1、斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,1,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,骨一科 章洪湖,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,2,1.定義,斷指再植是將完全或不完全離斷的指體，在光學放大鏡的助視下，將離斷的血管重新吻合，徹底清創(chuàng)，作骨、神經(jīng)、肌腱及皮膚的整復術，加之術后各方面的綜合治療，以恢復其一定功能的精細手術。近年來隨著顯外科技術水平的提高，斷指再植術成功率越來越高。,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,3,左食指完全離斷,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,4,三指撕脫性完全離斷,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,5,2.術前護理,心理護理 術前準備,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,6,2.1心理護理,患者

2、均為意外傷，突如其來的打擊難以承受，大多數(shù)患者對再植技術缺乏了解，加之醫(yī)療費用高，擔心手術能否成功，是否影響正常的功能、外觀，擔心今后的生活、工作等，從而造成心理壓力大而焦慮不安。我們應隨時與患者溝通，了解其心態(tài)和顧慮，根據(jù)不同的心理給予及時的安慰和精神上的支持。為了更好地服務患者，我們平時要多收集臨床資料并制成幻燈片，術前讓患者觀看幻燈片，了解斷指再植手術的方方面面，展示成功病例的術前術后照片對比，消除其不良心理，增強治療信心，積極配合手術。,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,7,2.2術前準備,常規(guī)做術前檢查、抗生素皮試、TAT皮試，備皮，通知患者禁食、水，急診來院禁食水未達4 h，應及時通

3、知手術室，注意防止發(fā)生麻醉反應導致誤吸，保護好斷指，無菌敷料包扎傷口，正確縛扎止血帶，松緊度適宜，扎止血帶的時間越短越好，一般不超過1 h，必須延長阻斷血流時間，應每隔1 h放松510 min，以恢復局部血流，力爭在傷后6 h內(nèi)進行再植，以提高手術成功率。,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,8,3.術后護理,環(huán)境 體位 再植指血運觀察 止痛與禁煙指導 飲食指導 抗凝藥物的應用 功能鍛煉,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,9,3.1 環(huán)境,病房整潔，保持空氣流通、控制探訪人員，防止交叉感染。紫外線消毒房間每日1-2次，室溫控制在24-26度之間，為了保持局部溫度可用60-100W烤燈照射，燈距為30

4、-50CM，告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離以免引起灼傷，濕度60-70，如溫度過低使血管痙攣阻礙血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,10,3.2 體位,術后需絕對臥床7-10天，因體位改變可導致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣，患肢應墊軟枕略高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕肢體腫脹局部應制動，保持功能位。,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,11,3.3 再植指血運觀察,術后應嚴密觀察局部血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙，要及時解決。 術后24-72小時內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，因此應每1-2小時觀察一次，其中需要嚴密觀察再

5、植肢體血液循環(huán)的指標有：皮膚的顏色、皮溫、指腹張力、毛細血管返流、指端側(cè)方切開出血等情況，以上指標應綜合分析并進行正確的判斷。 其中顏色和溫度是反映皮下血運的可靠指針。,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,12,3.3.1 指體色澤,斷指再植術后指體色澤的變化是最容易觀察到的客觀指標。完全性離斷的指體再植術后，由于遠端指體血管已失神經(jīng)支配，故全部處于擴張狀態(tài)，所以再植斷指的色澤比正常指紅潤。指體由紅潤變成蒼白，說明斷指處于缺血狀態(tài)，可由動脈痙攣或栓塞引起。,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,13,寒冷與疼痛?？梢鹧墀d攣。為此，凡冬季或寒冷地區(qū)再植術后的手指及前臂最好用棉絮包扎以保溫，病房保持24

6、26之室溫，局部以側(cè)照烤燈溫熱來保證。 凡上述條件皆具備的情況下再植指體由紅潤變成蒼白時，首先應懷疑動脈痙攣，應立即肌肉注射罌粟堿3060mg，并予鎮(zhèn)痛治療，嚴密觀察，一般經(jīng)1030分鐘后動脈痙攣解除，指體由蒼白變?yōu)榧t潤；,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,14,如果經(jīng)采取上述措施，并延長觀察時間，仍未改善，懷疑有動脈栓塞之可能，應采取手術探查； 如果指體由紅潤變?yōu)榛疑?，指腹張力低，指端?cè)方切開有少量暗色血緩慢外溢，這說明斷指無動脈供血，靜脈仍通暢，溢血是靜脈反流所致，仍是動脈危象，應采取手術探查；,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,15,如果指體由紅潤變成暗紫色，且指腹張力高，則說明靜脈回流發(fā)生

7、障礙，此時可用手術刀在指端側(cè)方作一小切口，立即可見流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，指體由紫變紅。 若出血一旦停止，指體又呈暗紫色，說明靜脈危象未解除，應及時手術探查，重建靜脈回流。,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,16,再植術后如果指體呈蠟白色，指腹張力高，指端側(cè)方切開流出鮮紅色血液，這說明指體供血良好，而呈現(xiàn)這一現(xiàn)象主要是指體缺血時間過長，部分細胞已開始變性，使毛細血管通透性增加，一旦斷指通血后，造成細胞（組織）水腫，使組織間張力增高，使末梢循環(huán)受阻，而呈現(xiàn)出蠟白色。一般經(jīng)保溫、防凝治療12天后，指體由蠟白色可轉(zhuǎn)為櫻桃紅色，部分病例恢復粉紅色，而出現(xiàn)毛細血管回充盈現(xiàn)象。,斷指再植術后血

8、液循環(huán)觀察與護理,17,3.3.2 指體溫度,指體溫度的變化是直接反映斷指再植術后血液循環(huán)好壞的一個重要指標。術后常規(guī)應用皮膚測溫儀進行接觸檢測，并及時記錄。為了獲得正確指溫數(shù)據(jù)，每次對斷指進行檢測前，應及時記錄室溫，先檢測健指指溫，然后再檢測再植指指溫。,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,18,每一斷指若兩側(cè)指動脈均作了吻合，并修復了較多的靜脈，這一斷指的溫度大致與健指相同，有時甚至略高出于健指；如果僅修復一側(cè)指動脈，則指溫要比健側(cè)略低12；如果斷指指溫比健指低45，說明斷指血液循環(huán)已發(fā)生障礙，此時應根據(jù)其他觀察指標進行全面分析。,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,19,如果指溫漸漸下降，指體由

9、紅潤變?yōu)樯n白，說明指標發(fā)生動脈供血障礙。在檢測指溫過程中，如果發(fā)現(xiàn)當時指溫略升高，而指體由紅潤漸漸變成暗紫色，爾后指溫又逐漸下降，且低于健指34時，指體由紅變?yōu)樽霞t，指溫下降，但仍有毛細血管回充盈現(xiàn)象，且反應迅速，說明指體靜脈回流大部分障礙，但仍有少量回流，若指溫保持不變，指體有成活之可能，如果指溫繼續(xù)下降，指體呈暗紫色，指端側(cè)方切開放血，指體由紫變紅，說明靜脈回流完全障礙而發(fā)生栓塞，應及時手術探查，切除栓塞段靜脈，作重新縫合或血管移植修復，否則指體難以成活。,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,20,3.3.3 毛細血管回充盈觀察,手指完全性離斷再植術后，遠端指體因失神經(jīng)支配，血管呈擴張狀態(tài)，周

10、圍毛細血管充盈。因此，再植術后數(shù)天內(nèi)指體比正常指體紅潤，毛細血管回充盈現(xiàn)象比正常指明顯。,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,21,測試時可用根火柴梗頭或測試者有手指輕輕壓一下指腹或指甲，此時被壓的皮膚或指甲呈蒼白色，一旦移開壓迫后，受壓區(qū)在12秒鐘內(nèi)，由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，此稱毛細血管回充盈試驗正常。,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,22,如果指體供血障礙，不僅指體呈蒼白，而且也測不出這一毛細血管回充盈現(xiàn)象，這說明發(fā)生動脈危象；如果指體呈灰紫色，指溫低，測試毛細血管回充盈現(xiàn)象時尚有一些反應，但充盈時間極為緩慢，指端側(cè)方切開處溢出紫色靜脈血，此仍屬于動脈供血障礙，以上現(xiàn)象屬靜脈血反流所致。,斷指再植術后

11、血液循環(huán)觀察與護理,23,如果指體由紅潤轉(zhuǎn)變?yōu)樽霞t色，毛細血管回充盈現(xiàn)象迅速，說明斷指靜脈回流大部受阻。若指體變?yōu)榘底仙?，指腹張力明顯增高，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，側(cè)方一經(jīng)切開放血，先流出暗紫色血液，后流出鮮紅色血液，指體又可恢復毛細血管回充盈現(xiàn)象，說明靜脈回流障礙而發(fā)生栓塞。,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,24,3.3.4 指腹張力,再植術后指體血液循環(huán)正常，以上三項檢測指標也顯示正常，則再植指的指腹張力也屬于正常，大致同健指或略高于健指，稱指腹飽滿。 如果再植指動脈供血障礙，不僅指體呈蒼白色，而且指體癟塌，發(fā)涼，則指腹張力明顯降低；如果指體呈暗紫色，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，證明指體靜脈回流已

12、障礙（靜脈危象），則指腹張力明顯增高。 指腹張力全憑檢測者的主觀感覺，但這一主觀感覺卻反映著指體循環(huán)的變化，是一種直接又簡單的檢測指標。,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,25,3.3.5 指端側(cè)方切開放血,指端側(cè)方切開放血觀察出血情況，是一種既簡單又明確的觀察指標，也是鑒別動、靜脈循環(huán)障礙一種直接而有效的方法。,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,26,方法：在指端經(jīng)酒精消毒后，用11號手術刀片于指端的任何一側(cè)作深約3mm，長為5mm的切口，根據(jù)出血速度、顏色來判斷。切開12秒內(nèi)即流出鮮紅色血，用生理鹽水棉球邊擦邊流，則說明指體循環(huán)正常；如果切開后不出血，用力擠壓于切口處擠出少許血液，說明動脈供血

13、障礙；若切開后待35秒在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液，并繼續(xù)緩慢向外溢血，系指體組織內(nèi)的靜脈血回流，指體無動脈供血；如果切開后立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流帶較快，指體由紫變紅，說明指體靜脈回流障礙；如果切開后流出一些暗紫色血液，量較少，以后不再流出，但從切口處滲出一些血漿液，這說明斷指先發(fā)生了靜脈危象，繼則又發(fā)生了動脈危象，已喪失探查條件。,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,27,以上五項觀察指標中都各有它的意義。最可靠、最直接的觀察指標是指端側(cè)方切開放血，它可以幫助醫(yī)生做出較準確的判斷，從而采取有效措施來挽救斷指。,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,28,以上五項觀察指標綜合

14、起來在血管危象中的表現(xiàn)是： 動脈危象的表現(xiàn) 靜脈危象的表現(xiàn) 斷指缺血時間過長再植后的臨床表現(xiàn),斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,29,動脈危象的表現(xiàn),從顏色觀指體蒼白，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低45，指端側(cè)方切開無鮮紅色血液流出。術后13天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時首先應懷疑動脈痙攣，并立即肌注罌粟堿3060mg，注意保溫及鎮(zhèn)痛對癥處理，經(jīng)觀察1030分鐘，若系動脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復正常的血液循環(huán)。如果經(jīng)上述處理，又經(jīng)延長觀察時間，癥狀仍無改變，應懷疑動脈栓塞，需行手術探查；當指體由紅潤變?yōu)榛疑?，但尚有一些緩慢的毛細血管回充盈現(xiàn)象，指端側(cè)方切開處溢

15、出少量暗紫色血液，速度緩慢，而指溫低，指腹癟，以上現(xiàn)象仍是動脈危象，這一現(xiàn)象說明再植指靜脈通暢，顏色及出血靜脈反流所致。,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,30,靜脈危象的表現(xiàn),從顏色觀指體發(fā)紫，毛細血管回充盈反應由迅速變?yōu)橄?，指腹張力明顯增高，指溫下降，指端側(cè)方切開后立即流出暗紫色血液，繼之又流出鮮紅色血液，此時手指毛細血管回充盈現(xiàn)象重新出現(xiàn)，指溫逐漸回升，然而指腹張力仍無改善。以上系動脈仍保持供血而靜脈回流障礙。如果經(jīng)指端切開后，溢出少量暗紅色血液，繼之于切開處滲出血漿樣物，仍無毛細血管反應，指溫不升，指體仍顯暗紫色，張力稍高，這一現(xiàn)象說明靜脈危象后又繼發(fā)發(fā)生動脈危象，此時已喪失了手術探查

16、的時機。,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,31,斷指缺血時間過長再植后的臨床表現(xiàn),指體呈蠟白色，指溫偏低，毛細血管回充盈現(xiàn)象消失，指腹張力增高，指端側(cè)方切開處能迅速流出鮮血，經(jīng)療12天后，指體由蠟白色漸漸變?yōu)闄烟壹t或淡紅色，指溫略有回升，毛細血管回充盈漸漸開始出現(xiàn)，指腹張力偏高，指端側(cè)方切開處仍流出鮮血。,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,32,3.4 止痛與禁煙指導,疼痛與躁動是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術后3-4天給予有效鎮(zhèn)痛，但應合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量用藥可抑制呼吸和引起便秘，斷指再植術后絕對禁止吸煙。因為吸煙及被動吸煙，手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關鍵。吸煙極易導致再

17、植失敗率30以上，因此，為了你自己和他人的手指存活，必須絕對禁止在手外科病區(qū)吸煙。,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,33,3.5 飲食指導,說明創(chuàng)傷及手術后需要大量的蛋白質(zhì)促進傷口的愈合，鼓勵多吃雞、魚、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補充維生素、鐵、鈣、糾正貧血，增強抵抗力，促進骨折愈合、另外還應多吃新鮮蔬菜水果、多飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物。,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,34,3.6 抗凝藥物的應用,一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細胞之間的凝集作用和對血管壁的附著作用，并可增強血容量，減低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日靜脈輸入500-1000ML，持續(xù)4-6天。使用肝素時，一

18、般均用靜脈點滴法，以每分鐘812滴的速度將凝血時間延長到正常人的2倍左右。然后維持在此標準，持續(xù)給藥35天后停藥。使用肝素10min后即可起抗凝作用。在頭一二天內(nèi)不出現(xiàn)出血傾向，持續(xù)使用3天后，可發(fā)生出血現(xiàn)象。如使用過量，可給等量魚精蛋白以中和肝素，使體內(nèi)肝素迅速失效。使用肝素要注意點滴的滴數(shù)，一般每分鐘不可超過815滴，或遵醫(yī)囑。還要隨時詢問患者有無不適。,斷指再植術后血液循環(huán)觀察與護理,35,3.7 功能鍛煉,再植的手術，可使多數(shù)再植肢體恢復一定或相當理想的功能。也有個別病例，雖然離斷的肢體再植成活，但致使再植的肢體留著無用，去之又覺得可惜，形成一個贅生物。斷肢再植的目的是為了恢復傷肢的功能，使患者盡快走上工作崗位。所以在接活斷肢的基礎上，一定要使傷肢恢復最大的功