1、乳腺癌術(shù)后淋巴水腫,淋巴水腫(lymphedema),是因各種原因引起身體某一部分的淋巴管狹窄或阻塞，導(dǎo)致淋巴液在組織間隙異常積聚的一種疾病。,淋巴水腫分類,一.原發(fā)性淋巴水腫 二.繼發(fā)性淋巴水腫 1.炎癥性 2.創(chuàng)傷性 3.腫瘤性,一、原發(fā)性淋巴水腫,也稱先天性淋巴水腫，系先天性淋巴管發(fā)育異常所致，如淋巴管發(fā)育不全、擴(kuò)張、瓣膜發(fā)育不全或缺如等，導(dǎo)致淋巴液不能向心回流，使淋巴液聚集于組織間，導(dǎo)致淋巴水腫。 原發(fā)性淋巴水腫包括早發(fā)性(青春期前發(fā)病)和遲發(fā)性(青春期后發(fā)病)淋巴水腫、單純性淋巴水腫和遺傳性淋巴水腫。,2、繼發(fā)性淋巴水腫,繼發(fā)性淋巴水腫是由于各種原因?qū)е铝馨凸塥M窄或閉塞，引起淋巴液不

2、能向心回流所致。,1.炎癥性,常見的有反復(fù)發(fā)作的鏈球菌感染性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎及絲蟲感染，可因纖維組織的修復(fù)而造成淋巴管狹窄或閉塞，導(dǎo)致肢體淋巴水腫。如反復(fù)發(fā)作的慢性丹毒所致的淋巴水腫。,2.創(chuàng)傷性,由于各種創(chuàng)傷(包括手術(shù)和放射治療)均可造成局部淋巴管的破壞和周圍組織纖維化，導(dǎo)致淋巴管阻塞，多見于因惡性腫瘤行廣泛組織切除和放射治療后，如乳癌根治術(shù)后的患側(cè)上肢淋巴水腫。,3.腫瘤性,多見于盆腔惡性腫瘤晚期及轉(zhuǎn)移腫瘤壓迫腰淋巴干，使淋巴循環(huán)阻滯、導(dǎo)致下肢淋巴水腫。,值得指出的是繼發(fā)性肢體淋巴水腫的病人可能存在一定程度的淋巴管異常，在一般情況下尚可代償，并不發(fā)生淋巴水腫。當(dāng)各種原因造成淋巴管的主要通

3、道狹窄或閉塞后，原有的異常淋巴管不足以代償，即可發(fā)生淋巴水腫。這可解釋患同樣疾病且有相似的病程，為什么有的病人發(fā)生，而多數(shù)病人并不發(fā)生淋巴水腫的現(xiàn)象。如乳癌根治術(shù)后僅約15%發(fā)生患側(cè)上肢淋巴水腫。,根據(jù)國際淋巴協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)，將淋巴水腫分為三級:,I級(輕度):水腫為可凹性，患肢抬高后，水腫可大部分消退，無纖維化樣皮膚損害。 II級(中度):水腫為不可凹性，抬高患肢后，水腫可部分消退，皮膚有中度纖維化改變。III級(重度):水腫為不可凹性，皮膚出現(xiàn)橡皮腫樣改變。,病理改變,病理改變都是淋巴管狹窄或阻塞，一旦淋巴管阻塞將造成淋巴液回流受阻，淋巴液聚集于阻塞遠(yuǎn)側(cè)的淋巴引流區(qū)內(nèi)的軟組織內(nèi)。各種類型的淋巴

4、水腫都可因含蛋白較高的淋巴液的異常聚集，可進(jìn)一步刺激皮膚及皮下結(jié)締組織發(fā)生增生反應(yīng)，長期的淋巴液聚集使皮膚增厚，變硬，角化粗糙，皮下結(jié)締組織增生而增厚。晚期，結(jié)締組織纖維化加重，彈力纖維斷裂，使皮膚和皮下組織完全失去彈性，形成典型的象皮腫。,乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在歐美等兩方國家乳腺癌成為女性腫瘤的首位，在中國乳腺癌的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢。目前，乳腺癌治療方法以手術(shù)為主，但容易產(chǎn)生上肢功能障礙、皮下積液、皮瓣壞死及上肢淋巴水腫等并發(fā)癥。,導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后上肢術(shù)水腫的常見原因：,腋窩清掃范圍不當(dāng)，手術(shù)破壞了患側(cè)肢體的正常組織結(jié)構(gòu)，腋靜脈分支被切斷，造成腋靜脈及淋巴回流障礙； 術(shù)后感染

5、、皮瓣壞死及腋窩積液:術(shù)后感染可引起淋巴管炎造成淋巴管損傷、堵塞，導(dǎo)致淋巴水腫;皮瓣壞死破壞了淋巴液匯流通路，加重了淋巴水腫發(fā)生;腋窩積液使腋區(qū)組織水腫、淋巴水腫、阻塞纖維化，導(dǎo)致上肢、頸、胸部之間的淋巴交通不能很好建立，造成淋巴液回流受阻。,淋巴水腫是一個(gè)慢性過程，一般發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月3年（74%），隨著時(shí)間延長和反復(fù)皮膚感染呈象皮腫，肢體沉重、肩關(guān)節(jié)活動受限，37.5%48.0%的患者喪失勞動力，對患者形成進(jìn)一步的心里和生理損傷。,治療,(一)非手術(shù)治療,(二)手術(shù)治療,(一)非手術(shù)治療,預(yù)防淋巴水腫,治療感染,體位引流,限制水鈉攝入,烘綁療法,有些感染性疾病如急性丹毒、急性淋巴結(jié)和淋巴管

6、炎及絲蟲感染是淋巴水腫最常見的原因，在急性發(fā)病后應(yīng)用大量有效抗生素和抗寄生蟲藥物積極洽療，并應(yīng)在癥狀消退后繼續(xù)治療一段時(shí)間，使徹底消滅病原菌和寄生蟲，以使其不再發(fā)作。,1.反復(fù)發(fā)作的慢性丹毒或寄生蟲感染應(yīng)長期使用抗生素或抗寄生蟲藥物。,抬高患肢和加壓包扎，利用重力和壓迫作用，幫助淋巴液回流，減輕水腫。,同時(shí)應(yīng)用利尿劑，減輕組織內(nèi)水鈉的儲留。,利用電熱箱或烘爐的持續(xù)熱輔射作用，使患肢皮膚血管擴(kuò)張、大量出汗、組織間隙內(nèi)液體減少、淋巴循環(huán)功能獲得改善。烘烤后結(jié)合繃帶加壓綁扎，使組織間液體吸收，由腎臟排出，減輕水腫。,(二)手術(shù)治療,1.切除植皮術(shù),2.皮膚成形術(shù),4.大網(wǎng)膜移植術(shù),3.淋巴結(jié)/管靜脈

7、吻合術(shù),淋巴結(jié)靜脈吻合術(shù)，即在患肢近端找到淋巴結(jié)后橫斷，保留其完整淋巴輸入管及血運(yùn)，將近側(cè)半淋巴結(jié)切除，將遠(yuǎn)側(cè)半淋巴結(jié)外膜與鄰近的靜脈吻合. 淋巴管靜脈吻合術(shù)，在患肢皮膚切口的下方約10cm處，皮內(nèi)注射美藍(lán)，借染料隨淋巴液回流使淋巴管染色，容易辨認(rèn)。切開皮膚，在手術(shù)顯微鏡下，在皮下找出淋巴管及相鄰的靜脈，橫斷淋巴管，遠(yuǎn)心端與靜脈吻合。淋巴管與靜脈難以直接吻合，只需切開靜脈，將淋巴管嵌入靜脈腔內(nèi)，然后將淋巴管和靜脈壁縫合固定即可,淋巴管-靜脈吻合術(shù)的近期療效是肯定的, 但隨著淋巴回流的改善, 當(dāng)淋巴管內(nèi)壓再次低于靜脈壓( 生理狀態(tài)) 時(shí), 靜脈血流反流入淋巴管, 堵塞吻合口, 再次出現(xiàn)淋巴水腫,

8、病案討論,基本資料: 患者董蘭芝,女性,65歲,已婚，育有2女,漢族,退休工人。,病史陳述者：患者本人,主觀資料,右上肢水腫1年，加重半年。,主訴：,現(xiàn)病史：,患者于1年前因患右側(cè)乳腺癌行右乳改良根治術(shù)，術(shù)后傷口愈合不佳，經(jīng)清創(chuàng)、抗感染、換藥后創(chuàng)面逐漸愈合，愈合過程中逐漸出現(xiàn)右上肢水腫，腫脹程度加重，本次為進(jìn)一步診治入院。起病以來，患者精神、食欲可，睡眠可，大小便無異常。體重?zé)o明顯增減。,有兩種術(shù)式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大、小肌。前者淋巴結(jié)清除范圍與根治術(shù)相仿，后者不能清除腋上組淋巴結(jié)。,既往史：,有高血壓病史，患高血壓20余年，最高達(dá)160/90mmHg，規(guī)律服藥施慧達(dá)、壓

9、氏達(dá)，血壓控制在120/60mmHg，否認(rèn)糖尿病史，有陳舊性腦梗塞、陳舊性心肌梗塞病史，否認(rèn)神經(jīng)精神疾病史，否認(rèn)肝炎史、結(jié)核史、瘧疾史，預(yù)防接種史不詳，201012月在本院曾做右側(cè)乳腺改良根治術(shù)，手術(shù)效果可，否認(rèn)外傷史、輸血史，無食物或藥物過敏史。,家族史：其父因患肺栓塞去世，其母患高血壓去世，否認(rèn)家族遺傳病史。,心理社會史：精神狀態(tài)可，家庭關(guān)系和睦，子女孝順，病友關(guān)系良好。,日常生活形態(tài)：,飲食：低鹽低脂飲食 睡眠：可 大小便：正常 自理情況：生活部分可自理 嗜好：無煙酒等不良嗜好,客觀資料,體格檢查： 身高：165cm 體重：100kg 體溫: 36.5 脈搏: 80次/min 呼吸: 2

10、0次/min 血壓: 119/65mmHg,?？茩z查,右側(cè)乳腺缺如，可見右側(cè)前胸壁至側(cè)胸壁大面積皮膚瘢痕，已愈合。右側(cè)上肢及右手重度非凹陷性水腫，皮溫不高，無明顯壓痛。雙側(cè)橈動脈搏動可觸及。,輔助檢查,20111214胸正側(cè)位片： 1、雙肺紋理增粗紊亂，雙側(cè)胸膜病變。 2、主動脈型心、主動脈結(jié)鈣化，心胸比大于0.5。 3、中上縱膈略增寬，請結(jié)合臨床必要時(shí)進(jìn)一步檢查。,20111214頸部、腋下淋巴結(jié)彩超：雙側(cè)鎖骨上多發(fā)腫大淋巴結(jié)，較大者位于右側(cè)，大小1.2X0.6cm,腋窩未見明顯淋巴結(jié)。,20111214右上肢血管超聲： 右上肢貴要靜脈、腋靜脈內(nèi)膜光滑，血流通暢，血流頻譜正常，頭靜脈未探及。

11、,20111213ECG：竇性心律，左房擴(kuò)大。,20111213：腫瘤標(biāo)記物（）,診斷,右側(cè)上肢淋巴水腫：III級(重度) 右側(cè)乳腺癌根治術(shù)后 高血壓 陳舊性腦梗塞 冠心病,術(shù)前護(hù)理診斷,有感染的危險(xiǎn) 與淋巴水腫所致組織中蛋白質(zhì)含量過高，利于細(xì)菌繁殖有關(guān) 周圍循環(huán)灌注異常 與淋巴回流障礙有關(guān) 軀體活動障礙 與右上肢皮膚及皮下組織增生使肢體活動不便有關(guān) 知識缺乏 缺乏相關(guān)的疾病知識及自我護(hù)理知識 自我概念紊亂 與乳房和臨近組織被切除，瘢痕組織的形成，雙側(cè)不對稱等因素有關(guān) 焦慮 與疾病所致活動不便，身體部分缺失及擔(dān)心手術(shù)有關(guān),護(hù)理措施,有感染的危險(xiǎn) 目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生感染,措施： 1）皮膚護(hù)

12、理：每日用溫水清潔皮膚，擦洗動作輕柔，毛巾要柔軟；涂抹不含香精及羊毛脂的皮膚潤膚霜，保持皮膚濕潤，防止皸裂及破損引起細(xì)菌感染；皮膚瘙癢時(shí)用止癢劑，切勿用手抓撓。 2）避免創(chuàng)傷：患肢避免量血壓、抽血、注射; 3）每日檢查患肢有無紅、腫、熱、痛等感染的癥狀。 4）淋巴水腫合并感染者應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)，選擇敏感抗生素。,周圍循環(huán)灌注異常 目標(biāo)：改善患者周圍循環(huán)，減輕局部腫脹，促進(jìn)淋巴回流,措施： 1）患肢不能持重、勞累，冬天要注意保暖，經(jīng)常抬高患肢，減輕水腫。 2）手法按摩 從肢體最遠(yuǎn)端開始，沿淋巴回流的方向向近心端擠壓。 3）氣囊加壓 從肢體遠(yuǎn)端向近逐漸增加壓力，對于淺層淋巴管只需用2.7kPa(20m

13、mHg)的壓力，深層淋巴管則用4.0kPa(30mmHg)的壓力，同時(shí)進(jìn)行主動和被動的患肢運(yùn)動，幫助淋巴回流入血。 4）烘綁療法 正確使用彈力繃帶和穿戴彈力袖帶。 5）遵醫(yī)囑使用利尿劑 注意維持鉀鹽的補(bǔ)給，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出人量。 6）營養(yǎng)指導(dǎo) 進(jìn)低鹽且忌食辛辣的食物，因其能增加渴感和易于引起水分滯留，肥胖者可給予均衡的減肥食品，以減少腹內(nèi)壓增加所致的淋巴回流受阻。,軀體活動障礙 目標(biāo)：患者能夠盡早生活基本自理,1）皮膚最外層的健康通過一般的日?；顒舆M(jìn)行鍛煉, 如: 伸懶腰等。 2）特殊鍛煉應(yīng)仔細(xì)評估病人的能力及全身情況, 通過各個(gè)方位的運(yùn)動活動關(guān)節(jié), 以維持并盡可能的改善關(guān)節(jié)功能。 3）肢體

14、嚴(yán)重腫脹的病人應(yīng)可能的持續(xù)保持肢體的功能, 鼓勵上肢腫脹的病人使用刀叉餐具、開瓶器、剪刀。 4）不能進(jìn)行自主活動的, 每天至少進(jìn)行兩次被動運(yùn)動, 抬高患肢墊軟枕。,知識缺乏 目標(biāo)：患者了解相關(guān)的疾病知識，掌握自我護(hù)理知識。,措施：向患者介紹相關(guān)的治療及護(hù)理知識。,自我概念紊亂 目標(biāo)：使患者能夠正確面對身體部分缺失，建立積極樂觀的生活態(tài)度焦慮 目標(biāo)：患者焦慮感減退或消失。,為了分散病人的有關(guān)外表的自我意識，可讓病人穿長的服裝，以掩蓋腫脹的肢體。 護(hù)士要傾聽、鼓勵和支持病人及家屬積極應(yīng)對壓抑的情緒反應(yīng)和因社會環(huán)境中的關(guān)注冷漠所經(jīng)歷的困難。 提供機(jī)會使患者能與患相同疾病且恢復(fù)良好的患者交流，緩解焦慮

15、情緒。 術(shù)前應(yīng)做好耐心細(xì)致的解釋, 使患者對手術(shù)有充分認(rèn)識, 消除顧慮和緊張情緒, 讓患者思想上有準(zhǔn)備, 便于與醫(yī)護(hù)人員配合, 爭取早日康復(fù)。,手術(shù),2011-12-15 靜吸復(fù)合全麻 右上肢淋巴靜脈吻合術(shù),術(shù)后護(hù)理診斷,1、有感染的危險(xiǎn) 與手術(shù)創(chuàng)傷及機(jī)體易感染有關(guān)。 2、疼痛 與麻藥作用消失，手術(shù)損傷局部組織，術(shù)后出現(xiàn)血管痙攣有關(guān)。 3、潛在并發(fā)癥：上肢深靜脈血栓形成 與術(shù)后疼痛致使活動減少有關(guān)。 4、軀體活動功能障礙 與肢體腫脹及疼痛有關(guān)。 5、知識缺乏 缺乏相關(guān)康復(fù)知識。,護(hù)理措施,1、有感染的危險(xiǎn) 目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生感染,措施： 1）觀察術(shù)肢末梢皮溫、色澤，注意術(shù)肢有無紅、腫、熱

16、、痛等感染的癥狀； 2）保持傷口敷料清潔干燥； 3）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素； 4）限制探視人員，避免交叉感染。,2、疼痛 目標(biāo)：24h內(nèi)患者訴疼痛緩解或消失,措施： 1）傾聽患者主訴，適當(dāng)轉(zhuǎn)移患者注意力； 2）病室內(nèi)保持清潔、安靜、舒適, 室內(nèi)溫度保持在25左右, 禁止室內(nèi)吸煙； 3）做好精神護(hù)理，使患者保持穩(wěn)定良好的情緒； 4）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑和止痛劑, 如安定、強(qiáng)痛定等。,3、潛在并發(fā)癥：上肢深靜脈血栓形成 目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生上肢深靜脈血栓,措施： 1）注意觀察術(shù)肢腫脹情況及血運(yùn)情況，如皮膚溫度、色澤的變化； 2）早期功能鍛煉； 3）遵醫(yī)囑使用抗凝劑，用藥期間觀察患者有無出血傾向。,

17、4、軀體活動功能障礙 目標(biāo)：患者盡早恢復(fù)活動，達(dá)到生活全部自理,措施： 1）為了防止肢體受壓發(fā)生血管痙攣, 促進(jìn)靜脈回流, 術(shù)后宜采取平臥位, 抬高患肢30, 同時(shí)避免患者長期側(cè)臥, 并用彈力繃帶包扎患肢, 以利引流。 2）早期功能鍛煉：平臥時(shí)行上肢屈伸活動，坐姿時(shí)做手腕部旋轉(zhuǎn)活動，有報(bào)道稱功能鍛煉可使腋窩部位愈合平展，充分發(fā)揮代償作用。,5、知識缺乏 目標(biāo)：患者掌握相關(guān)康復(fù)知識,措施：指導(dǎo)患者相關(guān)的疾病康復(fù)知識 1）合理飲食：因患者有高血壓和陳舊性心梗和腦梗病史，飲食以低鹽低脂為主，并控制每天的入水量，以減輕心臟前負(fù)荷，攝入含纖維素及粗纖維豐富的食物。 2）做好皮膚護(hù)理，注意保護(hù)術(shù)側(cè)肢體：溫水清潔皮膚，毛巾要柔軟舒適，注意保濕，避免皮膚皸裂引起細(xì)菌感染；做家務(wù)時(shí)避免患肢微小創(chuàng)傷；避免在患肢行靜脈穿刺、輸液、測血壓等；避免引起患