R6 8 3 4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A C o n s e q u e n tt r e a t m e n ta f t e r

4、o n e s t a g ec l o s er e d u c t i o nw i t he x t e r n a lf i x a t i o ni nP i l o nf r a c t u r ep a t i e n t sw i t h g o o df r a c t u r er e d u c t i o n F uW e n q i n ，L i uZ u o q i n g ，P a nF u g e n ，G a oR 咖愕 卻8 療m e 廊o f O r t h o p e d i c s ，Q i n g p uB r a n c ho f Z h o n

5、g s h a nH o s p i t a l ，F(xiàn) u d a nU n i z e r s i t y ，S h a n g h a i2 0 1 7 0 0 ，C h i n a C o r r e s p o n d i n ga u t h o r ：F uW e n q i n ，E m a i l ：f w q 6 9 s i n a c o r n 【A b s t r a c t 】0 b j e c t i v eT oi n v e s t i g a t et h ec h o i c eo fc o n s e q u e n tt r e a t m e n ta

6、 f t e ro n e - s t a g ec l o s er e d u c t i o n w i t he x t e m a lf i x a t i o ni nP i l o nf r a c t u r ep a t i e n t sw i t hg o o df r a c t u r er e d u c t i o n M e t h o d s T o t a l l y3 6p a t i e n t sw i t h P i l o nf r a c t u r ew h oo b t a i n e dg o o dp o s t o p e r a t

7、i v ef r a c t u r er e d u c t i o na f t e rO R e s t a g ec l o s er e d u c t i o nw i t he x t e r n a lf i x a t i o nf r o mJ a n u a r yi i2006 t oJ u n e2 0 1 2w e r ee n r o l l e da n dd i v i d e dn t on o ni n t e r n a lf i x a t i o ng r o u pa n dn t e m a lf i x a t i o n g r o u pa

8、 c c o r d i n gt ot h ef o l l o w u pt r e a t m e n t ( 18c a s e si ne a c hg r o u p ) I nn o n i n t e r n a lf i x a t i o ng r o u p ，t w o s t a g e i n t e r n a l f i x a t i o nw a sn o tp e r f o r m e d ：i ni n t e r n a lf i x a t i o ng r o u p t h ee x t e r n a lf i x a t i o nw a

9、sr e m o v ea n dt w o s t a g ei n t e r n a lf i x a t i o nw a sp e r f o r m e d2w e e k sa f t e re x t e r n a lf i x a t i o n T h ec o m p l i c a t i o n sw e r eo b s e r v e da n dt h ea n k l ei o i n t f u n c t i o na tt h el a s tf o l l o w u pw a sa s s e s s e d R e s u l t sT h ep

10、 a t i e n t sw e r ef o l l o w e du pf o r13 3 5m o n t h s I n n o n i n t e r n a lf i x a t i o ng r o u p p i nt r a c ti n f e c t i o no c c u r r e di n1c a s e ，n os k i nn e c r o s i s c o m p l i c a t i o n so fn e r v ea n d b l o o dv e s s e li n j u r yo c c u r r e d ；i ni n t e r

11、 n a lf i x a t i o ng r o u p ，p a r t i a ln e c r o s i so fs k i no c c u r r e di n3c a s e s T h ea n k l ej o i n t f u n c t i o ns c o r ea tt h el a s tf o l l o w u pw a sn o ts i g n i f i c a n t l yd i f f e r e n tb e t w e e ng r o u p s ( 91 64 - 2 3 ) s c o r e sV S ( 9 2 3 2 7 ) s

12、 c o r e s ( P 0 0 5 ) C o n c l u s i o n I np a t i e n t sw i t hP i l o nf r a c t u r e ，i ft h ef r a c t u r er e d u c t i o ni Ss a t i s f i e da f t e r c l o s e dr e d u c t i o nw i t he x t e r n a lf i x a t i o n i ti So p t i o n a ln o tt or e p l a c ee x t e r n a lf i x a t i o

13、 nw i t hi n t e r n a lf i x a t i o na n dt a k e e x t e r n a lf i x a t i o na st h ed e f i n i t i v et r e a t m e n t 【K e yw o r d s 】T i b i a lf r a c t u r e ； F r a c t u r ef i x a t i o n ；E x t e r n a lf i x a t o r 【F u n dp r o g r a m 】M e d i c a lK e yP r o j e c to fS h a n g

14、 h a i ( Z K 2 0 1 2 A 3 6 ) P i l o n 骨折為累及負(fù)重關(guān)節(jié)面和干骺端的脛骨 遠(yuǎn)端骨折，高能量損傷常導(dǎo)致嚴(yán)重的局部軟組織損 傷，由于累及負(fù)重關(guān)節(jié)面、局部軟組織條件差、復(fù)位 要求高、并發(fā)癥多等因素，其治療一直是骨科醫(yī)師 題。正確進(jìn)行軟組織損傷評(píng)估、選擇合適 機(jī)及手術(shù)內(nèi)固定方法是取得良好手術(shù)效 。為最大限度地提高治療效果，恢復(fù)踝 論著 關(guān)節(jié)功能，關(guān)于P i l o n 骨折的治療研究較多，但無(wú)統(tǒng) 一標(biāo)準(zhǔn)。本研究探討P i l o n 骨折一期閉合復(fù)位外固 定支架固定術(shù)后骨折復(fù)位良好患者后續(xù)治療方法 的選擇，現(xiàn)報(bào)道如下。 1 對(duì)象與方法 1 1 對(duì)象選擇2 0 0

15、 6 年1 月至2 0 1 2 年6 月于復(fù) 旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院行一期閉合復(fù)位外 萬(wàn)方數(shù)據(jù) 主國(guó)醫(yī)藥! Q ! ! 生! 旦筮! ! 鲞筮! 塑堡! i 塑叢! 也! i 些：叢! 絲! ! ! ! ! ：y ! ! ：! ! ：盟! ：i 固定支架固定術(shù)后骨折復(fù)位良好的P i l o n 骨折患者 3 6 例，其中男2 5 例，女l1 例；年齡1 7 8 9 歲，平均 ( 5 3 7 2 5 ) 歲；致傷原因：高處墜落傷1 7 例，車禍 1l 例，其他原因外傷8 例；骨折A O 分型：B 3 型 1 4 例，c l 型9 例，c 2 型7 例，c 3 型6 例；骨折部位： 單純脛骨遠(yuǎn)

16、端骨折9 例，合并腓骨遠(yuǎn)端骨折2 7 例 ( 為恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，腓骨骨折一期均行切開復(fù)位鋼 板內(nèi)固定) ；骨折類型：閉合性骨折2 6 例，開放性骨 折1 0 例( G u s t i l o 分型：I 型6 例，型3 例，型 1 例；7 例開放性骨折患者清創(chuàng)后脛骨骨折端增加克 氏針內(nèi)固定) 。骨折復(fù)位判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)M a r s h 踝關(guān) 節(jié)關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位評(píng)分法舊。對(duì)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面復(fù) 位質(zhì)量進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估。復(fù)位優(yōu)：內(nèi)外踝無(wú)側(cè)方移 位、成角移位，縱向分離與嵌插 1m m ，后踝向近端 移位 2m m ；復(fù)位良：內(nèi)外踝無(wú)側(cè)方移位、成角移 位，外踝前后方移位2 5m m ，縱向分離與嵌插 1m m ，

17、后踝向近端移位 5m m ，后踝移位 5m m 。根據(jù)后續(xù)治療方案將患者完全隨機(jī)分為更 換內(nèi)固定組和未更換內(nèi)固定組，各1 8 例。更換內(nèi)固 定組男11 例，女7 例，年齡1 7 8 l 歲，平均( 4 9 84 - 2 8 ) 歲；未更換內(nèi)固定組男1 4 例，女4 例，年齡 2 1 8 9 歲，平均( 5 0 4 2 1 ) 歲。2 組性別、年齡比 較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P 0 0 5 ) ，具有可比性。 1 2 方法 1 2 1 未更換內(nèi)固定組 患者未行二期更換內(nèi)固 定手術(shù)治療。加強(qiáng)釘?shù)雷o(hù)理，指導(dǎo)患者足趾活動(dòng)及 小腿肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，術(shù)后每2 周拍攝x 線片 1 次。術(shù)后1 0 周左右根

18、據(jù)x 線片骨折愈合情況拆 除外固定架，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的跖屈、背伸鍛煉，并繼續(xù) 用支具保護(hù)4 周，逐步部分負(fù)重行走。支具保護(hù) 4 周后復(fù)查x 線片，若骨折愈合，則完全負(fù)重行走。 1 2 2 更換內(nèi)固定組患者在一期外固定手術(shù)后 2 周左右進(jìn)行去除外固定支架更換內(nèi)固定手術(shù)。手 術(shù)方法：麻醉完成后，消毒患肢外固定支架釘?shù)溃?除外固定支架，再次以0 9 氯化鈉注射液、過氧化 氫、碘伏交替沖洗釘孑L 。無(wú)需固定后踝的患者手術(shù) 時(shí)取仰臥位，脛骨骨折若需前側(cè)固定則行前側(cè)正中 切口，若需內(nèi)側(cè)鋼板固定則采用內(nèi)側(cè)微創(chuàng)經(jīng)皮接骨 板技術(shù)，后植入脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固 定；需要固定后踝的患者則采取漂浮體位。如果復(fù)

19、雜病例可能需要植入多塊鋼板固定，但是經(jīng)過上述 切口一般都能完成鋼板植入，本組患者術(shù)前已經(jīng)確 認(rèn)骨折復(fù)位滿意，一般無(wú)需再次術(shù)中復(fù)位，手術(shù)結(jié) 束后常規(guī)植入負(fù)壓封閉引流。術(shù)后抗菌治療，抬高 患肢，應(yīng)用脫水消腫藥物及彈力繃帶減輕肢體腫 脹，4 8 7 2h 換藥去除引流管，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān) 節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)的跖屈、背伸鍛煉，術(shù)后3 個(gè)月開始部 分負(fù)重行走，復(fù)查x 線片骨折愈合則完全負(fù)重 行走。 1 3 觀察指標(biāo)術(shù)后進(jìn)行隨訪，觀察2 組患者并發(fā) 癥發(fā)生情況并于末次隨訪時(shí)評(píng)價(jià)患者踝關(guān)節(jié)功能。 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用B a i r d J a c k s o n 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 系統(tǒng)。3J ，優(yōu)為評(píng)分 9 6 分，

20、良為9 1 9 5 分，一般為 8 l 9 0 分，差為 8 0 分。 1 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用S P S S1 3 0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行 數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以面s 表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用檢驗(yàn)。P 0 0 5 ) 。 3 討論 3 1定義及損傷機(jī)制 1 9 1 1 年法國(guó)放射學(xué)家 E t i e n n eD e s t o n 提出了“t i b i a lp i l o n ”一詞，首先使用 P i l o n 一詞來描述脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)線向近端延伸5C E i l 范圍內(nèi)的解剖區(qū)域4J ，P i l o n 骨折定義o 為涉及負(fù)重 關(guān)節(jié)面和干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折，特征是脛

21、骨遠(yuǎn)端 關(guān)節(jié)面及干骺端不同程度的壓縮粉碎性骨折，骨折 具有高度的不穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)面的原發(fā)性損傷。 P i l o n 骨折占下肢骨折的l 、脛骨骨折的3 一 1 0 L6 - 7 j ，7 5 8 5 的P i l o n 骨折合并有腓骨下端 骨折。 脛骨P i l o n 骨折最常發(fā)生于高處墜落、車禍和絆 腳摔倒。損傷時(shí)足的位置對(duì)骨折的分型很重要，高 處墜落時(shí)足部處于中立位，垂直軸向暴力引起脛骨 遠(yuǎn)端整個(gè)關(guān)節(jié)面中心性壓縮或產(chǎn)生前后較大骨折 塊的“Y ”形骨折；背屈位時(shí)形成脛骨前緣較大的骨 折塊，踝內(nèi)翻或外翻時(shí)產(chǎn)生劈裂壓縮骨折、干骺端 粉碎和壓縮，損傷能量與骨、軟骨和軟組織損傷程 度密切相關(guān)，軸

22、向壓縮力和旋轉(zhuǎn)剪切力決定骨折類 萬(wàn)方數(shù)據(jù) 生國(guó)匡墊墊! ! 生! 旦箜! ! 鲞箜i 塑墜i 塑叢! ! 叢盟：叢! 絲! ! Q ! ! ：y ! ! ：! ! ：塑! ：! 型，2 種力同時(shí)作用可以產(chǎn)生關(guān)節(jié)面壓縮和脛骨干 骺端粉碎性骨折，導(dǎo)致軸向?qū)€不良。在所有引起 骨折的外力中，垂直暴力損傷必須引起重視舊J 。 3 2 手術(shù)策略及固定物選擇脛骨P i l o n 骨折的 治療有保守治療和手術(shù)治療，對(duì)于骨折移位不明 顯、無(wú)關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)面形態(tài)基本正常的粉碎性骨 折，以及全身情況差不能耐受手術(shù)的患者可以保 守治療；骨折明顯移位、伴有血管神經(jīng)損傷、肢體 軸向?qū)€不良、關(guān)節(jié)面骨折移位 2m m

23、以及伴有 大面積皮膚撕裂傷的患者均需積極進(jìn)行手術(shù)治 療1 。脛骨P i l o n 骨折手術(shù)治療方法很多，按照 A O 標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)理論進(jìn)行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定 是一種經(jīng)典治療方式：如果腓骨有骨折首先復(fù) 位鋼板螺釘固定腓骨骨折；重建脛骨干骺端及 關(guān)節(jié)面，骨缺損處植骨；鋼板螺釘內(nèi)固定。優(yōu)點(diǎn) 是堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定可以使患者術(shù)后早期功能鍛煉， 促進(jìn)踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，但是大面積的手術(shù)野暴 露進(jìn)一步加重了局部軟組織的損傷，而且鋼板螺 釘?shù)闹踩胗终紦?jù)了有限的軟組織空間，造成傷口 閉合困難，術(shù)后皮膚壞死、內(nèi)置物外露、骨不愈合、 骨髓炎發(fā)生率較高。 避免出現(xiàn)與軟組織損傷有關(guān)的并發(fā)癥是脛骨 P i l o n 骨折治療

24、獲得滿意結(jié)果的重要條件，因而術(shù) 前有必要對(duì)軟組織損傷進(jìn)行評(píng)估。P i l o n 骨折的軟 組織損傷程度大致反映了骨折時(shí)的能量吸收情 況，并間接反映了損傷機(jī)制，垂直暴力造成的高能 量損傷軟組織損傷較嚴(yán)重，而扭轉(zhuǎn)暴力造成的低 能量損傷軟組織損傷較輕o i o 。P i l o n 骨折往往存 在骨折水皰，可于數(shù)小時(shí)內(nèi)形成，但多見于傷后 2 3d 。水皰清亮說明軟組織損傷相對(duì)較輕，皮膚 真皮質(zhì)未受累及，血性水皰提示真皮質(zhì)受損，軟組 織的恢復(fù)需要更長(zhǎng)的時(shí)間。G i o r d a n o 和K o v a l 糾 推薦手術(shù)時(shí)機(jī)要等到晚期完全表皮再生。允許手 術(shù)的其他軟組織條件為手術(shù)部位的淤血吸收，開

25、 放性骨折的傷1 5 愈合且無(wú)感染，軟組織水腫消退 且皮膚出現(xiàn)皺縮3 I 。對(duì)于高能量損傷引起的復(fù)雜 性或開放性骨折，不顧軟組織條件早期開放復(fù)位 內(nèi)固定會(huì)引起嚴(yán)重的皮膚壞死、傷口感染及裂開、 內(nèi)固定外露等并發(fā)癥4 15 | ，該觀點(diǎn)在臨床中逐漸 得到骨科醫(yī)師的認(rèn)同。手術(shù)治療脛骨P i l o n 骨折 時(shí)在獲得踝關(guān)節(jié)面解剖重建的同時(shí)盡量減少對(duì)局 部脆弱軟組織的過度騷擾是手術(shù)追求的目標(biāo)6 | ， 隨著對(duì)脛骨P i l o n 骨折認(rèn)識(shí)的不斷提高及骨折固 定材料的不斷發(fā)展，臨床醫(yī)師開始采用延期或分 期治療并取得了較好的效果，國(guó)內(nèi)學(xué)者陶忠亮 等7 1 對(duì)于皮膚條件較差的P i l o n 骨折一期予

26、以骨 牽引，待創(chuàng)面愈合或軟組織條件改善后行二期切 開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，術(shù)后1 年隨訪顯示，踝關(guān)節(jié)功 能M a z u r 評(píng)分8 8 分，作者認(rèn)為分期手術(shù)能夠較好 的保護(hù)軟組織，明顯降低軟組織并發(fā)癥。隨著骨 科外固定技術(shù)的發(fā)展，外固定支架固定在脛骨骨 折的治療中越來越普遍，外固定支架治療脛骨 P i l o n 骨折的方式有2 種：第1 種是不超踝關(guān)節(jié)的 外固定支架固定骨折，適用于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨 折塊較完整的病例，在高能量P i l o n 骨折中的應(yīng)用 受到限制；第2 種是超踝關(guān)節(jié)的外固定支架固定 骨折，缺點(diǎn)是限制了踝關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)，跟骨上的 螺釘也易松動(dòng)，優(yōu)點(diǎn)是可以在術(shù)中通過支架延長(zhǎng) 恢復(fù)

27、肢體的長(zhǎng)度，利于關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常，在這種 持久的縱向牽引力作用下，可以避免踝關(guān)節(jié)囊以 及踝關(guān)節(jié)周圍韌帶攣縮，保證關(guān)節(jié)間隙，保留關(guān)節(jié) 屈伸功能，而且粉碎的骨折塊在持久的縱向牽引 力作用下，利用其自身附在的軟組織鉸鏈作用，可 以自行復(fù)位，即“B O ”理論倡導(dǎo)的“韌帶復(fù)位原 則”【l8 | 。高洪等引利用O r t h o f i x 公司第四代帶關(guān) 節(jié)的超關(guān)節(jié)外固定支架治療P i l o n 骨折，結(jié)果采用 T e e n y & W i s s 踝關(guān)節(jié)癥狀和功能評(píng)分法，術(shù)后評(píng)分 平均8 7 分，臨床療效滿意，他們認(rèn)為帶關(guān)節(jié)外固 定支架治療P i l o n 骨折可以避免傷口并發(fā)癥，有利 于踝關(guān)

28、節(jié)功能早期活動(dòng)，避免關(guān)節(jié)僵硬，是治療高 能量嚴(yán)重P i l o n 骨折較好的方法。熊慶廣等舊叫采 用多向鎖定帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨P i l o n 骨折，由于 避免了鋼板置人增加局部?jī)?nèi)容物的缺點(diǎn)，減少了 傷口閉合時(shí)皮膚的張力，減輕了局部軟組織的損 傷，獲得滿意I 臨床療效，但是對(duì)于關(guān)節(jié)面嚴(yán)重壓縮 的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。 在P i l o n 骨折的手術(shù)治療中，如果一期閉合復(fù)位 外固定支架固定后骨折仍存在軸向?qū)ξ徊涣?、?轉(zhuǎn)、關(guān)節(jié)面明顯移位，則需要行二期切開復(fù)位鋼板 內(nèi)固定。對(duì)于一期手術(shù)骨折已經(jīng)達(dá)到優(yōu)良復(fù)位的 患者能否將外固定支架固定作為最終治療而不進(jìn) 行二期手術(shù)更換內(nèi)固定，目前臨床中還沒有形成統(tǒng)

29、一的認(rèn)識(shí)，本研究結(jié)果顯示，2 組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能差 異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能：外固定支架牽張固 定后，粉碎的骨折塊在持久的縱向牽引力作用下， 利用其自身附在的軟組織鉸鏈作用，可以自行復(fù) 位，甚至可以達(dá)到解剖復(fù)位，即“B O ”理論倡導(dǎo)的 “韌帶復(fù)位原則”1 18 I ，可以明顯減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān) 節(jié)炎的發(fā)生；未更換內(nèi)固定的患者，避免再次手 術(shù)引起的軟組織的二次損傷，注重局部軟組織的保 護(hù)E 2 1 1 ；外固定支架固定對(duì)骨折端的血供破壞較 小，無(wú)二次骨折復(fù)位，骨折的愈合時(shí)間較二期更換 萬(wàn)方數(shù)據(jù) 圭國(guó)醫(yī)墊! Q ! ! 生! 旦箜! ! 鲞箜! 塑魚! i 塑叢! i 叢豎：堅(jiān)! 嬰! ! ! !

30、! ：! ! ! ：! ! t 塑! ：三 內(nèi)固定患者短，允許早期去除外固定支架，可以較 早進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉；更換內(nèi)固定的患者二期內(nèi) 固定手術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)周圍組織損傷形成瘢痕、粘連，影 響關(guān)節(jié)功能，二期切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)不能完全避 免皮膚壞死、傷口感染、裂開等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥 的發(fā)生將大大影響踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)1 二期切開復(fù) 位鋼板內(nèi)固定可能會(huì)進(jìn)一步增加關(guān)節(jié)面的損傷，增 加踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的可能性。 外固定支架固定手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷 小，對(duì)軟組織損傷及骨折斷端血運(yùn)影響小，骨折愈 合時(shí)間短，外固定支架拆除方便，避免二次手術(shù)給 患者帶來痛苦及負(fù)擔(dān)。在外固定支架固定的同時(shí) 可以進(jìn)行關(guān)節(jié)面的

31、撬撥復(fù)位及克氏針或螺釘?shù)扔?限內(nèi)固定，使骨折達(dá)到滿意復(fù)位。如果一期手術(shù)骨 折已經(jīng)達(dá)到復(fù)位優(yōu)良，可以不更換內(nèi)固定。外固定 支架固定的缺點(diǎn)是彈性固定，相對(duì)于鋼板內(nèi)固定牢 固性低，術(shù)后發(fā)生延遲愈合或不愈合概率高，如果 發(fā)生骨折不愈合必須行再次手術(shù)、植骨鋼板內(nèi)固 定心2 | 。本研究患者均無(wú)延遲愈合或不愈合發(fā)生，可 能與術(shù)中較好地保護(hù)了軟組織及骨折周圍血運(yùn)或 者病例數(shù)較少有關(guān)。 對(duì)于P i l o n 骨折的治療一方面要獲得關(guān)節(jié)面的 解剖復(fù)位和可靠固定以利于踝關(guān)節(jié)的早期功能鍛 煉；另一方面要盡可能的減少剝離局部軟組織，以 保護(hù)原本十分脆弱的局部軟組織血供。如果在這 兩方面找到一個(gè)很好的平衡點(diǎn)，就可以得

32、到較好的 臨床治療效果。 利益沖突無(wú) 參考文獻(xiàn) 1 P a t t e r s o nM J ，C o l eJ D T w o - s t a g e dd e l a y e do p e nr e d u c t i o na n di n t e m a lf i x a t i o no fs e v e r e p i l o nf r a c t u r e s J JO r t h o pT r a u m a ， 1 9 9 9 ，1 3 ( 2 ) ：8 5 - 9 1 D O I ：1 0 1 0 9 7 0 0 0 0 5 1 3 1 - 1 9 9 9 0 2 0 0

33、 0 - 0 0 0 0 3 2 M a r s hJ L ，B o n a rS ，N e p o l aJ V ，e ta 1 U s eo fa na r t i c u l a t e de x t e r - h a lf i x a t o rf o rf r a c t u r e so ft h et i b i a p l a f o n d J JB o n eJ o i n tS u r g A m ，1 9 9 5 ，7 7 ( 1 0 ) ：1 4 9 8 - 1 5 0 9 3 M i l l e rA ，S t e d m a nG H ，B e i s a wN

34、 E ，e ta 1 S c i a t i c ac a u s e db ya n a v u l s i o nf r a c t u r eo ft h ei s e h i a lt u b e r o s i t y Ac a s er e p o r t J J B o n eJ o i n tS u r gA m ，1 9 8 7 ，6 9 ( 1 ) ：1 4 3 1 4 5 4 C a l o r iG M ，T a g l i a b u eL ，M a z z aE ，e ta 1 T i b i a p i l o nf r a c t u r e s ： w h i

35、 c hm e t h o do ft r e a t m e n t ? J I n j u r y ，2 0 1 0 ，4 1 ( 1 1 ) ：1 1 8 3 1 1 9 0 D O I ：1 0 1 0 1 6 j i n j u r y 2 0 1 0 0 8 0 4 1 5 L e f t sM ，D a v i d s o nD ，M e C a f f r e yM T h ea d o l e s e n tp i l o nf r a c t u r e ： m a n a g e m e n ta n do u t c o m e J JP e d i a t rO r

36、t h o p ，2 0 0 1 ，2 1 ( 1 ) ： 2 0 - 2 6 D O I ：1 0 1 0 9 7 0 0 0 0 4 6 9 4 - 2 0 0 1 0 1 0 0 0 - 0 0 0 0 6 6 C a l o r iG M ，T a g l i a b u eL ，M a z z aE ，e ta 1 T i b i a lp i l o nf r a c t u r e s ： w h i c hm e t h o do ft r e a t m e n t 9 J I n j u r y ，2 0 1 0 ，4 1 ( 1 1 ) ：1 1 8 3 - 11 9 0

37、 D O t ：1 0 1 0 1 6 j i n j u r y 2 0 1 0 ，0 8 0 4 1 7 張雷，劉培來內(nèi)固定治療P i l o n 骨折的療效分析 J 中國(guó)醫(yī) 藥，2 0 0 6 ，1 ( 4 ) ：2 3 0 - 2 3 2 D O I ：1 0 3 7 6 0 e m a j i s s n 1 6 7 3 - 4 0 7 4 7 7 7 2 0 0 6 0 4 0 l7 Z h a n gL ，L i uP L A n a l y s i so ft h ee f f e c to fi n t e r n a lf i x a t i o nf o rP i I o

38、 nf r a c t u r e J C h i n aM e d i c i n e ，2 0 0 6 ，1 ( 4 ) ：2 3 0 - 2 3 2 D O I ： 1 0 3 7 6 0 c m a j ，i s s n 1 6 7 3 4 7 7 7 。2 0 0 6 0 4 0 1 7 8 B a r e iD P ，N o r kS E F r a c t u r e so f t h et i b i a lp l a f o n d J F o o tA n k l eC l i n ，2 0 0 8 ，1 3 ( 4 ) ：5 7 1 - 5 9 1 D O I ：1 0

39、1 0 1 6 j f c l 2 0 0 8 0 9 0 0 2 9 W y r s e hB ，M c F e r r a nM A ，M c A n d r e wM ，e ta 1 O p e r a t i v et r e a t 。 m e n to ff r a c t u r e so ft h et i b i a p l a f o n d Ar a n d o m i z e d ，p r o s p e c t i v e s t u d y J JB o n eJ o i n tS u r gA m ，1 9 9 6 7 8 ( 1 1 ) ：1 6 4 6 - 1

40、 6 5 7 f 1 0 1C r i s tB D ，K h a z z a mM ，M u r t h aY M ，e ta 1 P i l o nf r a c t u r e s ：a d v a n c e si ns u r 畫c a lm a n a g e m e n t J JA mA c a dO r t h o pS u r g ， 2 0 1 1 ，1 9 ( 1 0 ) ：6 1 2 - 6 2 2 11 L i p o r a c eF A ，Y o o nR S D e c i s i o n sa n ds t a g i n gl e a d i n gt o

41、d e f i n i t i v e o p e nm a n a g e m e n to fp i l o nf r a c t u r e s ：w h e r eh a v ew ec o m ef r o ma n d w h e r ea r ew en o w ? ! J JO r t h o pT r a u m a ，2 0 1 2 ，2 6 ( 8 ) ：4 8 8 - 4 9 8 D O I ：1 0 1 0 9 7 B O T 0 b 0 1 3 e 3 1 8 2 2 f 1 3 d b e 12 G i o r d a n oC P ，K o v a lK J T

42、 r e a t m e n to ff r a c t u r eb l i s t e r s ：ap r o s p e c - t i v es t u d yo f5 3c a s e s J JO n h o pT r a u m a ，1 9 9 5 ，9 ( 2 ) ：1 7 1 1 7 6 D O I ：1 0 1 0 9 7 0 0 0 0 5 1 3 1 1 9 9 5 0 4 0 0 0 - 0 0 0 1 4 1 3 C r i s tB D ，K h a z z a mM ，M u r t h aY M ，e ta 1 P i l o nf r a c t u r

43、e s ：a d - v a n c e si ns u r 6 c a lm a n a g e m e n t J JA mA c a dO r t h o pS u r g ， 2 0 11 ，1 9 ( 1 0 ) ：6 1 2 - 6 2 2 1 4 B o r a i a hs ，K e m pT J ，E r w t e m a nA ，e ta 1 O u t c o m ef o l l o w i n go p e n r e d u c t i o na n di n t e r n a lf i x a t i o no fo p e np i l o nf r a c

44、 t u r e s J JB o n e J o i n tS u r gA m ，2 0 1 0 ，9 2 ( 2 ) ：3 4 6 - 3 5 2 D O I ：1 0 2 1 0 6 J B J S H 0 1 6 7 8 1 5 王萌，程勇杰，董躍福，等鎖定加壓接骨板治療高能量P i l o n 骨折療效分析 J 中國(guó)醫(yī)藥，2 0 0 8 ，3 ( 1 3 ) ：4 1 4 2 D O I ：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 6 7 3 4 7 7 7 2 0 0 8 z 1 0 2 1 W a n gM ，C h e n gY J ，D o n gY F

45、，e ta 1 A n a l y s i so fl o c k i n gc o n - p r e s s i o np l a t ef o rt h et r e a t m e n to fh i g he n e r g yP i l o nf r a c t u r e s J C h i n aM e d i c i n e ，2 0 0 8 ，3 ( 1 3 ) ：4 1 4 2 D O I ：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 6 7 3 4 7 7 7 2 0 0 8 z 1 0 2 1 1 6 C a l o r iG M ，T a g l i

46、 a b u eL ，M a z z aE ，e ta 1 T i b i a p i l o nf r a c t u r e s ： w h i c hm e t h o do ft r e a t m e n t ? J I n j u r y ，2 0 1 0 ，4 1 ( 1 1 ) ：1 1 8 3 一 l1 9 0 D O I ：1 0 1 0 1 6 j i n j u r y ，2 0 1 0 0 8 0 4 1 1 7 陶忠亮，左才紅，李軍，等骨牽引和外固定支架在高能量P i l o n 骨折分期治療中的作用 J ，國(guó)際骨科學(xué)雜志，2 0 1 2 ，3 3 ( 2 ) ：

47、1 3 2 - 1 3 3 ，1 4 9 D O I ：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 6 7 3 - 7 0 8 3 2 0 1 2 0 2 ，0 1 8 T a oZ L ，Z u oC H ，L iJ ，e ta 1 S i g n i f i c a n c eo fs k e l e t a l t r a c t i o n a n de x t e r n a lf i x a t o ri n s t a g e dm a n a g e m e n to fh i g he n e r g yP i l o n f r a c t u r e s J I n

48、tJO r t h o p ，2 0 1 2 ，3 3 ( 2 ) ：1 3 2 1 3 3 ，1 4 9 D O I ： 1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 6 7 3 - 7 0 8 3 2 0 1 2 0 2 0 1 8 1 8 J i a n gB G T h ec u r r e n ts i t u a t i o na n df u t u r eo fo r t h o p a e d i ct r a u m a t o l o g y J C h i nM e dJ ( E n 9 1 ) ，2 0 1 0 ，1 2 3 ( 2 1 ) ：2 9 6 5 2 9

49、 6 6 D O I ：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 0 3 6 6 - 6 9 9 9 2 0 1 0 2 I 0 0 1 1 9 高洪，施慧鵬，羅從風(fēng)，等帶關(guān)節(jié)外固定架在高能量P i l o n 骨 折治療中的應(yīng)用 J 中華骨科雜志，2 0 0 3 ，2 3 ( 4 ) ：2 1 6 2 1 9 D O I ：1 0 3 7 6 0 j i s s n ：0 2 5 3 - 2 3 5 2 2 0 0 3 0 4 ，0 0 6 G a oH ，S h iH P ，L u oC F ，e ta 1 U s eo fa na r t i c u l a t e de

50、x t e r n a l f i x a t o rf o rh i g he n e r g yP i l o nf r a c t u r e s J C h i nJO r t h o p ，2 0 0 3 ， 2 3 ( 4 ) ：2 1 6 - 2 1 9 D O I ：1 0 3 7 6 0 j i s s n ：0 2 5 3 2 3 5 2 2 0 0 3 0 4 0 0 6 2 0 熊慶廣，王永清，張慶杰，等多向鎖定帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨 p i l o n 骨折的療效分析 J 中華骨科雜志，2 0 1 5 ，3 5 ( 7 ) ：7 2 0 萬(wàn)方數(shù)據(jù) 4 0 8 主國(guó)醫(yī)塹!

51、! ! ! 生! 旦筮! ! 鲞筮! 塑璺! i 墮叢! i 叢鯊：叢! 翌! ! ! ! ! ：! ! ! ：! L 盟! ：1 7 2 6 D O I ：1 0 3 7 6 0 c m a i i s s n 0 2 5 3 - 2 3 5 2 2 0 1 5 0 7 0 0 5 X i o n gQ G ，W a n gY Q ，Z h a n gQ J ，e ta 1 T i b i a lp i l o nf r a c t u r e s t r e a t e db yi n t e r l o c k i n gi n t r a m e d u l l a r yn a i

52、lw i t hd i s t a l m u l t i d i r e c t i o n a ll o c k i n g J C h i nJO a h o p ，2 0 1 5 ，3 5 ( 7 ) ：7 2 0 - 7 2 6 D O I ： 1 0 3 7 6 0 e m a i i s s n 0 2 5 3 2 3 5 2 2 0 1 5 0 7 0 0 5 2 1 T a r k i nI S ，C l a r eM P ，M a r c a n t o n i oA ，e ta 1 A nu p d a t eo nt h e m a n a g e m e n to f

53、h i g h e n e r g y p i l o nf r a c t u r e s J I n j u r y ，2 0 0 8 ， 3 9 ( 2 ) ：1 4 2 - 1 5 4 D O I ：1 0 1 0 1 6 j i n j u r y 2 0 0 7 0 7 0 2 4 2 2 G i a n n o u d i sPV ，A l l a m iM ，H a r w o o dP ，e ta 1 A n a l y s i so ft h e r e s u l t so ft h ef o l l o w i n gt i b i a lP i l o nf r a

54、c t u r er e c o n s t r u c t i o ni ne l d e r l y p a t i e n t s ( o v e r6 5 ) e a r so fa g e ) J JB o n eJ o i n tS u r gB r ，2 0 1 2 ， 9 4 ( 1 ) ：9 2 ， ( 收稿：2 0 1 5 1 2 - 2 8 ) ( 本文編輯：李娜) 氨甲環(huán)酸聯(lián)合自體血回輸器對(duì)人工全膝關(guān)節(jié) 置換術(shù)后出血量的影響 呂文學(xué)邱紅明 2 5 0 0 1 4 濟(jì)南，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科 通信作者：呂文學(xué)，E m a i l ：1 8 2 0 1 8 3 1

55、 4 q q c o r n D O I ：1 0 3 7 6 0 c m a ，J i s s n 1 6 7 3 4 7 7 7 2 0 1 6 0 3 0 2 5 【摘要】 目的觀察氨甲環(huán)酸聯(lián)合自體血回輸器對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置( T K A ) 換術(shù)后患者出血量的影 響。方法回顧性分析山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科2 0 1 3 年9 月至2 0 1 4 年9 月應(yīng)用T K A 治療的 1 2 8 例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料。根據(jù)控制術(shù)后出血方法的不同，將患者分為2 組，各6 4 例。觀察 組為術(shù)中松止血帶前1 5m i n ，靜脈滴注氨甲環(huán)酸lg ，術(shù)后使用自體血回輸器；對(duì)照組為術(shù)中不

56、使用氨甲環(huán) 酸，術(shù)后放置引流連接自體血回輸器。分析2 組T K A 術(shù)后血常規(guī)的變化、失血量和輸血情況。結(jié)果觀察 組術(shù)后自體血回輸量、總引流量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 1 2 8 1 7 ) r n l 比( 4 8 2 2 5 1 ) m l 、( 3 3 54 - 1 7 9 ) r n l 比( 7 3 3 2 6 6 ) m l ，均P o 0 5 ；術(shù)后3d 觀察組紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容均高于對(duì)照組，差異 均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 3 5 0 4 ) x1 0 “L 比( 3 2 0 4 ) x1 0 “L 、( 1 0 5 9 ) g L 比( 9 7 1 3 ) L 、(

57、 3 1 3 ) 比( 2 9 4 ) ，均P 0 0 5 。術(shù)后3d 觀察組總失血量、異體血輸血量、輸血率小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義 ( 11 9 2 1 9 7 ) m l 比( 14 6 3 3 3 6 ) m l ，( 1 2 7 1 0 ) m l 比( 3 4 04 - 1 8 ) m l ，3 1 ( 2 6 4 ) 比1 5 6 ( 1 0 6 4 ) ，均P 0 0 5 。術(shù)后6 周隨訪，觀察組及對(duì)照組均未發(fā)生深靜脈血栓及肺栓塞。結(jié)論氨甲環(huán)酸 聯(lián)合自體血回輸器可以減少T K A 的顯性失血量及3d 內(nèi)的隱性失血量，降低輸血率，同時(shí)并未增加術(shù)后深 靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生率

58、。 【關(guān)鍵詞】全膝關(guān)節(jié)置換；氨甲環(huán)酸；自體血回輸器； 出血量 【中圖分類號(hào)】R6 8 7 4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A E f f e c to ft r a n e x a m i ca c i dc o m b i n e da u t o l o g o u sb l o o dt r a n s f u s i o nd e v i c ei np r e v e n t i n gb l o o dl o s sa f t e rt o t a l k n e ea r t h r o p l a s t y 三v uW e n x n e Q i uH o n g m i n g D e

59、p a r t m e n to fB o n ea n dJ o i n t ，A f f i l i a t e dH o s p i t a lo fS h a n d o n gU n i v e r s i t yo fT r a d i t i o n a l C h i n e s eM e d i c i n e ，J i n a n 2 5 0 0 1 4 ，C h i n a C o r r e s p o n d i n ga u t h o r ：L y uW e n x u e ，E m a i f ：1 8 2 0 1 8 3 1 4 q q c o n 【A b s t r a c tl0 b j e c t i v e T oo b s e r v et h ee f f e c to ft r a n e x a m i ea c i dc o m b i n e da u t o l o g o u sb l o o dt r a