1、泌尿科常見治療及照護(hù),By 江百凱,常見治療縮寫,體外震波碎石術(shù) ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) 輸尿管腎臟鏡碎石術(shù) URSL (UreteroRenoScopic Lithotripsy) 經(jīng)皮腎臟造瘻碎石術(shù) PCNL (PerCutaneous NephroLithotripsy) 內(nèi)視鏡膀胱碎石術(shù) ESCL (EndoScopic CystoLithotripsy) 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù) TURP (TransUrethral Resection of the Prostate),常見治療縮寫,腎水腫 Hydronephrosis:

2、 常以下列治療處理 靜脈內(nèi)腎盂攝影 IVP (Intravenous Pyelography) 逆行性腎盂攝影 RP (Retragrade Pyelography) 前行性腎盂攝影 AP (Antegrade Pyelography) 經(jīng)皮腎臟造瘻 PCN (PerCutaneous Nephrostomy) 雙J管 (DJ, double J) 置放 逆行性輸尿管導(dǎo)管 (RUC, retrograde ureteral catheter)置放,IVP 是一個動態(tài)的攝影 通常會具備0: 未打藥; 5: 五分鐘時;10: 10分鐘時;30: 30分鐘時 有時顯影不清楚時甚至可以到2-4小時,稱

3、為 delay visualization IVP 之禁忌癥為： 1）腎功能不全或腎衰竭者 2）休克 3）對造影劑過敏者 4）嚴(yán)重脫水者,IVP 簡易判讀,0分鐘: 相等於KUB (kidney, ureter, bladder)片，為對照用 5分鐘: 腎臟分泌功能，正常於此時應(yīng)有顯影劑出現(xiàn)在腎盂處 10分鐘: 看輸尿管是否通暢，正常於此時應(yīng)有顯影劑出現(xiàn)在膀胱 30分鐘: 和10分鐘作動態(tài)比較, ，正常此時於腎盂之顯影劑應(yīng)比10分鐘來得少 判定腎水腫: 腎盂之顯影劑消失較慢，腎小盞之杯狀結(jié)構(gòu)(cupping)消失，輸尿管整段可清楚顯影而無peristalsis,RP 將 RUC (Retrog

4、rade Ureteral Catheter) 經(jīng)由膀胱鏡插入輸尿管中, 再將病人送至X光科, 泌尿科醫(yī)師會經(jīng)由此 RUC 一邊打入顯影劑一邊攝影 目的: 病人腎功能不好, 不能作 IVP IVP顯影情形不好 可以留到單側(cè)的 urine cytology,AP or Nephrostomogram 在無法由下面輸尿管放入導(dǎo)管或輸尿管鏡時 直接將顯影劑打入腎盂 AP為穿入細(xì)針打顯影劑 Nephrostomogram為從PCN打顯影劑,腎臟之位置,通?？梢猿舨ǘㄎ荒I盂,PCN vs. PCNL,PCN: 單純放入造瘻管 引流: 腎水腫，膿瘍 檢查: AP, nephrostomography,

5、urine cytology PCNL: 經(jīng)由 PCN 管道進(jìn)入腎盂中碎石 Staghorn stone: 鹿角結(jié)石 Diverticulum stone: 憩室結(jié)石，體外震波碎石後結(jié)石無法順利排出 結(jié)石太大，預(yù)計(jì)體外震波後碎石不易排出 (健保規(guī)定: 體外震波碎石所處理的腎臟結(jié)石限於 0.5-2.5 cm),雙J導(dǎo)管 (Double J),管子兩端均為J型，一端可勾住腎盂, 一端可勾住膀胱，使導(dǎo)管不會上下移動 目的: 在維持輸尿管通暢，少數(shù)情形用於體外震波碎石術(shù)中定位結(jié)石用 以膀胱內(nèi)視鏡放入此管，因粘膜破損，可能有血尿及輕微疼痛,膀胱造廔管 Cystostomy,預(yù)期病人需要長期放置尿管引流

6、優(yōu)點(diǎn): 容易照護(hù), 減少會陰部引起的感染 較無感覺 可以在膀胱訓(xùn)練時觀察自解情形 可以將管子綁起來, 觀察病患自解情況 可以測定自解後之餘尿 較不會引起尿道狹窄及黏膜潰瘍之情形,膀胱造廔管 Cystostomy,通常以超音波定位膀胱位置 局部麻醉即可 禁忌癥: 曾接受過下腹部手術(shù) 膀胱太小 無法配合之病患,體外震波碎石術(shù)ESWL,ESWL是藉由橢圓形聚焦的原理來工作，以高壓電解水以產(chǎn)生氣爆，此氣爆點(diǎn)位在第一焦點(diǎn)處(F1)，氣爆後產(chǎn)生正向波，再藉由橢圓球面反射而將能量集中到第二焦點(diǎn)(F2)，也就是結(jié)石所在的位置。正向波進(jìn)人皮膚處的面很大，所以痛覺低，但是在結(jié)石處(F2)這個面集中到很小，所以能量

7、很高，因此可以擊碎結(jié)石。在皮膚和結(jié)石之間的組織越靠近結(jié)石處，所受能量漸次增高。,體外震波碎石術(shù)ESWL,雖然許多研究報(bào)告說ESWL對身體幾乎無害，但是因ESWL而致死的病例仍然偶爾會被報(bào)告出來。特別是腎結(jié)石引起腎盂炎，繼而造成腸沾黏時，ESWL可能會造成腸穿孔。肝、脾腫大時，這兩個易受傷害的器官可能會出現(xiàn)在正向波的途徑上，而造成肝脾破裂。 懷孕時體內(nèi)器官位置會有改變，而且胎兒對任何外力都很敏感，因此也不適合施行ESWL。此外有研究顯示震波對卵巢功能之影響仍未定論。 至於有出血傾向者ESWL更是禁忌。,體外震波碎石術(shù)ESWL,ESWL只是把結(jié)石打碎，但是大家都知道沙子仍會堵住水溝，所以大的結(jié)石打

8、碎後常會出現(xiàn)石頭街stone street，石頭碎片排成一排堵住輸尿管，因此造成腎水腫、腰痛、嘔吐，甚至高燒不退。 多數(shù)的輸尿管結(jié)石也都可以用ESWL來治療。但是當(dāng)石頭卡住輸尿管的時間久了以後，會形成息肉，包住結(jié)石，這時候雖然用力敲，它也不容易破，即使破了也不會排出來。此種情形需要依靠其他的方式才能將結(jié)石取出來,體外震波碎石術(shù)ESWL,所以一個很重要的認(rèn)識是：ESWL雖然不用住院，也比較不痛：但是打了兩次ESWL後頑石仍無動靜，可能就要改變策略了。有人只為了不必住院。一而再、再而三地接受ESWL，據(jù)聞曾有一個月打七次者。雖說ESWL對身體的損害很小，但那是指好幾個月才打一次ESWL的情況。打一

9、下嘴巴，紅、腫很快就潤失了，連打二萬一千下嘴巴，後果會如何呢? 註:一次ESWL，通常會打三千次震波，七次ESWL，二萬一千下,體外震波碎石術(shù)ESWL,需全身麻醉，通常給予鎮(zhèn)定劑及止痛劑即可 以X光定位，因此X光通透性之結(jié)石便無法以此法處理 門診手術(shù)，術(shù)後給予止痛藥及利尿劑以利結(jié)石排出 可能併發(fā)癥: 皮下血腫 腎臟血腫 結(jié)石往下移動引起輸尿管阻塞 間斷性血尿,輸尿管鏡碎石術(shù)URSL,多使用硬式輸尿管鏡，主要處理輸尿管結(jié)石，腎臟結(jié)石則因腎盂結(jié)構(gòu)不易處理 軟式輸尿管鏡需配合可彎折性碎石器械如EHL(靜電水壓)，雷射探頭等，通常視野較不清楚，器械較易損壞,輸尿管鏡碎石術(shù)URSL,目前輸尿管鏡可以作到

10、4F，也就是直徑約1.3mm。 現(xiàn)在常用的輸尿管鏡大小為6至8F，比人體的輸尿管徑略小。 輸尿管鏡自尿道進(jìn)入膀胱、輸尿管而抵達(dá)結(jié)石。發(fā)現(xiàn)結(jié)石後再選用氣震式碎石棒(lithoclast)，或水電波電擊線(electro-hydrolic wire)，直接打擊頑石。 百分之九十以上的結(jié)石可由此法處理。,輸尿管鏡碎石術(shù)URSL,在臺灣多將URSL運(yùn)用於下段輸尿管結(jié)石，碎石成功率也超過95%，遠(yuǎn)高於ESWL的60至70%對上段輸尿管結(jié)石的碎石成功率也有85%，和ESWL相當(dāng)。 URSL的最大好處是立即打通輸尿管，馬上解除腎水腫的傷害，不似ESWL還要經(jīng)過一段時間等尿液將結(jié)石碎片沖出來。 URSL的缺點(diǎn)

11、是病患必須接受半身或全身麻醉，以及要住院二到三天。其實(shí)部分醫(yī)院已能做到當(dāng)日手術(shù)，不必住院的地步了。,泌尿道結(jié)石處理原則,腎臟結(jié)石: ESWL，PCNL，nephrolithotomy 上段輸尿管結(jié)石: ESWL，URSL， PCNL(少)，ureterolithotomy(少) 中段輸尿管結(jié)石: URSL，ureterolithotomy 下段輸尿管結(jié)石: URSL，ESWL，ureterolithotomy 膀胱結(jié)石: ESCL，cystolithotomy 尿道結(jié)石: ESCL (先將結(jié)石推回膀胱),良性前列腺增生Benign Prostatic Hyperplasia,“增生”就是因細(xì)胞

12、數(shù)目增加，而非細(xì)胞變大，而“良性”則表示這些細(xì)胞並非癌細(xì)胞。 BPH並不是癌癥，而且也不會導(dǎo)致癌癥，是一種自然且正常的老化現(xiàn)象，常發(fā)生於50歲以上的男性。 沒有人確知導(dǎo)致BPH的原因，但看來似乎與體內(nèi)荷爾蒙平衡因老化而發(fā)生改變有關(guān)。在60歲以後，一半以上的男性會罹患BPH。到了80歲，10位男性中大約就有8位患有此癥。,良性前列腺增生Benign Prostatic Hyperplasia,攝護(hù)腺的位置與作用: 攝護(hù)腺是一種大小與形狀和胡桃類似的腺體，位於膀胱頸的正下方，包圍在尿道和膀胱交接處。 攝護(hù)腺是一種男性體內(nèi)的腺體，會製造並分泌一種液體，精液就是透過這種液體來輸送的。當(dāng)男性達(dá)到高潮的時

13、候，攝護(hù)腺內(nèi)的肌肉組織會收縮，並將此液體射入尿道中，與攜帶來自睪丸之精液的液體混合在一起。,良性前列腺增生Benign Prostatic Hyperplasia,攝護(hù)腺肥大的癥狀: 當(dāng)攝護(hù)腺變得肥大時，可能會使尿道呈現(xiàn)局部縮窄甚或完全閉塞，然後便可能出現(xiàn)癥狀 阻塞性癥狀: 小便很慢、無力、中斷、尿不乾淨(jìng) 刺激性癥狀: 小便頻率增加、夜間頻尿、經(jīng)常尿急,良性前列腺增生Benign Prostatic Hyperplasia,國際前列腺癥狀評分表 (IPSS): 無法完全排盡尿液(Incomplete emptying)：當(dāng)小便完時感覺到膀胱裡的尿液並未完全排盡 頻尿(Frequency)：當(dāng)小

14、便完兩小時內(nèi)又頻頻想小便 間歇尿(Intermittency)：當(dāng)小便的時候發(fā)現(xiàn)小便斷斷續(xù)續(xù) 尿急(Urgency)：覺得無法憋尿 排尿無力(Small stream)：覺得排尿無力尿流甚弱 逼尿(Straining)：覺得在開始排尿時必須用力逼尿才能排出 夜尿癥(Nocturia)：夜間睡眠中必須起床小便 每項(xiàng)由0到5分，大於15分即為中度嚴(yán)重程度,良性前列腺增生Benign Prostatic Hyperplasia,藥物治療: -blocker: 如 Hytrin, Dozaben, Xatral, 可降低前列腺體中平滑肌之強(qiáng)度，減少對尿道的壓力 5- reductase inhibit

15、or: 如Proscar ，減少男性荷爾蒙產(chǎn)生，使前列腺之實(shí)質(zhì)(stroma)萎縮 手術(shù)治療: TURP: 目前為標(biāo)準(zhǔn)治療 攝護(hù)腺擴(kuò)張(Dilation)或支撐術(shù)(Stent)、熱療法(Microwave & Thermotherapy)、以及尿道針刺去除術(shù)(TUNA) 、雷射手術(shù)等,經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)TURP,Transurethral Resection of Prostate，這是一種內(nèi)視鏡手術(shù)，而且經(jīng)由尿道操作，將前列腺刮除，所以肚子是沒有刀口的。 圓弧形的電刀隱藏在內(nèi)視鏡內(nèi)，一起由尿道進(jìn)入，具有同步切割和止血的功能 攝護(hù)腺是包住尿道的，也就是說攝護(hù)腺中央有條中空的管道就是尿道，手術(shù)就

16、是將攝護(hù)腺一片一片地刮除，但其外層攝護(hù)腺包膜則需保留不可切破，萬一將攝護(hù)腺包膜切穿，就容易大量出血。,經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)TURP,手術(shù)後，攝護(hù)腺變成一個大洞直通膀胱，所以可以明顯增加尿流速，前述阻塞性癥狀會立即改善。刺激性癥狀則需較長時間。 手術(shù)常見的危險(xiǎn)就是切穿攝護(hù)腺包膜造成大量出血，另外攝護(hù)腺的尾端是尿道括約肌，如果手術(shù)時誤傷，就會尿失禁。 手術(shù)後一定會發(fā)生的問題是逆行性射精（不是陽萎），這是因?yàn)樵瓉淼臄z護(hù)腺尿道已被挖成一個大洞直通膀胱，所以精液都流入膀胱，無法往外射，但這對健康並無妨害，逆射在膀胱的精液會隨小便排出。,經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)TURP,術(shù)後尚需在尿道內(nèi)留置一條導(dǎo)尿管數(shù)天，手術(shù)當(dāng)

17、天必須完全平躺，以防出血，手術(shù)隔天就能下床走動並正常進(jìn)食，等拔除尿管可自解小便就可出院了。 術(shù)後常見血尿，嚴(yán)重者會引起血塊阻塞尿管，此時應(yīng)盡快洗出血塊恢復(fù)暢通。阻塞時常見自尿管旁滲尿出來，尿輸出減少，恥骨上下腹腫脹。 TUR 癥候群(手術(shù)中需要使用電燒之內(nèi)視鏡手術(shù)): 血管內(nèi)容積增加(Hypervolemia): 心跳變慢，血壓上升 電解質(zhì)改變: 低鈉血癥，低滲透壓，溶血，精神狀態(tài)改變,經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)TUR-BT,Transurethral resection of bladder tumor 通常為半身麻醉，但由時需全身麻醉，尤其是腫瘤在膀胱側(cè)壁，因?yàn)榻咏]孔神經(jīng)(obturator

18、nerve)，在電燒時會引起大腿肌肉劇烈收縮而影響手術(shù)。 併發(fā)癥: 膀胱破裂 TUR 癥候群 出血 尿道狹窄,腹股溝疝氣Inguinal Hernia,腹股溝疝氣分為二種: 間接性 (indirect): 為先天性睪丸鞘膜未完全閉合，致使腸管沿此鞘膜往下進(jìn)入腹股溝 直接性 (direct): 為腹股溝後方肌肉強(qiáng)度不夠，致使腸管在壓力下往外膨出，通常是因?yàn)楦共坑昧σ?，如長期便秘，咳嗽，解尿不順等 Hesselbach triangle: 由腹直肌側(cè)緣，腹股溝，epigastric artery所組成的三角形,血尿Hematuria,可能是腫瘤，發(fā)炎，結(jié)石，凝血功能不佳等 如尿液檢查有發(fā)炎現(xiàn)象，可以先以口服抗生素治療 腎功能好的病人可以先做 IVP, 看看有無泌尿道阻塞之情形 (可評估腫瘤，結(jié)石) 腎功能不好的病人可以做 R-P 如果沒有泌尿道阻塞現(xiàn)象，且持續(xù)有血尿情形，則應(yīng)安排膀胱鏡予以檢視是否有膀胱腫瘤 尿液細(xì)胞學(xué)三天,泌尿科常見之惡性腫瘤,RCC (Renal Cell Carcinoma): 由腎實(shí)質(zhì)長出 T