1、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷與治療,北京大學(xué)人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 盧紋凱 2002，12。,一 命名,甲狀腺上存在一個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)稱結(jié)節(jié)性甲狀腺病。 本病多在甲狀腺腫的基礎(chǔ)上發(fā)生 甲狀腺腫的進(jìn)展是由彌漫性增大到結(jié)節(jié)性增大， 所以也常用結(jié)節(jié)性甲狀腺腫這個(gè)名詞。,二 發(fā)病率,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是當(dāng)今最常見的內(nèi)分泌問題。 在碘攝入充分的美國: 成人中可摸到的甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率約4%， 每年可臨床識(shí)別的新結(jié)節(jié)發(fā)生 率為0.1%。 實(shí)際上本病的存在遠(yuǎn)較臨床資料為多。 正常甲狀腺尸解50%的腺體有一個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)。 在碘缺乏區(qū)，甲狀腺腫及結(jié)節(jié)發(fā)生率可達(dá)90%。 一般發(fā)生率女性多于男性，兒童較少，但隨年齡增加。,三、 病因與病

2、理,碘缺乏 藥物 飲食 甲狀腺新生物 自身免疫 亞急性甲狀腺炎 激素合成障礙 吸煙,(一) 碘缺乏是世界范圍最普遍的甲狀腺腫的原因,1 流行性甲腫 廣泛存在于離海較遠(yuǎn) 海拔較高的地區(qū)。 土壤 水 食物中碘含量低，尿碘100ug/d。 甲狀腺腫大在人群中發(fā)生率多于10%。 2 散發(fā)性甲狀腺腫 碘攝入相對(duì)不足： 青春期 妊娠 哺乳 寒冷等。,缺碘性甲狀腺腫的發(fā)生機(jī)制,1 甲狀腺軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié) 甲狀腺激素因原料不足 甲狀腺在增多的TSH刺激下增生形成甲腫。 這個(gè)過程是機(jī)體對(duì)碘缺乏狀況的適應(yīng)。 大量膠樣物填充濾泡，形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 部分可由于不明的原因脫離控制 這種機(jī)制主要與嚴(yán)重碘缺乏區(qū)的甲腫形成有

3、關(guān),缺碘性甲狀腺腫的發(fā)生機(jī)制,2 碘的自身調(diào)節(jié)障礙足夠碘含量是甲狀腺細(xì)胞的增生的降調(diào)節(jié)因子 可能缺碘所導(dǎo)致的甲狀腺自身調(diào)節(jié)障礙 在許多進(jìn)行性增長的結(jié)甲，血漿TSH水平并不升高， 甲狀腺球蛋白中碘與激素含量均低于同一地區(qū)對(duì)照者水平 這種機(jī)制主要與輕度碘缺乏區(qū)的甲腫形成有關(guān)。 在缺非碘區(qū)，散發(fā)性甲狀腺腫可能也與此有關(guān)系。,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的形成,隨著病程的延長， 部分腺體可發(fā)生壞死 出血 囊性變 纖維化 或鈣化， 形成質(zhì)地不等 大小不一 體積顯著增大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。,（二）藥物,磺胺類 對(duì)氨基水楊酸 保泰松等可防礙甲狀腺激素合成； 大量碘化物可抑制甲狀腺激素合成與釋放， 從而引起甲狀腺腫。,（三）

4、飲食,蘿卜 白菜 卷心菜 大豆 等 含有阻抑甲狀腺激素合成的物質(zhì)， 導(dǎo)致代償性甲狀腺腫。,（四）吸煙,也可阻抑甲狀腺對(duì)碘的利用。,（五）甲狀腺新生物,甲狀腺單個(gè)局限增大的最常見原因 大多數(shù)是良性單克隆過程。 少數(shù)是惡性腫瘤。,1、甲狀腺腺瘤,少部分腺瘤為熱結(jié)節(jié) 不依賴TSH自主合成與分泌甲狀腺激素。 體細(xì)胞突變,活化了TSH受體或Gs-alfa 蛋白， 腺苷環(huán)化酶激活失控，甲狀腺激素合成與釋放增多。 更多的腺瘤為冷結(jié) 細(xì)胞失去攝取碘與合成甲狀腺激素的能力,2、甲狀腺癌,起源于甲狀腺胞的 乳頭狀癌，濾胞細(xì)胞癌，未分化癌 和起源于甲狀腺C細(xì)胞的 髓樣癌。,（六）自身免疫,Graves diseas

5、e 病人 大約80% 有彌漫性甲狀腺腫， TSH受體被 TSH受體抗體刺激引起甲狀腺細(xì)胞增生。 Hashimoto disease 發(fā)達(dá)國家甲腫的最常見原因。 兒童及青春期甲腫的主要原因不是缺碘而是本癥。 在有甲狀腺功能低減的病人中大約15%有甲狀腺腫，而大多數(shù)是萎縮的甲狀腺。 甲腫為淋巴細(xì)胞在腺體內(nèi)浸潤及過多的蓄積。,（七）亞急性甲狀腺炎,與病毒感染有關(guān)。 甲狀腺部位疼痛，腫大，常有結(jié)節(jié)。 病理表現(xiàn)以有肉牙組織形成為特征。,（八）放射,發(fā)生甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素： 小劑量外部放射治療史 偶然接觸500-1500Cgy放射線 兒童或青春期被照射,（九）激素合成障礙,遺傳性酶的缺陷 甲狀腺激素合成障

6、礙缺乏過氧化酶，脫碘酶， 甲狀腺激素從甲狀腺球蛋白分解和釋放障礙缺乏水解酶 是家族性甲腫的至病原因。,四 臨床表現(xiàn),（一） 甲狀腺腫大,1、物理檢查判定按WHO標(biāo)準(zhǔn)見下表： stage 0-A 無甲腫 stage I a 只被觸到，不被看到，甚至頸部 完全伸展時(shí)。 Stage I b 可被觸到，可被看到，只在頸部完全伸展時(shí)。 Stage II 可在頸部正常位置看到。 Stage III 相當(dāng)大，可在相當(dāng)遠(yuǎn)距離處識(shí)別。,2、超聲波判定,更為準(zhǔn)確， 不受頸部形態(tài)與脂肪厚度的影響。 非碘缺乏區(qū)正常值為： 男性 ：12.7+/-4.4ml ， 女性： 8.7+/-3.9ml。,（二）阻塞癥狀,明顯腫大

7、的甲狀腺 可向后圍繞氣管。 也可向下到鎖骨 胸骨后。 可導(dǎo)至咽下困難 嗓音改變等。,（三）甲狀腺結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)性甲腫 可為單一突出的結(jié)節(jié)，也可為多結(jié)節(jié)。 惡性腫瘤可有頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處如肺 骨等組織的轉(zhuǎn)移。,（四）甲狀腺功能異常,可以有明顯差別： 正常、甲減、或自主高功能結(jié)節(jié)甲亢。 短暫的甲亢：潛在高功能結(jié)節(jié)突然的碘負(fù)荷時(shí)。 進(jìn)行性甲狀腺激素分泌增多： 潛在高功能結(jié)節(jié)自主性的細(xì)胞，即使沒有額外的碘負(fù)荷的也有此趨勢。,4 克丁病,胎兒發(fā)育的前三個(gè)月甲狀腺激素來源于母親的T4， 后6個(gè)月甲狀腺激素合成原料來源于母親飲食碘。 在甲狀腺腫流行區(qū)，母親T4和飲食碘缺乏 可引起子宮內(nèi)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙。 其嬰

8、幼兒可表現(xiàn)為神經(jīng)性克丁病或黏液水腫型克丁病。,五 病史采集,1居住區(qū)碘過多或過少。 2藥物服用史 3食物甲腫因子 4 放射接觸史 5 家族性甲腫史 6單一結(jié)節(jié)生長速度 7 甲亢 甲減癥狀 8 局部癥狀,六 實(shí)驗(yàn)室檢查,1甲狀腺功能檢查T3 T4 FT3 FT4 TSH 。 2血清甲狀腺球蛋白流行性甲腫者常與甲腫大小正相關(guān)。 3甲狀腺抗體TPOAB ATGA在Hashimoto 病明顯升高。 4疑為甲狀腺髓樣癌者，MEN II a 、b 家族史者， 應(yīng)查降鈣素 血漿鈣 兒茶酚胺 CEA 等。 131I攝取率流行性甲腫 家族性甲腫可升高， 甲狀腺炎時(shí)明顯降低。,6、閃爍掃描,可顯示甲狀腺輪廓與結(jié)構(gòu)

9、。 頸部甲狀腺用99锝 胸骨后甲狀腺用能量較高的131I。,閃爍掃描,掃描圖象并可顯示結(jié)節(jié)功能。 約80%的甲狀腺結(jié)節(jié)是冷結(jié)節(jié) （其中10%15可能為惡性） 15%是溫結(jié)節(jié)；5%是熱結(jié)節(jié)。 所以盡管大部分甲狀腺結(jié)節(jié)是冷節(jié)， 大部分冷結(jié)節(jié)是良性的。,閃爍掃描,甲狀腺掃描缺乏特異性與敏感性。 如不均勻但正常的甲狀腺偶爾可顯示一個(gè)結(jié)節(jié)； 良性囊腫可表現(xiàn)一個(gè)冷結(jié)節(jié)。 有報(bào)告約9%的惡性結(jié)節(jié)是功能性熱結(jié)節(jié)。,7超聲波,甲狀腺的表淺體表位置為超聲檢查提供了良好條件。 高頻實(shí)時(shí)超聲對(duì)甲狀腺的輪廓 有格外的能力。 可重復(fù)，準(zhǔn)確，不提供放射線對(duì)孕婦和兒童安全。 對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床功用是 1）偵察篩選 2）描述特

10、點(diǎn) 3）治療追蹤。,8 X腺,細(xì)點(diǎn)狀沙粒樣鈣化可能為乳頭狀癌的砂樣體。 大而不規(guī)則的鈣化 可見于退行變的結(jié)節(jié)性腫或甲狀腺癌。 在氣管像中如見到浸潤或變形 多提示惡性病變,9 頸、胸部核磁共振與CT檢查,顯示甲狀腺病變及向胸骨后上縱隔擴(kuò)展的范圍。,10 針吸活組織檢查,目前被認(rèn)為是鑒別良惡性結(jié)節(jié)最好的方法。 約有95%的準(zhǔn)確性和5% 的假陽性和5%的假陰性。 一般應(yīng)用于生長快的大實(shí)性結(jié)節(jié) 和曾有放射性接觸史者。,七 與結(jié)節(jié)性甲腫有關(guān)的臨床問題,1 阻塞癥狀,咽下困難和頭部向前、向后活動(dòng)時(shí)的不適 常因甲狀腺向后生長圍饒氣管、食管入口 或向下生長位于胸骨后引起。 而甲狀腺向前生長即使非常大也少有阻塞

11、癥狀。,2、甲狀腺功能低下,常見于橋本氏甲狀腺炎 藥物 激素不能正常合成的家族性甲腫 亞急性甲狀腺炎恢復(fù)期。,3、甲狀腺功能亢進(jìn),在流行性甲腫區(qū)，甲亢的發(fā)生率隨年齡增加 最主要的類型是多結(jié)節(jié)毒性甲狀腺腫。 亞臨床的，未被診斷的甲狀腺功能亢進(jìn)癥 也是非常普遍的。,4、惡性,大于1.52.0cm的乳頭狀瘤，濾泡樣癌及髓樣癌 退行性甲狀腺癌是嚴(yán)重的臨床問題。,八結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷,流行性甲腫,居住流行區(qū) 甲狀腺腫大 尿碘50ug/gCr 1I攝取率呈饑餓曲線。 除外甲狀腺炎 甲狀腺癌等。,2 非流行性甲腫下見圖,九 惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素,年齡輕。 性別甲狀腺結(jié)節(jié)多見于女性 但惡性多見于男性與兒童 病史 放射接觸 甲癌發(fā)生于10-15%無放射接觸史的結(jié)節(jié) 發(fā)生于20-50%的放射照射史的結(jié)節(jié) 家族史甲狀腺髓樣癌 結(jié)節(jié)特點(diǎn)生長快 質(zhì)地硬 壓迫癥狀音啞，咽下困難 移動(dòng)性固定 轉(zhuǎn)移附近淋巴結(jié)腫大,十治療,流行性甲腫,理想的治療是預(yù)防：食鹽加碘或碘油注射。 大甲腫外科切除。 克丁病不可逆。,非流行性甲腫,祛除甲腫因子,2、用甲狀腺激素抑制TSH,橋本甲狀腺炎對(duì)彌漫性腫大有效。 結(jié)節(jié)甲腫減慢或防止甲腫的進(jìn)一步發(fā)展 外科手術(shù)選擇 甲狀腺激素的劑量： 1、TSH抑制為正常低值 2、甲狀腺球蛋白減少，是有效指標(biāo) 結(jié)節(jié)性甲腫的老人用T4治療應(yīng)謹(jǐn)慎，,