1、Graves眼病的診斷與治療,1,學(xué)習(xí)交流PPT,2,學(xué)習(xí)交流PPT,3,學(xué)習(xí)交流PPT,甲亢眼部改變二種類型,由甲亢本身引起，系由交感神經(jīng)興奮眼外肌和上瞼肌所致 為GD所特有，為眶內(nèi)和球后組織體積增加，淋巴細胞浸潤和水腫所致，又稱(Graves Ophthalmopathy,GO),4,學(xué)習(xí)交流PPT,單純由甲亢引起的眼部改變,上眼瞼攣縮 眼裂增寬（Dalrymple征） 上眼瞼移動滯緩（Von Graefe征），眼睛向下看時上眼瞼不能及時隨眼球向下移動，可在角膜上緣看到白色鞏膜 瞬目減少和凝視(Stellwag征） 驚恐眼神（Starting of frightened expressio

2、n) 向上看時，前額皮膚不能皺起(Toffroy征） 兩眼內(nèi)聚減退或不能（Mobius征）,5,學(xué)習(xí)交流PPT,GD眼?。℅O),主觀 癥狀： 畏光流淚，復(fù)視，視力減退，眼部腫痛，刺痛,異物感 檢查發(fā)現(xiàn)： 視野縮小，眼球活動減少甚至固定 眼球明顯突出，突眼度一般在18mm以上,兩側(cè)多不對稱 由于眼球明顯突出，眼不能閉合，結(jié)膜，角膜外露而引起充血水腫，角膜潰瘍，重者可出現(xiàn)全眼球炎，甚至失明,6,學(xué)習(xí)交流PPT,GO見于50%Graves甲亢患者，可伴有或不伴有甲亢，還可出現(xiàn)在甲亢的前或后，或在甲亢經(jīng)過藥物，手術(shù)，131I等治療后才發(fā)生 GO早于Graves甲亢者約20% 與Graves甲亢同時出

3、現(xiàn)約40% 在Graves甲亢治療后出現(xiàn)約40%,7,學(xué)習(xí)交流PPT,患病機制,T細胞,眼球后脂肪組織細胞 促甲狀腺激素受體細胞 眼肌周圍的成纖維細胞的 細胞膜上,分泌細胞因子 IL-1,-干擾素,吸煙,TSH-R細胞增生,表達主要組織相容性復(fù)合物抗原 分泌氨基葡聚糖,眼后肌肉水腫 結(jié)締組織增加 眼后壓力,TSH促甲狀腺 免疫球蛋白,促進眼球后 纖維細胞,壓迫神經(jīng),視力模糊 色覺異常,視野缺損 視神經(jīng)乳頭水腫,眶靜脈引流受阻 球后組織內(nèi)透明質(zhì)酸累積,突眼 + 眼瞼攣縮,暴露性角膜炎,8,學(xué)習(xí)交流PPT,Go的發(fā)生與Graves病治療相關(guān),131I治療Graves病者33%患者Go惡化 手術(shù)治療

4、者16%Go惡化 抗甲狀腺藥物治療10%Go惡化 治療前T3值越高，出現(xiàn)Go或加重Go的可能性越大,9,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷,目前已肯定TSH受體抗體(TRAb)是本病的病因，TRAb有異質(zhì)性，引起Graves病的是促甲狀腺激素受體刺激抗體（TSAb,TSI).目前國內(nèi)臨床上所測定的多為血清TRAb，不能測出特異性TSI水平，加之測定方法本身問題陽性率相對較低。因此可通過測定T3,T4,S-TSH,TG,TM或抗甲狀腺過氧化酶抗體（TpoAb)以觀察甲狀腺功能是否正常，但也有很少數(shù)人這些檢驗項目都正常，也不能排除診斷。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,確定是否Go的臨床表現(xiàn),NOSFECS分級法 0級：

5、沒有任何癥狀 1級：只有外表的變化，為直視，上眼瞼攣縮，或向下視時，眼瞼不能往下 2級：軟組織癥狀，如主觀上有過度流淚，眼有異物感，怕光，結(jié)膜眼瞼水腫，結(jié)膜充血等 3級：眼球突出，東方人用Herted眼突計測量突眼度超過16mm 4級：眼外肌受累，以致眼球轉(zhuǎn)動受限，復(fù)視 5級：角膜受損，損傷或潰瘍 6級：視覺障礙，主要與視神經(jīng)受到腫大的眼外肌壓迫有關(guān),11,學(xué)習(xí)交流PPT,上述時分類并不是選擇藥物治療的唯一指標，因為NOSPECS分類并非每一級都有炎癥（即病變活動性），在有炎癥時應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑治療才有意義。,12,學(xué)習(xí)交流PPT,Go活動性標準（Mouritis),眼球或球

6、后疼痛或壓迫感 眼球左右上下運動感疼痛 眼瞼充血 眼結(jié)膜水腫 眼阜水腫 眼瞼水腫 眼突度在1-3個月內(nèi)增加2mm 眼結(jié)膜彌漫充血 在1-3個月內(nèi)視力表敏感度下降1行以上 1-3個月內(nèi)眼球運動在任何方向下降5,13,學(xué)習(xí)交流PPT,以上每一種表現(xiàn)得1分共10分，4分定為活動性，評分越高活動性越大，給予特殊治療的療效將越好。臨床活動性評分表（CAS）的特異性為86%，如評分有困難可通過以下特殊檢測確定。,14,學(xué)習(xí)交流PPT,血或尿中氨基葡聚糖明顯增加 TSAb增高可作為甲功正常的Graves眼病診斷依據(jù)之一 A型超聲顯示炎性活動期其眼外肌回聲波峰降低（40%）靜止期回聲波峰升高（40%） CT掃

7、描4個基本特征是眼球突出，眼外肌腫脹，視神經(jīng)增粗，眶隔前移，其中眼肌變化是診斷的主要依據(jù)，因為球外肌的腫大，若是兩端細，中間粗，是診斷Graves 眼病的重要指標 SPECT可顯示它與生長抑素受體結(jié)合的部位從而反映眼眶部淋巴浸潤的多少來判斷其活動性 MRI測定球后組織的T2弛豫時間延長 球后組織對111鉬標記的奧曲肽攝取率增加,15,學(xué)習(xí)交流PPT,治療,一些研究提示Go有自發(fā)緩解現(xiàn)象，一組101例未作特殊治療的Go患者追蹤觀察5年發(fā)現(xiàn)約2/3輕至中度Go能自行緩解，22%病情穩(wěn)定，僅13.5%加重，因此決定Go治療方案時應(yīng)充分考慮其自發(fā)緩解的可能性。,16,學(xué)習(xí)交流PPT,Go伴有甲亢或甲減

8、,在治療眼病時必須同時將甲功恢復(fù)正常，最好用通常全量的抗甲狀腺藥物，加上通常全量的甲狀腺素，例如30mg他巴唑加上100-150 g 的甲狀腺素，這樣可以維持正常功能，使TSH不要上升。TSH 受體抗體盡量下降以避免對眼肌肉的成纖維細胞，眼球后脂肪組織的脂肪細胞發(fā)生刺激作用，這樣對眼病變有助。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,Go 的治療,局部保護治療 睡眠時抬高頭部，以減輕眶周水腫，利尿劑的應(yīng)用是否有益尚無定論，外出時戴太陽鏡可減輕畏光及風(fēng)塵刺激，人工淚液眼膏可防眼球干燥和局部不適，若睡眠時眼瞼閉合不全可涂眼膏，戴眼罩以保護角膜，戴棱鏡可糾正輕度復(fù)視,18,學(xué)習(xí)交流PPT,特殊治療,糖皮質(zhì)激素 減少炎

9、癥細胞浸潤，抑制免疫活性細胞功能，減少細胞因子等免疫介導(dǎo)物釋放 使眶內(nèi)成纖維細胞合成分泌氨基葡聚糖減少 改善眼外肌或視神經(jīng)功能并減低眼內(nèi)壓,19,學(xué)習(xí)交流PPT,對減輕軟組織炎癥和視神經(jīng)病變效果最佳 減輕眼外肌活動受限的效果尚可（有明顯的纖維性病變者效果差） 減輕突眼作用差 因有水鈉潴留作用，長期應(yīng)用可增加眼內(nèi)壓甚至發(fā)生青光眼 尚有胃腸道，高血壓和停藥后易復(fù)發(fā)等副作用，限制其長期使用,20,學(xué)習(xí)交流PPT,給藥途徑,口服法 要求大劑量，較長療程如強地松40-60mg/d或地塞米松2.25-4.5mg/d，奏效后漸減至維持量，療程需數(shù)月，總有效率60%，停藥后常復(fù)發(fā)，若加上環(huán)孢酶素可降低復(fù)發(fā)率。

10、,21,學(xué)習(xí)交流PPT,靜脈法,大劑量甲基強地松龍間斷沖擊療法，開始劑量500-1000mg溶于200ml生理鹽水中，靜滴連續(xù)或隔日一次,一般為3次，后改為口服強的松每天40mg，每7-10天遞減10mg，直至每天10mg及再維持3-6個月，其間可能會出現(xiàn)癥狀反彈現(xiàn)象必須再加藥量。,22,學(xué)習(xí)交流PPT,局部給藥,即經(jīng)球后或結(jié)膜下注射糖皮質(zhì)激素，因為療效差（約25%有效）近年已少用。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,生長抑素（SS）類似物,作用機理： 可能是眶內(nèi)SS受體與其結(jié)合后使局部釋放胰島素 樣生長因子（IGF）-1或其他CKs減少 SS可抑制TRH,TSH,T3,T4分泌 方法： 長效生長抑素類似

11、物Somatuline PR 可每兩周注射一次Somatuline LAR 可每個月注射一次，一般療程3-6個月,24,學(xué)習(xí)交流PPT,療效,一個用Sandostalin(octreotide)治療Go的前瞻性研究顯示其有效率稍低于60%，另一用糖皮質(zhì)激素作對照的隨機研究顯示奧曲肽組可有效減輕炎癥但糖皮質(zhì)激素組降低CAS更顯著，且縮小眼外肌體積更明顯，一般劑量下（奧曲肽200g 每日三次）幾乎無副作用，但大劑量可致頭痛，惡心，乏力，水腫，高血糖或低血糖，且價貴，限制其作用。,25,學(xué)習(xí)交流PPT,其他免疫抑制劑,硫唑嘌呤，環(huán)磷酰胺，環(huán)孢酶素等免疫抑制劑也曾用于治療Go并取得一定療效，但病例較少

12、，確切療效難評估，對環(huán)孢酶素的研究相對較多,26,學(xué)習(xí)交流PPT,一些研究表明,單用環(huán)孢霉素療效不如糖皮質(zhì)激素 對兩組中無效者合用兩藥（較低劑量糖皮質(zhì)激素）則往往有效 環(huán)孢霉素耐受性較好，目前公認環(huán)孢霉素可與糖皮質(zhì)激素合用治療那些單用糖皮質(zhì)激素不敏感的活動性Go，但其副作用不容忽視，且劑量應(yīng)7.5mg/kg.d,27,學(xué)習(xí)交流PPT,放射治療（眶外照射）,作用機理 非特異性抗炎作用和淋巴細胞對射線高度敏感，低劑量即可抑制淋巴細胞，改變Th/Ts比例，還可使眶內(nèi)成纖維分泌氨基葡聚糖減少。,28,學(xué)習(xí)交流PPT,劑量與療效,放射治療的總劑量最宜為20GY/每只眼 放射治療總有效率60% 對軟組織炎

13、癥及近期眼外肌活動受限者療效好 對視神經(jīng)壓迫和視野缺損則欠佳 對突眼難奏效,29,學(xué)習(xí)交流PPT,副作用,病情暫時加重，若及時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防，且可提高療效 致白內(nèi)障，用分級照射法（2GY/次，2周內(nèi)10次）可降低其發(fā)生率 放射性視網(wǎng)膜病變，罕見 總之，放療副作用較少，可作為嚴重Go的首選療法，但不推薦用于30歲患者，放療與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療效果更佳。,30,學(xué)習(xí)交流PPT,手術(shù)治療,適應(yīng)癥 在藥物治療一段時間，通常一年以上，已經(jīng)穩(wěn)定，也沒有炎癥表現(xiàn)，但仍有明顯突眼，復(fù)視，上眼瞼攣縮或明顯眼袋的現(xiàn)象時可考慮手術(shù)治療,31,學(xué)習(xí)交流PPT,手術(shù)方法,眼窩減壓術(shù)：主要是利用去除眼窩（通常是內(nèi)下側(cè)）的部分骨壁來增加球后組織的空間，讓眼球往后縮，以減少突眼及眼肌對視神經(jīng)的壓迫 眼肌手術(shù)：系針對腫大纖維化的肌肉