1、帶狀皰疹Herpes Zoster,川北醫(yī)學(xué)院皮膚性病學(xué)教研室 張教授,1,一般情況 患者男，40歲主訴 生殖器部位起水皰5天現(xiàn)病史 患者5天前感生殖器部位不適，繼之發(fā)現(xiàn)外生殖器出現(xiàn)簇集性水皰既往史 未問及冶游史皮膚科情況陰莖根部可見簇集性水皰,病例分析,2,思考 您的初步診斷是什么？,A. 生殖器皰疹 genital herpes B. 帶狀皰疹 herpes zoster 你的診斷要點及治療方案？,3,4,帶狀皰疹,帶狀皰疹，祖國醫(yī)學(xué)稱為“纏腰火丹、蛇串瘡”，俗稱“蛇纏腰”,5,帶狀皰疹,由潛伏在體內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster,VZV）再激活所致的急性病毒性傳染

2、病 臨床以單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水皰為特征，常伴顯著的神經(jīng)痛 愈后可以獲得較持久的免疫，一般不復(fù)發(fā),概述,6,水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）,人皰疹病毒型(HHV-3) 磚形，為DNA 病毒 只有一種血清型 對體外環(huán)境抵抗力較弱 嗜神經(jīng)及嗜表皮特性 人是VZV的唯一宿主,病因,7,1.31/1000,老年人,女性多見,免疫功能低下者,復(fù)發(fā)率（5%）,肋間神經(jīng),C,總發(fā)病率,流行病學(xué)特征,8,帶狀皰疹有傳染性嗎？,帶狀皰疹皮損處含高濃度的VZV，可經(jīng)空氣傳播，導(dǎo)致易感者發(fā)生水痘 帶狀皰疹比水痘傳染性低 限局性帶狀皰疹只在出疹后至皮損結(jié)痂前有傳染性 遮蓋皮損后，VZV傳染性會下降,帶狀皰疹的傳播

3、,9,水痘帶狀皰疹病毒,無或低免疫力的人群,70%水痘,30%隱性感染,潛伏帶病毒者,潛伏于脊髓后根或顱神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié),勞累過度、創(chuàng)傷、腫瘤、感染等（抵抗力下降）,帶狀皰疹,病毒被激活,簇集性水皰,神經(jīng)痛,發(fā)病機制,10,VZV,經(jīng)呼吸道、結(jié)膜、皮膚等處侵入人體,先在局部淋巴結(jié)增殖,隨血液播散到全身并定位于皮膚,皮膚發(fā)生廣泛丘疹、水皰和膿皰,23周 潛伏期,再入血,單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)大量增殖,進入血液,水痘,11,兒童時期患過水痘愈合后,脊髓后根神經(jīng)節(jié)或腦感覺神經(jīng)節(jié)中,機體免疫力下降等條件刺激,病毒沿感覺神經(jīng)軸索下行,該神經(jīng)所支配的皮膚細(xì)胞內(nèi)增殖,在皮膚上沿著感覺神經(jīng)的通路發(fā)生串聯(lián)的簇集狀水皰，

4、形似帶狀,病毒潛伏,病毒激活,帶狀皰疹,12,13,老年人 惡性腫瘤 放療和化療 器官移植 激素治療 HIV感染,發(fā)病誘因,14,肋間神經(jīng) (53%),頸神經(jīng)（20%）,三叉神經(jīng)（15%）,腰骶部神經(jīng)（11%）,好發(fā)部位,15,前驅(qū)期,皰疹期,恢復(fù)期,后遺癥狀期,全身和局部感覺異常癥狀,單側(cè)沿周圍神經(jīng)呈帶狀排列的簇集性水皰,皰疹消退、結(jié)痂并脫落,殘留色素沉著,皰疹消退后仍長期遺留疼痛,臨床分期,16,1、皮損特點 （1）患處紅斑、丘疹及水皰 （2）各簇水皰間皮膚正常 （3）皮損沿單側(cè)周圍神經(jīng)帶狀分布 （4）多發(fā)生在身體一側(cè)，一般不過正中線 2、自覺癥狀：伴有明顯的神經(jīng)痛 （1）時間：可在發(fā)病前

5、、中或發(fā)病后出現(xiàn) （2）性質(zhì)：燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣 （3）程度：年齡大者疼痛重，小兒及青壯年輕 3、病程及預(yù)后： 具有自限性，2-3周，老年人為3-4周，一般不復(fù)發(fā),臨床表現(xiàn),17,1-2天疼痛性簇集性水皰,首先出現(xiàn)紅色斑丘疹或丘疹,皰疹的特點,18,35天后水皰轉(zhuǎn)為膿皰，部分破潰,12周水皰干涸、結(jié)痂,皰疹的特點,19,24周痂脫而愈，可遺留疤痕或暫時性色素沉著,皰疹的特點,20,神經(jīng)分布圖,21,V1（三叉神經(jīng)第一支）,（眼支） The first branch of the Fifth cranial nerve(V1)顱神經(jīng),22,V2（三叉神經(jīng)第二支）,（上頜支） The

6、second branch of the Fifth cranial nerve(V2),23,三叉神經(jīng)第二支受侵犯 導(dǎo)致上腭黏膜水皰及糜爛,24,V3（三叉神經(jīng)第三支）,（下頜支）Mandibular branch of the Fifth cranial nerve(V3),25,C3,26,T4,27,T6,28,T10,29,L3,30,頭面部帶狀皰疹,31,頸肩部帶狀皰疹,32,胸背部帶狀皰疹,33,腰部帶狀皰疹,34,手部帶狀皰疹,35,病毒侵犯三叉神經(jīng)眼支，多見于老年人，疼痛劇烈，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎（ 10-25% ）,耳帶狀皰疹,病毒侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng)所致，表現(xiàn)為耳道或

7、鼓膜皰疹,特殊類型,播散性帶狀皰疹,指在受累的皮節(jié)外出現(xiàn)20個以上的皮損，主要見于機體抵抗力嚴(yán)重低下的患者（兇險?。?帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 PHN,帶狀皰疹皮損消退后，神經(jīng)痛持續(xù)超過4周（10-20%）,無疹型、頓挫型、大皰型、出血型、壞疽型、泛發(fā)型,不典型帶狀皰疹,36,潰瘍性結(jié)膜炎 潰瘍性角膜炎,失明！,眼帶狀皰疹,37,耳帶狀皰疹,38,RamsayHunt綜合征,膝狀神經(jīng)節(jié)受累，同時侵犯面神經(jīng)的運動和感覺神經(jīng)纖維，出現(xiàn)面癱、耳痛、外耳道皰疹三聯(lián)征,耳帶狀皰疹,39,播散型帶狀皰疹,40,PHN的疼痛特征,痛覺過敏 Hyperalgesia,自發(fā)性痛 Spontaneous pain,觸誘

8、發(fā)痛 Allodynia,41,大皰型帶狀皰疹,42,出血型帶狀皰疹,43,壞疽型帶狀皰疹,44,帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)都較典型，一般不依賴實驗室診斷 皰底刮取物涂片染色檢查多核巨細(xì)胞和核內(nèi)包涵體 必要時PCR檢測VZV DNA和病毒培養(yǎng)予以確診,實驗室檢查,45,診斷要點,2、沿神經(jīng)節(jié)段走行,3、單側(cè)分布帶狀排列,4、伴有明顯神經(jīng)痛,1、簇集性水皰,診斷,46,1、發(fā)疹前或無疹型：與肋間神經(jīng)痛、胸膜炎、闌尾炎、膽囊炎、腎結(jié)石等鑒別 2、發(fā)疹后：與單純皰疹鑒別,鑒別診斷,47,單純皰疹,口唇皰疹,48,單純皰疹,生殖器皰疹,49,病例分析,注意：生殖器部位的皰疹也可能是帶狀皰疹！,50,(PHN),治療原則,1、,2、,3、,4、,51,抗病毒,抗炎,局部治療,鎮(zhèn)痛,帶狀皰疹的治療措施,阿昔洛韋 泛昔洛韋 伐昔洛韋,糖皮質(zhì)激素,NSAIDs,阿片類,神經(jīng)阻滯,阿昔洛韋乳膏 爐甘石洗劑 莫匹羅星軟膏,抗抑郁藥 、抗癲癇藥,保護皮膚,營養(yǎng)神經(jīng),維生素E 維生素B1 維生素B12,52,一線,抗癲癇三環(huán)類藥,增量,增量,阿片類藥,神經(jīng)阻滯，神經(jīng)電刺激,局部用藥： 復(fù)方利多卡因乳膏 辣椒堿軟膏,手術(shù)治療,神經(jīng)毀損,二線,