1、冠心病的外科治療,歷 史,第一階段：采用手術(shù)干予機體生理 Francois Frank:交感神經(jīng)切除術(shù)治療心絞痛(1916) Blumgrat:切除甲狀腺減低心率治療心絞痛(1933),歷 史,第二階段：著眼于增加側(cè)支循環(huán) 人工心包粘連 Bech,et al:將胸部肌肉、肺、大網(wǎng)膜縫于心表面(19331937) Roberts:冠狀靜脈竇動脈化(1943)降主動脈冠狀竇吻合 Vineberg胸廓內(nèi)動脈植入左心室(1945),歷 史,第三階段:直接冠狀動脈血運重建 1957年 Bailey 冠脈內(nèi)膜剝脫 1958年 Sones 選擇性冠脈造影 1959年 Senning, Bubost 內(nèi)膜剝脫

2、補片成形 1962年 Favaloro SVG-CA 1964年 Kolessov IMA-CA on beating heart 1964年 Garrett SVG-LAD 1971年 Flemma Sequential anastomosis,歷 史,第四個階段：激光打孔心肌血運重建（TMLR) 機理：破壞交感感覺神經(jīng) 制造新的通道：心肌大量的竇狀隙一冠狀動脈交通網(wǎng) 1983年首先用于臨床 迄今已成為另一種外科治療缺血性心臟病 的手段,歷 史,TMLR對激光器的要求及現(xiàn)狀： 高功率短脈沖的激光器 完整的周圍損傷少的孔道 在跳動的心臟上操作 避免對心律的影響 有10年的臨床歷史,冠心病的流行

3、病學,中國潛在的需心臟手術(shù)的病人 冠心病： 296萬 風濕性瓣膜病 223萬 先天性心臟病 180萬 原發(fā)性心肌病及其他 160萬,易患冠心病的危險因素,年齡“三高“ 性別肥胖 易感基因吸煙 家族史過量飲酒 個人史缺少運動 地區(qū)（南北，城鄉(xiāng)）社會心理因素,冠心病對人類的威脅,1990年以來，心血管病是歐美國家頭號殺手，其中70死于冠心病，心臟外科手術(shù)中冠心病占70-80 預計到2030年，冠心病會成為全球疾病負擔的第一位 中國心血管病死亡人口占總死亡人口的比例由1957年的12.07上升至1985年的44.4，心臟外科手術(shù)冠心病僅次于風心和先心，有的醫(yī)院冠心病手術(shù)已占首位，（50%），有逐年上

4、升的趨勢。,國內(nèi)外冠心病發(fā)病率比較,與歐美國家比，我國冠心病發(fā)病率仍較低，但呈上升趨勢 死亡率1981 1992 2002 男性 42.4/10 萬 49.2/10萬53.2/10萬 女性 30.5/10萬32.2/10萬37.6/10萬,經(jīng)濟發(fā)展與冠心病的關(guān)系,經(jīng)濟發(fā)展初期，冠心病隨經(jīng)濟發(fā)展而上升。經(jīng)濟成熟期，冠心病發(fā)病率趨平或下降。 國內(nèi)冠心病的發(fā)病情況亦相似,目前冠心病治療方法,介入治療 球囊擴張 支架 激光血管成形術(shù) 斑塊旋切術(shù) 斑塊旋磨術(shù),目前冠心病治療方法1,外科治療 CABG OPCAB MIDCAB VEDIO-ASSISTED CABG ROBOTIC CABG HYBRID

5、,目前冠心病治療方法2,激光打孔(TMLR) 基因及細胞移植治療,冠心病治療方法的選擇,延長病人生命，提高生存質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，減少治療風險 介入和外科治療各自的優(yōu)勢和適應證 外科新方法與傳統(tǒng)方法之比較,冠心病的外科手術(shù)治療,外科治療的目的 解除心肌缺血 緩解癥狀 延長生命 預防心肌梗塞 改善左室功能 提高生存質(zhì)量,臨床適應證（1）,藥物治療無效的不穩(wěn)定心絞痛 藥物治療無效的級心絞痛 心梗后周內(nèi)出現(xiàn)的心絞痛 PTCA 失敗后出現(xiàn)的急性心肌缺血或血流動力學不穩(wěn)定,臨床適應證（2）,急性進行性心肌梗塞小時內(nèi)(包括PTCA或溶栓治療失敗者） 缺血性肺水腫 心梗后出現(xiàn)并發(fā)癥,病理解剖指征,左主干狹窄

6、50 二支血管病變伴明顯的前降支近端病變 三支血管病變伴左室功能受損 三支血管病變伴左室功能正常，但運動試驗陽性 可逆性的心肌缺血伴左室功能嚴重減退 可引起猝死的冠脈畸形 其他心臟手術(shù)伴明顯的冠脈狹窄,美國心臟學會指征,左主干狹窄50，外科治療優(yōu)于內(nèi)科。（病人存活中位數(shù)：外科13.3年內(nèi)科 6.6年） 三支病變（以50為“明顯狹窄”的界限，病變越靠近近端、癥狀越重、左室功能越差，外科指征越強） 左前降支近端狹窄50，是影響結(jié)果的重要因素 有左室功能低下者，外科手術(shù)效益亦大,目前外科常規(guī)手術(shù)指征,左主干狹窄50 ,尤其合并右冠病變或左室功能下降 嚴重心絞痛，內(nèi)科治療無法控制，冠脈已證實明顯狹窄（

7、70%） 三支病變（70%） ，伴左室功能受損，癥狀明顯者 心梗后并發(fā)癥出現(xiàn)，血流動力學明顯障礙 其他心臟手術(shù)伴冠脈狹窄（70%） 左前降支近端（或二支）病變伴左室功能下降，癥狀明顯者,無癥狀病人的選擇,單支或二支（非LM, LAD）病變首選保守治療 三支病變?nèi)Q于左室功能 心肌是否存活,急診手術(shù)指證,急性心梗小時之內(nèi) PTCA出現(xiàn)并發(fā)癥：夾層，急性缺血，頑固性心絞痛，頑固性心律失常，血壓下降等 心梗后并發(fā)癥，內(nèi)科治療血流動力學不穩(wěn)定,外科治療的局限性,要有良好較粗大的遠端血管 要有存活的心肌,外科面臨的難題,彌漫性血管病變的治療 心梗后心肌壞死的心衰 移植血管的堵塞,橋血管的選擇,一、大隱靜

8、脈 (SV) 優(yōu)點：取材容易長度足夠 口徑較大易于吻合 缺點： 易閉塞 通暢率月90 年 80 10年 50-60,大隱靜脈 (SV)的獲取要點,大隱靜脈 (SV)的獲取要點,大隱靜脈 (SV)與冠狀動脈端側(cè)吻合的要點,大隱靜脈 (SV)與主動脈吻合的要點,大隱靜脈 (SV)與冠狀動脈側(cè)側(cè)吻合的要點,大隱靜脈 (SV)與冠狀動脈吻合的方向,橋血管的選擇,二、乳內(nèi)動脈(IMA) 優(yōu)點：冠脈口徑相似（毫米） 動脈能隨血流需要自身調(diào)節(jié)直徑 10年通暢率90 缺點：長度限制 增加切口感染（取雙側(cè)IMA及糖尿病患者） 增加術(shù)后出血的可能,橋血管的選擇,三、橈動脈 (RA) 1971 年Carpentie

9、r首先采用，有易痙攣及早期有30的堵塞率而棄用 80年代末發(fā)現(xiàn)采用無創(chuàng)剝?nèi)〖夹g(shù)及鈣離子拮抗劑可以解決痙攣問題,RA的使用在90年代再此興起 優(yōu)點：長度口徑足夠，少見血管硬化，5年通暢率80，優(yōu)于SV，稍遜于IMA 缺點：來源有限，通常取非優(yōu)勢側(cè),橋血管的選擇,其他橋血管材料 胃網(wǎng)膜右動脈 腹壁下動脈 小隱靜脈 人造血管,體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù),優(yōu)點：1.已有近40年的歷史，技術(shù)成熟 2.臨床療效確切，一類病人療效優(yōu)于 介入和藥物治療 3.手術(shù)死亡率 4.療效判斷的金標準 5.可以同期行心內(nèi)手術(shù),On-PumpCABG手術(shù),缺點： 1 對正常生理干擾較大 2 體外循環(huán)并發(fā)癥 3 對一些體外循

10、環(huán)風險較大的 病人屬相對禁忌,On-PumpCABG手術(shù)順序,麻醉氣管插管胸骨正中切口 升主動脈，心臟，冠脈等探查 建立體外循環(huán) 轉(zhuǎn)流降溫（多支搭橋25 ，單支 28） 阻斷升主動脈左心減壓心肌保護液（順灌或逆灌，晶體或含血）每完成一個遠端吻合口或每隔30分復灌,On-PumpCABG手術(shù)順序,先行靜脈橋的遠端吻合口（7-0 prolene） 再行動脈橋吻合口（7-0,8-0 prolene） 遠端吻合口完成-復溫-開放主動脈阻斷鉗-心臟自動或電擊復跳（空搏狀態(tài)） 升主動脈前壁無損傷側(cè)壁鉗鉗夾-切除外膜打孔-完成靜脈橋近端吻合（6-0,5-0 prolene)-血管排氣開放,On-PumpCABG手術(shù)順序,繼續(xù)復溫及輔助循環(huán) 心肌收縮有力、血流動力學穩(wěn)定-停體外循環(huán)轉(zhuǎn)流-拔插-肝素中和-仔細止血-置引流管-置臨時起搏電極-鋼絲固定胸骨-分層關(guān)切口,體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù),手術(shù)時特殊情況的處理 冠脈顯露困難 吻合口狹窄或阻塞 移植血管失誤（反向，過長過短，扭轉(zhuǎn)） 主動脈壁鈣化內(nèi)膜撕裂 脫離人工心肺機困難 吻合口出血,體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù),術(shù)后并發(fā)癥 低心排 嚴重心律失常 冠狀動脈痙攣 圍術(shù)