1、腕管綜合癥Carpal Tunnel Syndrome,杭州市紅十字醫(yī)院骨科 HANGZHOU RED CROSS HOSPITAL DEPARTMENT OF ORTHOPAEDICS 費 駿,1854年P(guān)aget首先討論了創(chuàng)傷后繼發(fā)引起的正中神經(jīng)腕部受壓 1947年P(guān)hanen第一個稱此病為腕管綜合癥,定義,腕管綜合癥（ Carpal Tunnel Syndrome CTS）是指正中神經(jīng)在腕管內(nèi)自發(fā)性卡壓而產(chǎn)生的一組癥狀。,應(yīng)用解剖,腕管位于手根掌面，從腕橫紋水平開始到遠側(cè)4cm左右。,應(yīng)用解剖,腕管是一個骨纖維管道-腕骨溝+腕橫韌帶。 腕骨溝是由八塊腕骨組成腕管的底和二側(cè)面。腕橫韌帶是相

2、當(dāng)堅韌的致密組織，因此腕管容積相對固定。,應(yīng)用解剖,腕管內(nèi)有9根屈指肌腱和1根正中神經(jīng)。 神經(jīng)位置表淺，介于屈指肌腱和腕橫韌帶之間。 正中神經(jīng)出腕管后發(fā)出運動支-正中神經(jīng)返支，支配大魚際二塊半肌肉、示中指蚓狀肌，感覺支支配橈側(cè)3個半手指。,腕管的壓力,Brain（1947）測定結(jié)果，伸腕時管內(nèi)壓力為300mmHg，屈腕時為100mmHg。 持續(xù)、頻繁的伸腕工作可誘發(fā)認為CTS。 Phalen認為屈腕時屈指肌腱移向掌側(cè)，使正中神經(jīng)受到擠壓，而伸腕時正中神經(jīng)移向背側(cè)，使神經(jīng)免于受壓。但CT活體掃描觀察結(jié)果，不管腕關(guān)節(jié)屈曲或背伸時，正中神經(jīng)都不會受到腕橫韌帶和屈指肌腱的擠壓。,發(fā)病機理,一、管道容量

3、減小,創(chuàng)傷引起橈骨遠端骨折、腕骨骨折、脫位掌骨骨折、骨折后對位對線不良，血腫、組織水腫、骨痂的形成都有可能導(dǎo)致，損傷引起CTS占916%。 腕橫韌帶增厚、炎癥水腫等。,二、內(nèi)容物體積增大,最常見的原因是屈肌腱滑膜增厚、纖維化。 贅生物形成，脂肪瘤、血管瘤、囊腫、痛風(fēng)結(jié)節(jié)等以及各種腕管內(nèi)良、惡性腫瘤均可激發(fā)CTS。 解剖變異：管內(nèi)異常的肌腹、肌腱存在。,三、神經(jīng)本身的病變,若神經(jīng)軸索在一處受到輕度卡壓，可使神經(jīng)處于“臨界狀態(tài)”而不產(chǎn)生癥狀，但若有進一步的損害，或在其他部位也受到卡壓，就會產(chǎn)生癥狀，同樣一個輕微的損傷作用到早巳有代謝性疾病的神經(jīng)上，如糖尿病，神經(jīng)本身的功能低下。當(dāng)受到卡壓即可產(chǎn)生癥

4、狀。,臨床癥狀,CTS發(fā)病年齡跨度大，但主要發(fā)生在4060歲，女性占23，以右側(cè)為多，但雙側(cè)也不少。,主要癥狀,手部麻痛 橈側(cè)3指半的感覺減退 魚際萎縮,病人常訴手部麻木、麻痛、燒灼樣感，這是最早和最常見的癥狀。常以橈側(cè)3指為主，也有僅累及中指。,夜間麻醒史是CTS的一個重要癥狀，與睡眠姿勢、習(xí)慣性屈腕等有關(guān)，可能是靜脈回流不暢所致，手部活動后可緩解。,魚際萎縮是CTS的重要體征，應(yīng)從側(cè)面觀察，二側(cè)比較，由于魚際萎縮，拇指對掌功能受限，發(fā)生率在30一40。,體 檢,1、屈腕試驗,雙前臂垂直，雙手盡量屈曲，一般在3060秒手部正中神經(jīng)支配區(qū)腳木和感覺改變?yōu)殛栃?，陽性率?5-80。但需注意當(dāng)神經(jīng)

5、嚴(yán)重損害時，手部感覺已缺失，屈腕試驗不會陽性。,2腕部叩擊試驗,在腕部正中神經(jīng)處輕叩，手指有放射痛或麻本為陽性，陽性率在70左右。,3、止血帶試驗,上臂置氣囊止血帶，壓力高于收縮壓20mmHg，維持1-2分鐘，出現(xiàn)麻木為陽性。,4.腕背伸試驗,腕關(guān)節(jié)背伸，1-2分鐘出現(xiàn)癥狀為陽性。,Gelbcrman（1986)對診斷試驗進行評價，結(jié)果如下：,二點分辨率 用腕試驗 止血帶試驗 叩擊試驗 (6mm) CTS 2267 4563 4263 2963 對照組 050 1050 2050 350 敏感度() 33 71 65 44 專一度() 100 50 60 94,上述結(jié)果表明，屈腕試驗敏感度高達

6、71，但從專一度來看，叩擊試驗假陽性的可能性最小。,5、EMG檢查,具有特殊意義，尤其對缺乏客觀證據(jù)而病史和主觀癥狀符合CTS診斷時很有價值，潛伏期大于5ms即可診斷。,6x線檢查,可作為排除其它疾病的依據(jù)。,診斷,出現(xiàn)手部疼痛、麻木、感覺減退和魚際萎縮三大癥狀中一個或二個癥狀時要考慮CTS，中年婦女尤其要考慮，EMG檢查和特殊檢查有助于確診。,鑒別診斷,頸椎?。褐饕穷i椎間盤變性，頸椎骨質(zhì)增生所引起的綜合征，X線片和脊髓造影有助于診斷； 旋前圓肌綜合征：一般無夜間麻醒史，前臂近側(cè)有疼痛和壓痛，特殊試驗有助于CTS的診斷。,治 療,非手術(shù)治療,對癥狀輕，病程短，陽性體征不明顯病人，可采用休息，

7、改換工作，夾板或石膏托輕度背伸位固定12周。,非手術(shù)治療,腕骨內(nèi)注射H.C.A 方法：在掌長肌內(nèi)側(cè)，針尖指向示、中指間，針筒與腕成45度-60度，進針3cm，46次為一個療程。 注意點：藥物不應(yīng)注射到正中神經(jīng)上，而注射到腱周組織，無阻力感推藥。一個療程以6次為佳。,非手術(shù)治療,神經(jīng)營養(yǎng)藥如維生素B1片 10mg tid，地巴唑片10mg tid，有糖尿病的予以維生素B6治療。,手術(shù)治療,手術(shù)指針,封閉治療無效或反復(fù)發(fā)作者； 手指麻木嚴(yán)重、或疼痛嚴(yán)重，癥狀明顯，病程長者； 手指感覺減退或消失者； 魚際肌有萎縮者； EMG檢查潛伏期超過5ms者。,麻醉,一般選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，要求無血手術(shù)野而上

8、止血帶。,手術(shù)切口,沿大魚際紋或稍偏內(nèi)側(cè)至腕橫紋，銳角越過腕橫紋后向前臂尺側(cè)延長。注意勿損傷正個神經(jīng)掌皮支和返文。掌皮支比較恒定，起于正中神經(jīng)橈側(cè)，腕橫紋近側(cè)57cm，與主干平行，越過舟狀骨結(jié)節(jié)，往魚際基部行向手掌橈側(cè)。,腕橫韌帶的處理,沿尺側(cè)切斷韌帶，或切除一部份韌帶。 注意：避免主干和返支損傷，應(yīng)在直視下切斷全部韌帶，以免復(fù)發(fā)。,屈肌腱滑膜處理,除了嚴(yán)重的風(fēng)濕病，不應(yīng)常規(guī)作滑膜切除，以免影響肌腱滑移。,神經(jīng)松解,不應(yīng)常規(guī)作神經(jīng)內(nèi)松解，以免損傷神經(jīng)內(nèi)纖維，當(dāng)有明確的神經(jīng)受損證據(jù)，如恒定的感覺缺失，魚際萎縮，EMG檢查有纖顫波時可考慮作神經(jīng)內(nèi)松解。,掌長肌處理,當(dāng)腕關(guān)節(jié)背伸，掌長肌壓迫正中神經(jīng)時應(yīng)毫不猶豫切斷之或切除一部分。,腕管內(nèi)探查,觀察腕管內(nèi)容是否有贅生物或變異的肌腹，要把內(nèi)容物牽開觀察腕底有否骨刺、結(jié)