1、術(shù)后低氧血癥(POHO)的發(fā)生及診療,1,學(xué)習(xí)交流PPT,麻醉手術(shù)后病人最具有臨床意義的常見并發(fā)癥 誘發(fā)和加重麻醉手術(shù)后其它并發(fā)癥，及術(shù)后致殘率和死亡率居高不下的重要原因和起動(dòng)因子 限制性通氣障礙所致的低氧血癥，常伴有不同程度的二氧化碳蓄積，此類術(shù)后最為常見 41%成年人在全麻蘇醒期至少有1次短時(shí)間的低氧血癥，其中有50%又為中、重度,低氧血癥的相關(guān)概念,2,學(xué)習(xí)交流PPT,低氧血癥的發(fā)生率,3,學(xué)習(xí)交流PPT,低氧血癥定義,低氧血癥即動(dòng)脈血氧分壓(PaO260mmHg or SpO290%)，不包括血紅蛋白量和類型的異常。正常PaO2受吸入氧濃度、大氣壓、PaCO2及患者的體位和年齡的影響。

2、 年齡與PaO2的關(guān)系 肺泡PCO2分壓與PaCO2的關(guān)系,4,學(xué)習(xí)交流PPT,低氧血癥的程度分類,5,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后低氧血癥的分期,早期(early postoperative hypoxemia, EPH) 時(shí)間：2h 原因 與麻醉本身有關(guān)，是麻醉期間氣體交換障礙的延續(xù) 笑氣所致的“彌散性缺氧”，但所占份額很少 晚期(late postoperative hypoxemia, LPH)：FRC的明顯下降 EPO后1周，甚至更長 原因 阿片類鎮(zhèn)痛藥 原有或手術(shù)因素所致的心肺功能障礙,6,學(xué)習(xí)交流PPT,年齡對(duì)全麻術(shù)中血?dú)獾挠绊?1Kpa=7.5mmHg,7,學(xué)習(xí)交流PPT,手術(shù)時(shí)間和輸

3、液量對(duì)全麻術(shù)后血?dú)獾挠绊?8,學(xué)習(xí)交流PPT,POHO的概況圖,手術(shù)創(chuàng)傷 麻醉因素,高齡 吸煙 肥胖 誤吸 貧血,腹脹 胸腹部包扎 肺水腫 SAS 心肺功能障礙 輸注大量庫血,譫妄 蘇醒延遲 高血壓 心肌缺血 心律失常 細(xì)胞呼吸功能損害,低氧血癥,多 臟 器 功 能 障 礙,9,學(xué)習(xí)交流PPT,低氧血癥的發(fā)生機(jī)制,限制性通氣 功能障礙,手術(shù)創(chuàng)傷,低氧血癥,功能殘氣量,V/Q失衡,并發(fā)癥,繼發(fā)性 創(chuàng)傷反應(yīng),患者 因素,麻醉 因素,10,學(xué)習(xí)交流PPT,限制性通氣功能障礙，表現(xiàn)為呼吸淺快、通氣量 傷口疼痛 手術(shù)創(chuàng)傷 胸腹壁順應(yīng)性 隔肌功能障礙 腹內(nèi)壓,11,學(xué)習(xí)交流PPT,FRC(上腹部更明顯，術(shù)

4、后24h 30%，持續(xù)數(shù)天) 傷口疼痛 膈反射障礙 縱隔增厚 胸膜炎性反應(yīng)、滲出、水腫,12,學(xué)習(xí)交流PPT,V/Q失衡 術(shù)后臥床 咳嗽反射受抑 呼吸道纖毛機(jī)制障礙 沉積性肺炎 沉積性肺不張 肺微栓塞,13,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后低氧血癥發(fā)生的機(jī)制,頜面部手術(shù) 呼吸道血凝塊、分泌物阻塞肺炎、肺不張低氧血癥 肺部手術(shù) 處理病灶、分離粘連、擠壓組織肺水腫、肺不張、氣道粘膜損傷水腫低氧血癥 顱腦手術(shù) 組織水腫ICP 呼吸中樞受抑制 昏迷 咳嗽反射受抑制沉積性肺炎、肺不張 肺部感染,14,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后低氧血癥發(fā)生的影響因素及誘因,膈肌功能紊亂 血液重新分布 血管擴(kuò)張不均勻 肺通氣/血流比例失調(diào)

5、胸內(nèi)壓增高：如正壓通氣，使胸腔內(nèi)血液向胸腔外轉(zhuǎn)移、回流 RBC攜氧能力降低 輸注大量庫存血、離體后放置過久的自體血 細(xì)胞內(nèi)2,3DPG、ATP含量下降 堿血癥 、低體溫,15,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后低氧血癥發(fā)生的影響因素及誘因,呼吸道堵塞、誤吸、喉痙攣、支氣管痙攣 睡眠紊亂 疼痛 阿片類鎮(zhèn)痛藥 肺內(nèi)右向左分流增加：如術(shù)后低心排、氣胸、肺萎陷 氧債和氧耗增加：如創(chuàng)面及繼發(fā)性全身炎性反應(yīng)、寒顫、發(fā)熱等，與手術(shù)大小、持續(xù)時(shí)間密切相關(guān) 肥胖：胸腹順應(yīng)性、膈肌上抬、舌后墜、上呼吸道不暢,16,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后低氧血癥發(fā)生的影響因素及誘因,腹內(nèi)壓升高：如腹水、氣腹、胃脹、腸脹氣、腹腔出血、腹膜后血腫、胸

6、腹部彈力繃帶綁扎 高齡：心肺功能、肌肉松馳、肌張力、藥物代謝慢 小兒：喉部狹窄、粘膜柔嫩、呼吸肌及呼吸輔助肌發(fā)育不全、肺泡數(shù)量少、通氣貯備少、神經(jīng)功能調(diào)節(jié)差、藥代學(xué)特點(diǎn)不同等 吸煙 基礎(chǔ)性心肺疾病 肺水腫、肺栓塞 肺部感染并發(fā)癥 其它,17,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后低氧血癥發(fā)生的病理生理機(jī)制,低氧性血管收縮 (HPV) HPV是肺防御缺氧性損害和維持正常PaO2的自我保護(hù)的重要反饋調(diào)節(jié)機(jī)制 所有全身麻醉藥都可有效地抑制低HPV，使灌注血流繼續(xù)流向通氣低下的肺區(qū)，大大降低了肺氣體交換的效率，從而可誘發(fā)或加重麻醉期間或麻醉后肺氣體交換障礙的發(fā)生,18,學(xué)習(xí)交流PPT,病理生理機(jī)制,氣道和氣體交換功能受

7、損：如廣泛性肺微不張 肺容量下降伴氣道變窄 肺容量下降在肺依賴區(qū)最明顯 橫膈依賴區(qū)肺活動(dòng)受限最明顯 正壓通氣(PPV)或呼氣末正壓通氣(PEEP)不能克服依賴區(qū)肺活動(dòng)減少 與刺激膈N比較，PEEP使橫膈依賴性肺活動(dòng)明顯受限,19,學(xué)習(xí)交流PPT,病理生理機(jī)制,麻醉管理不當(dāng) 并發(fā)氣胸、血?dú)庑氐?過度通氣、PaCO2過低，術(shù)后CO2對(duì)呼吸興奮作用減弱甚至消失 輸液過多組織水腫、肺充血、肺水腫 嘔吐、返流誤吸性肺炎、肺不張 術(shù)后過分依賴于有藥物鎮(zhèn)痛，呼吸抑制,20,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后低氧血癥的預(yù)防,掌握拔除氣管導(dǎo)管的指征 通氣量、吞咽和咳嗽反射良好 體溫36以上 無寒戰(zhàn)，循環(huán)功能及其它生命體征平穩(wěn)

8、 肺活量大于10ml/kg 吸氣力大于2.663.33kPa(2025 cmH2O) 病人的意識(shí)狀態(tài)的恢復(fù) 感知能力的恢復(fù),21,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后低氧血癥的預(yù)防,留置氣管導(dǎo)管的管理 目的 維持有效通氣，減少誤吸的危險(xiǎn) 便于氣管內(nèi)分泌物吸引 便于正壓通氣，減少肺微不張的發(fā)生 注意問題 氣囊壓力適宜，避免氣管粘膜損傷，尤其長時(shí)間者 可改用經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管，病人容易接受 合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，提高對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受性,22,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后低氧血癥的預(yù)防,清除呼吸道分泌物 體位引流 翻身 拍背 咳嗽 霧化吸入,23,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后低氧血癥的治療,建立通暢的氣道 氧治療：面罩、鼻導(dǎo)管吸氧 早期活動(dòng)

9、和教導(dǎo)患者行深呼吸 有效術(shù)后鎮(zhèn)痛 預(yù)防返流、誤吸、惡心、嘔吐 無創(chuàng)通氣 有創(chuàng)通氣 糾正酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂,24,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后低氧血癥的治療,建立通暢的氣道 清除口咽部分泌物或胃內(nèi)反流物 鼓勵(lì)病人咳嗽、翻身拍背、纖支鏡吸痰 祛痰、解痙,25,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后低氧血癥的治療,二、氧療： 單純?nèi)毖酰簩?duì)通氣不足、彌散障礙、氧耗量增加效果佳；對(duì)V/Q失調(diào)、肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流效果差（仍需氧療）。吸入氣氧濃度不限，但長期高濃度吸氧可引起氧中毒。 伴有二氧化碳潴留：持續(xù)低流量吸氧（33%）。 氧療方法：鼻導(dǎo)管或鼻塞，吸入氧濃度（FiO2）21+4吸入氧流量；面罩吸氧，以其刻度為準(zhǔn)。,26,學(xué)習(xí)交

10、流PPT,術(shù)后低氧血癥的治療,糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂 呼吸性酸中毒 改善通氣量 呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒 適量補(bǔ)堿，使PH值升至7.25左右 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 防止堿中毒的醫(yī)源性因素 避免CO2排出過快 適量補(bǔ)氯和補(bǔ)鉀 低鉀、低鈉、低氯,27,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后低氧血癥的治療,機(jī)械通氣 適應(yīng)征 意識(shí)障礙，呼吸不規(guī)則 氣道分泌物多，排痰障礙 有較大的嘔吐反吸的可能性：球麻痹、腹脹嘔吐 全身情況較差，疲乏明顯者 PaO245mmHg，PaCO270mmHg 合并多器官功能衰竭 人工氣道的選擇：經(jīng)鼻氣管插管耐受性好，停留時(shí)間長,28,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后低氧血癥的治療,禁忌癥

11、：昏迷、吞咽障礙、氣道分泌物多且 伴有清除障礙或伴多器官功能障礙,29,學(xué)習(xí)交流PPT,謝 謝！,30,學(xué)習(xí)交流PPT,POHP的的發(fā)生機(jī)制,限制性通氣功能障礙，表現(xiàn)為呼吸淺快、通氣量 傷口疼痛 手術(shù)創(chuàng)傷 胸腹壁順應(yīng)性 隔肌功能障礙 腹內(nèi)壓,31,學(xué)習(xí)交流PPT,POHO的發(fā)生機(jī)制,FRC(上腹部更明顯，術(shù)后24h 30%，持續(xù)數(shù)天) 傷口疼痛 膈反射障礙 膈N低溫 縱隔增厚 胸膜炎性反應(yīng)、滲出、水腫,32,學(xué)習(xí)交流PPT,POHO的發(fā)生機(jī)制,V/Q失衡 術(shù)后臥床 咳嗽反射受抑 呼吸道纖毛機(jī)制障礙 沉積性肺炎 沉積性肺不張 肺微栓塞,33,學(xué)習(xí)交流PPT,POHO的發(fā)生機(jī)制,頜面部手術(shù) 呼吸道

12、血凝塊、分泌物阻塞肺炎、肺不張低氧血癥 肺部手術(shù) 處理病灶、分離粘連、擠壓組織肺水腫、肺不張、氣道粘膜損傷水腫低氧血癥 顱腦手術(shù) 組織水腫ICP 呼吸中樞受抑制 昏迷 咳嗽反射受抑制沉積性肺炎、肺不張 肺部感染,34,學(xué)習(xí)交流PPT,POHO的影響因素及誘因,麻醉因素：輕者Vf和MV的下降；重者類似SAS的呼吸紊亂 MAC：0.1肺泡最低有效濃度(MAC)氟烷或異氟醚就足以消除正常的低氧性通氣反應(yīng) ，可持續(xù)幾小時(shí) 嗎啡、鎮(zhèn)痛新：其對(duì)通氣的抑制作用，即使是健康年輕人可持續(xù)7h，若在老年人、肥胖病人或原有心肺功能減退病人中，則可能持續(xù)更長、更嚴(yán)重 胸壁肌群張力下降或麻痹：如術(shù)中肌松藥的殘余作用或高

13、位硬膜外神經(jīng)阻滯,35,學(xué)習(xí)交流PPT,POHO的影響因素及誘因,膈肌功能紊亂 血液重新分布 血管擴(kuò)張不均勻 肺通氣/血流比例失調(diào) 胸內(nèi)壓增高：如正壓通氣，使胸腔內(nèi)血液向胸腔外轉(zhuǎn)移、回流 RBC攜氧能力降低 輸注大量庫存血、離體后放置過久的自體血 細(xì)胞內(nèi)2,3DPG、ATP含量下降 堿血癥 、低體溫,36,學(xué)習(xí)交流PPT,POHO的影響因素及誘因,37,學(xué)習(xí)交流PPT,POHO的影響因素及誘因,呼吸道堵塞、誤吸、喉痙攣、支氣管痙攣 睡眠紊亂 SAS 疼痛 阿片類鎮(zhèn)痛藥 肺內(nèi)右向左分流增加：如術(shù)后低心排、氣胸、肺萎陷 氧債和氧耗增加：如創(chuàng)面及繼發(fā)性全身炎性反應(yīng)、寒顫、發(fā)熱等，與手術(shù)大小、持續(xù)時(shí)間

14、密切相關(guān) 肥胖：胸腹順應(yīng)性、膈肌上抬、舌后墜、上呼吸道不暢,38,學(xué)習(xí)交流PPT,POHO的影響因素及誘因,腹內(nèi)壓升高：如腹水、氣腹、胃脹、腸脹氣、腹腔出血、腹膜后血腫、胸腹部彈力繃帶綁扎 高齡：心肺功能、肌肉松馳、肌張力、藥物代謝慢 小兒：喉部狹窄、粘膜柔嫩、呼吸肌及呼吸輔助肌發(fā)育不全、肺泡數(shù)量少、通氣貯備少、神經(jīng)功能調(diào)節(jié)差、藥代學(xué)特點(diǎn)不同等 吸煙 基礎(chǔ)性心肺疾病 肺水腫、肺栓塞 肺部感染并發(fā)癥 其它,39,學(xué)習(xí)交流PPT,POHO的病理生理機(jī)制,FRC與陷閉容量(CC)下降 麻醉因素FRC 呼氣末點(diǎn)移向CC 依賴性氣道閉合肺內(nèi)分流、通氣/血流比 麻醉因素 CC ，但CCFRC V/Q 吸入

15、麻醉藥、阿片類藥、其他鎮(zhèn)靜藥氣道阻塞通氣量 增加肺容量不能逆轉(zhuǎn)麻醉后氣體交換障礙,40,學(xué)習(xí)交流PPT,POHO的病理生理機(jī)制,直接作用：呼吸中樞抑制氣道受阻通氣量,間接作用：主動(dòng)脈小球、頸動(dòng)脈小球化學(xué)感受器反射 低氧、高CO2的刺激 呼吸受抑制,藥物作用：脂溶性高、分布容積大 延遲性呼吸抑制，尤其反復(fù)、大劑量使用后(腸-全身循環(huán)),阿片類藥,41,學(xué)習(xí)交流PPT,POHO的病理生理機(jī)制,低氧性血管收縮 (HPV) HPV是肺防御缺氧性損害和維持正常PaO2的自我保護(hù)的重要反饋調(diào)節(jié)機(jī)制 所有全身麻醉藥都可有效地抑制低HPV，使灌注血流繼續(xù)流向通氣低下的肺區(qū)，大大降低了肺氣體交換的效率，從而可誘

16、發(fā)或加重麻醉期間或麻醉后肺氣體交換障礙的發(fā)生,42,學(xué)習(xí)交流PPT,POHO的病理生理機(jī)制,低氧性血管收縮 (HPV) 當(dāng)肺血管阻力增加50%時(shí)，HPV的最大效應(yīng)能使PaO2提高4kPa 可有效代償血壓波動(dòng)引起的氧供調(diào)節(jié)：BP時(shí)HPV，BP時(shí)HPV 不能代償因CO減少而引起的氧供減少,43,學(xué)習(xí)交流PPT,POHO的病理生理機(jī)制,氣道和氣體交換功能受損：如廣泛性肺微不張 肺容量下降伴氣道變窄 肺容量下降在肺依賴區(qū)最明顯 橫膈依賴區(qū)肺活動(dòng)受限最明顯 正壓通氣(PPV)或呼氣末正壓通氣(PEEP)不能克服依賴區(qū)肺活動(dòng)減少 與刺激膈N比較，PEEP使橫膈依賴性肺活動(dòng)明顯受限,44,學(xué)習(xí)交流PPT,P

17、OHO的病理生理機(jī)制,依賴性肺不張和再充盈 全麻后24h內(nèi)肺不張的發(fā)生率約占50% 在氣管內(nèi)插管病人，F(xiàn)RC不僅可降低20%，且伴有D(A-a)PO2的明顯增加，可能與氣道反射性收縮或閉合所致 麻醉期間依賴肺區(qū)肺容量下降可伴有胸壁肌松弛的,45,學(xué)習(xí)交流PPT,POHO的病理生理機(jī)制,麻醉管理不當(dāng) 并發(fā)氣胸、血?dú)庑氐?過度通氣、PaCO2過低，術(shù)后CO2對(duì)呼吸興奮作用減弱甚至消失 輸液過多組織水腫、肺充血、肺水腫 嘔吐、返流誤吸性肺炎、肺不張 術(shù)后過分依賴于有藥物鎮(zhèn)痛，呼吸抑制,46,學(xué)習(xí)交流PPT,POHO的預(yù)防,掌握拔除氣管導(dǎo)管的指征 通氣量、吞咽和咳嗽反射良好 體溫36以上 無寒戰(zhàn)，循環(huán)

18、功能及其它生命體征平穩(wěn) 肺活量大于10ml/kg 吸氣力大于2.663.33kPa(2025 cmH2O) 病人的意識(shí)狀態(tài)的恢復(fù) 感知能力的恢復(fù),47,學(xué)習(xí)交流PPT,POHO的預(yù)防,留置氣管導(dǎo)管的管理 目的 維持有效通氣，減少誤吸的危險(xiǎn) 便于氣管內(nèi)分泌物吸引 便于正壓通氣，減少肺微不張的發(fā)生 注意問題 氣囊壓力適宜，避免氣管粘膜損傷，尤其長時(shí)間者 可改用經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管，病人容易接受 合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，提高對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受性,48,學(xué)習(xí)交流PPT,POHO的預(yù)防,維持呼吸道通暢 下頜前推法(推下頜法) 抬(提)頦法 抬頸法 器械輔助：如口或鼻咽通氣道、環(huán)甲膜穿刺或氣管內(nèi)插管甚至氣管切開和氣管造口,49,學(xué)習(xí)交流PPT,借助器械控制氣道,50,學(xué)習(xí)交流PPT,POHO的預(yù)防,清除呼吸道分泌物 體位引流 翻身 拍背 咳嗽 霧化