1、復雜性區(qū)域性疼痛綜合征,南京醫(yī)科大學一附院康復醫(yī)學科 單春雷,1,2020/8/2,定義,復雜性區(qū)域疼痛綜合征(complex regional pain syndrome，CRPS)是組織損傷后繼發(fā)的以肢體疼痛為主要表現(xiàn)的、有血管運動因素參與的、涉及關節(jié)、肌肉、骨骼、皮膚等組織的綜合征。 其發(fā)病機制復雜，涉及外周與中樞性的病理生理過程以及混雜的心理因素。 CRPS涉及多個臨床科室，腦卒中、骨折后多發(fā)，因此康復醫(yī)學科成為負責CRPS診療和臨床研究的最主要科室。,2,2020/8/2,3,2020/8/2,歷史背景,1864 Mitchell “causalgia” (“burning pain

2、”) 灼痛 1946 Evans “Reflex Sympathetic Dystrophy” 反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良（RSD） 1993 國際疼痛學會（IASP） 復雜性區(qū)域性疼痛綜合征Complex regional pain syndrome (CRPS) Shoulder-hand syndrome 肩手綜合征,4,2020/8/2,CRPS發(fā)生情況,每十萬人每年5.5人發(fā)生 平均年齡在35-45歲發(fā)病 女：男比例為2:1至4:1 上：下肢體比例為2:1,5,2020/8/2,CRPS發(fā)生情況,1-2% 各種骨折 7-35% Colles 骨折 1-5% 外周神經(jīng)損傷 12% 腦卒中/

3、偏癱 5% 心肌梗死,6,2020/8/2,CRPS發(fā)生情況,一項調(diào)查顯示，大約50%患者報告醫(yī)生實施了肢體的夾板或管型的固定，該制動的平均時間為3周。,7,2020/8/2,病因、病理,交感神經(jīng)活性增強 炎性反應 內(nèi)皮功能損害 免疫系統(tǒng)損傷,8,2020/8/2,9,2020/8/2,分型,1993年Stanton-Hicks和Janig報告 CRPS-1：反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，無神經(jīng)損傷。 CRPS-2：灼痛，有神經(jīng)損傷,10,2020/8/2,CRPS-1（1994）診斷,存在誘發(fā)疼痛的有害事件，或有制動的經(jīng)歷。 持久性疼痛，痛覺異?；蛲从X過敏，疼痛與刺激不成比例。 有時出現(xiàn)疼痛區(qū)域的

4、水腫，皮膚血流的改變或異常的出汗活動。 這種疼痛不能用別的原因所解釋。 注意：必須滿足2-4條。,11,2020/8/2,CRPS-2 （1994）診斷,神經(jīng)損傷后出現(xiàn)持久的疼痛，痛覺異?；蛱弁催^敏，不一定限于損傷神經(jīng)的分布區(qū)域。 有時出現(xiàn)疼痛區(qū)域的水腫，皮膚血流的改變或異常的出汗活動。 這種疼痛不能用別的原因所解釋。 注意：這三種情況都滿足。,12,2020/8/2,CRPS癥狀,13,疼痛：連續(xù)的與刺激不成比例的疼痛。 感覺：疼痛過敏、疼痛異常。 血管舒縮：皮膚溫度、顏色的雙側肢體不對稱或改變（起初熱、紅，其后涼、發(fā)紺）。 促汗：水腫、出汗的不對稱或改變。 運動：肌力下降、肌張力障礙、關節(jié)

5、活動度下降、運動功能障礙、震顫、肌萎縮。 營養(yǎng)：皮膚（變薄、發(fā)亮、潰爛）、指甲（過長、脆甲癥）、汗毛增多（減少），骨質疏松 心理改變,2020/8/2,CRPS癥狀,CRPS的關節(jié)疼痛主要是肩前屈、外展和外旋痛，腕背屈疼痛，掌指關節(jié)和近指間關節(jié)屈曲疼痛，而肘關節(jié)和前臂旋轉活動則不發(fā)生疼痛。其中，掌指關節(jié)的壓痛可能極有預測和診斷價值。,14,2020/8/2,CRPS分期,急性期：幾周到6 疼痛，痛覺過敏，水腫，血管舒縮改變 增加的血流導致溫度和皮膚顏色改變 出汗過多 營養(yǎng)不良期：3-6月 持續(xù)疼痛，功能障礙，皮膚營養(yǎng)不良改變、 血流下降，皮溫下降 出汗過多 萎縮期 萎縮及攣縮 皮膚光滑，冷，干

6、燥,15,2020/8/2,I期,疼痛 水腫 溫熱 毛發(fā)/指甲過度生長,16,II期,疼痛 水腫明顯 皮膚冷,17,III期,干燥 皮膚冷 肌肉萎縮 攣縮,18,CRPS評價,VAPS、McGill疼痛問卷 量角器、肌力器 手容積測定 手功能評價 紅外線溫度計 感覺功能定量測定 外周性血管舒縮反射、交感性皮膚反應、促汗功能測試 X光、骨密度、同位素示蹤劑 心理評估,19,2020/8/2,20,2020/8/2,X-ray,關節(jié)周圍骨質疏松,2020/8/2,21,骨掃描,2020/8/2,22,CRPS治療,緩解疼痛 減輕水腫 改善關節(jié)活動 改善功能 調(diào)整心理狀態(tài),2020/8/2,23,C

7、RPS治療-緩解疼痛,冷熱對比浴 （10 -40）,2020/8/2,24,蠟療： 深熱 增加組織彈性，幫助牽張活動 重復浸泡、包裹或浸蠟，連續(xù)15-20 min。,CRPS治療-緩解疼痛,2020/8/2,25,脫敏 用逐漸增加粗糙度的物體撫摩疼痛區(qū)域,CRPS治療-緩解疼痛,2020/8/2,26,CRPS治療-緩解疼痛,主動、助動運動 在止痛的基礎上進行 打破“疼痛-不動-肌緊張/循環(huán)差-疼痛”惡性循環(huán) 預防繼發(fā)性肌萎縮 先進行溫和的主動運動，在可疼痛忍受情況下進行主動-助動運動 保護萎縮組織、骨質疏松,27,2020/8/2,CRPS治療-緩解疼痛,對于疼痛顯著無法運動者進行分級運動想

8、象、鏡像治療（Graded Motor Imagery and Mirror Therapy）,28,2020/8/2,使用靜態(tài)夾板-白天,CRPS治療-緩解疼痛,2020/8/2,29,靜態(tài)夾板 夜間,CRPS治療-緩解疼痛,2020/8/2,30,TENS,CRPS治療-緩解疼痛,2020/8/2,31,CRPS治療-緩解疼痛,推拿 針灸,32,2020/8/2,NSAIDs 皮質激素 鈣通道阻滯劑 三環(huán)類抗抑郁劑 選擇性5羥色胺再攝取抑制劑 交感神經(jīng)阻滯劑 抗驚厥藥 麻醉劑 降鈣素Calcitonin 外用止痛藥,CRPS治療-緩解疼痛,2020/8/2,33,上肢：頸星狀神經(jīng)結阻滯下肢：腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯,CRPS治療-緩解疼痛,2020/8/2,34,CRPS治療-水腫,降低毛細血管壓力，抬高，壓迫，按摩，主動關節(jié)活動。,2020/8/2,35,壓力手套,CRPS治療-水腫,2020/8/2,36,間斷氣壓,CRPS治療-水腫,2020/8/2,37,CRPS治療-OT,脫敏 改善活動度 提高功能 目標導向性 恢復工作,38,2020/8/2,CRPS治療-心理干預,心理治療,39,20