1、,延時(shí)文字,-受體阻滯劑與CCB的臨床應(yīng)用,匯報(bào)時(shí)間： 2016.11.16,-受體阻滯劑,鈣通道阻滯劑,能選擇性的結(jié)合腎上腺素能受體，競(jìng)爭(zhēng)性、可逆性拮抗腎上腺素能刺激物對(duì)各器官的作用的一類藥,是一類選擇性阻滯鈣通道，抑制細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度的藥物, 又稱鈣拮抗藥,定義,受體阻滯劑的發(fā)展,延時(shí)符,第一個(gè)受體阻滯劑普奈洛爾上市,James Black博士發(fā)現(xiàn)抑制腎上腺素和去甲腎上腺素能夠減少心絞痛和心臟事件,James Black博士榮獲諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng),ESC 專家共識(shí)受體阻滯劑,用于 高血壓 冠心病 慢性心衰 心率失常,1956-1958,1964,1988,2004,分

2、類獻(xiàn),1、非選擇性阻斷 受體 普萘洛爾 2、選擇性阻斷1受體 美托洛爾、比索洛爾、 阿替洛爾 3、非選擇性阻斷1 和 2 受體 、同時(shí)阻斷受體 卡維地洛、拉貝洛爾、 阿羅洛爾,1、脂溶性阻滯劑 美托洛爾 2、水溶性阻滯劑 阿替洛爾 3、水脂雙溶性阻滯劑 比索洛爾,1、有內(nèi)源性擬交感活性 拉貝洛爾 2、無內(nèi)源性擬交感活性 普萘洛爾、阿替洛爾、 美托洛爾、比索洛爾、 阿羅洛爾、卡維地洛,選藥理學(xué)特性,延時(shí)符,臨床應(yīng)用,延時(shí)符,高血壓,1,2,3,4,冠心病,心律失常,慢性心力衰竭,臨床應(yīng)用,高血壓,延時(shí)符,高血壓,延時(shí)符,不同程度高血壓，尤其心率較快中青年患者，或高血壓合并 快速性心律失常 冠心病

3、 （心絞痛、心肌梗死） 慢性心衰 高交感活性增高 高動(dòng)力狀態(tài) 青光眼 妊娠,部分 受體阻滯劑會(huì)對(duì)糖、脂代謝產(chǎn)生影響，同時(shí)也會(huì)對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等造成不同程度影響，因此限制了老年患者的臨床應(yīng)用范圍,高血壓,延時(shí)符,受體阻滯劑在老年高血壓治療中存在以下問題： 1、老年人已有心博出量少、心率慢、周圍血管阻力高的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，而B-受體阻滯劑可進(jìn)一步減少心博出量、減慢心率、增加周圍血管阻力； 2、老年人收縮期高血壓相對(duì)突出，而-受體阻滯劑對(duì)老年人收縮壓的影響小； 3、老年人高血壓時(shí)胰島素抵抗增加、葡萄糖耐量下降、脂質(zhì)異常較常見，而-受體阻滯劑可增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)、增加甘油三酯及降低高密度脂蛋白

4、,高血壓,延時(shí)符,地區(qū)現(xiàn)狀,高血壓,延時(shí)符,地區(qū)現(xiàn)狀,冠心病,延時(shí)符,是通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；同時(shí)延長(zhǎng) 心臟舒張期而增加冠狀動(dòng)脈及其側(cè)支的血供和灌注，從而減少和緩解 日?；顒?dòng)或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。 可縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內(nèi)的 急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率。 對(duì)控制癥狀、改善近遠(yuǎn)期預(yù)后質(zhì)量均有重要的臨床價(jià)值,冠心病,延時(shí)符,地區(qū)現(xiàn)狀,穩(wěn)定性冠心?。喊ǚ€(wěn)定型勞力性心絞痛和有（或無）癥狀的陳舊性MI， 須應(yīng)用受體阻滯劑，伴陳舊性MI、心力衰竭或高血壓者優(yōu)先使用。對(duì) 無禁忌證的急性心肌梗死患者，應(yīng)在急性心肌梗死發(fā)病

5、24h以內(nèi)早期應(yīng)用 受體阻滯劑 急性冠脈綜合征：亦須使用受體阻滯劑，通常應(yīng)用口服制劑。當(dāng)急性 冠 脈 綜合征急性期情況緊急和嚴(yán)重時(shí)，可考慮使用靜脈制劑，如患者 出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死伴劇烈缺血性胸痛或顯著高血壓，以及不穩(wěn)定性 心絞痛和非ST段抬高心肌梗死伴胸痛和高血壓，且其他處理未能緩解時(shí)。,心律失常,通過 受體阻滯劑與兒茶酚胺競(jìng)爭(zhēng)心臟的 受體，進(jìn)而可阻斷兒茶酚胺對(duì)心臟 受體介導(dǎo)的正性肌力作用，發(fā)揮對(duì)心臟的直接電生理作用，抑制異位起搏點(diǎn)自律性，減慢房室傳導(dǎo)，延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期，增加心電穩(wěn)定性，減少室性心律失常的發(fā)生，與此同時(shí)，還可阻斷細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平降低而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng) 。 受

6、體阻滯劑又兼具抗心肌缺血、改善心功能和左心室結(jié)構(gòu)、降低腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性、抗高血壓、抗血小板聚集以及降低心肌氧化及應(yīng)激等作用。 因此受體阻滯劑在心律失常的治療中，不僅能有效緩解癥狀，而且能將進(jìn)一步糾正病因，從而到達(dá)“標(biāo)本兼治”的作用,心律失常,延時(shí)符,受體阻滯劑的適用范圍廣泛，對(duì)于各類由于交感神經(jīng)性增高的快速型心律失常均有較好的療效，是傳統(tǒng)的四大類抗快速型心律失常藥物之一。近年來，各國的心律失常藥物治療指南中都把受體阻滯劑作為一線治療藥物。,慢性心力衰竭,延時(shí)符,通過減慢心率，減少氧和能量的損耗，增加心臟的工作效率；使兒茶酚胺引起的左室順應(yīng)性減低；阻斷CHF過度激活的腎素一血管緊張素一醛

7、固酮系統(tǒng)，減輕心肌容量負(fù)荷和工作負(fù)荷。降低腎上腺素對(duì)心肌組織的直接毒性；改善衰竭的心肌異常細(xì)胞的鈣調(diào)節(jié)；逆轉(zhuǎn)衰竭心臟中的受體下調(diào)；減少心律失常而降低CHF患者的猝死率；逆轉(zhuǎn)左心室病理性的心室重構(gòu)。,慢性心力衰竭,延時(shí)符,ACC/AHA成人慢性心力衰竭指南：,受體阻滯劑是慢性心力衰竭的起始和維持治療藥物,腎上腺素能受體阻滯劑用于心力衰竭治療的中國專家共識(shí)：,國內(nèi)外的心力衰竭指南一致推薦，對(duì)于無禁忌癥的所有缺血性或非缺血性 心肌病引起的、NYHA-級(jí)、穩(wěn)定的慢性收縮性心力衰竭患者均應(yīng)使用 受體阻滯劑治療(I，A) 對(duì)AMI后左心室收縮功能受損、有或無癥狀的心力衰竭患者均應(yīng)長(zhǎng)期使用 受體阻滯劑，以降

8、低病死率(I，A),延時(shí)符,受體阻滯劑不僅在心血管疾病治療中占有重要地位，臨床上常將 受體阻滯劑應(yīng)用于多種非心血管疾病，可應(yīng)用于神經(jīng)精神性疾病，如偏頭痛、特發(fā)性肌震顫等；內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺毒癥；另還用于治療原發(fā)性開角型青光眼、嚴(yán)重?zé)齻⒎切呐K手術(shù)圍術(shù)期處理、嬰兒血管瘤等。,其他,不良反應(yīng),延時(shí)符,受體阻滯劑的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、輕度腹瀉等消化道癥狀，偶見過敏性皮疹和血小板減少等。但也可以嚴(yán)重不良反應(yīng)： 1、心血管反應(yīng) 2、哮喘 3、低血糖 4、脂代謝紊亂 5、其他：肢端發(fā)冷、雷諾綜合征、嚴(yán)重外周血管疾病惡化，間歇性 跛行、眼一皮膚黏膜綜合征，幻覺、失眠和抑郁癥狀,禁忌癥,

9、延時(shí)符,（一）支氣管痙攣 （二）嚴(yán)重心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯 （三）重度心力衰竭、急性肺水腫,發(fā)展,延時(shí)符,1962,1967,1974,維拉帕米首次合成,硝苯地平問世,地爾硫卓研發(fā)成功,1970s,1980s,1990-1995,1995-1996,用于治療高血壓,引發(fā)安全性風(fēng)波,分類,延時(shí)符,藥理學(xué)特性,延時(shí)符,其他,外周血管痙攣性疾病,腦血管疾病,高血壓,心絞痛,心律失常,延時(shí)符,臨床應(yīng)用,1,2,3,4,5,6,延時(shí)符,高血壓,CCB 通過選擇性地阻斷電壓依賴性Ca2+ 通道，松弛血管平滑 肌，降低外周阻力，使血壓下降。 二氫吡啶類鈣拮抗劑為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)

10、險(xiǎn)，沒有絕對(duì)禁忌癥。 非二氫吡啶類鈣拮抗劑也可用于降壓治療，在使用非二氫吡啶類CCB前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查，并在用藥2-6周內(nèi)復(fù)查。,延時(shí)符,高血壓,老年高血壓 單純收縮期高血壓 伴穩(wěn)定性心絞痛 冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化 周圍血管病患者。,延時(shí)符,優(yōu)勢(shì),1、高鈉攝入不影響降壓療效，尤其適用于中國北方人。 2、適用于伴有各種代謝異常的高血壓人群，如糖尿病、血脂紊亂、高 尿酸血癥等。 3、腎功能受損患者仍可應(yīng)用。 4、已明確的適應(yīng)證為老年高血壓、收縮期高血壓、心絞痛、冠心 病、糖尿病、周圍血管性疾病、妊娠高血壓，而且更適于卒中高危 的亞洲人。 5、可安全用于心衰患。 6、長(zhǎng)效二氫吡啶類

11、鈣通道阻滯劑特別是氨氯地平?jīng)]有任何絕對(duì)禁 忌證。,延時(shí)符,高血壓,二氫吡啶類擴(kuò)張血管作用強(qiáng)效佳。 兼有冠心病者硝苯地平為宜； 伴有腦血管病者尼莫地平； 伴有快速性心律失常者維拉帕米；,高血壓,延時(shí)符,地區(qū)現(xiàn)狀,延時(shí)符,心絞痛,鈣通道阻滯劑可選擇性阻滯心肌、血管平滑肌細(xì)胞鈣離子通道，減少鈣離子內(nèi)流，產(chǎn)生心肌舒張或血管擴(kuò)張效應(yīng)，明顯改善心肌缺血，對(duì)伴有冠狀動(dòng)脈痙攣的自發(fā)性心絞疼和變異性心絞疼有效。,延時(shí)符,心絞痛,1.變異性心絞痛: 冠狀動(dòng)脈痙攣所致, 硝苯地平效佳; 2.穩(wěn)定性(勞累型)心絞痛: 維拉帕米, 地爾硫卓負(fù)性頻率, 負(fù)性肌力心率,心收縮力心耗氧量,舒張血管冠脈流量與硝酸酯類合用，效佳

12、； 硝苯地平慎用與阻斷劑合用 3. 不穩(wěn)定性心絞痛： 維拉帕米，地爾硫卓療效較好（負(fù)性頻率） 硝苯地平慎用與阻斷劑合用。,延時(shí)符,心律失常,鈣通道阻滯劑主要阻滯心肌細(xì)胞-。對(duì)-介導(dǎo)的興奮收縮偶聯(lián),減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo),對(duì)早后除極和晚后除極電位及-參與的心律失常有治療作用。常用的有維拉帕米和地爾硫卓,它們延長(zhǎng)房室結(jié)有效不應(yīng)期,有效地終止房室結(jié)折返性心動(dòng)過速,減慢房顫的心室率,也能終止維拉帕米敏感的室速。由于負(fù)性肌力作用較強(qiáng),因此在心功能不全時(shí)不宜選用。,延時(shí)符,心律失常,維拉帕米: 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 地爾硫卓：亦有效，弱于維拉帕米； 硝苯地平：反射性心率不宜應(yīng)用。 伴有快速性心律失常者維拉帕米；,延時(shí)符,腦血管疾病,氟桂利嗪類, 尼莫地平, 通過有效阻止Ca2+ 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，抑制平滑肌收縮，解除血管痙攣 ，選擇性的擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，改善腦循環(huán),延時(shí)符,外周血管痙攣性疾病,血栓閉塞性脈管炎：間歇性跛行（局部缺血期） 休息痛（營養(yǎng)障礙期） 干性壞疽（壞死期)末梢動(dòng)脈痙攣?。ɡ字Z氏?。?。 二氫吡啶類，氟桂利嗪擴(kuò)張外周阻力血管，解除痙攣,延時(shí)符,其他,支氣管哮喘 偏頭痛 肺動(dòng)脈高壓 急性胃腸痙攣