1、冠心病 之 急性冠脈綜合征,XX醫(yī)院 心內(nèi)科,2017年X月X日,20022014年我國城鄉(xiāng)地區(qū)急性心肌梗死死亡率變化趨勢,中國心血管病報告2015,什么是 急性冠脈綜合征,冠狀動脈血管在 動脈粥樣硬化病變 基礎(chǔ)上并發(fā)粥樣斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成的一組臨床綜合征。,臨床分型,不穩(wěn)定型心絞痛 急性非ST段抬高型心肌梗死 急性ST段抬高型心肌梗死,纖維帽,中層,管腔,管腔,脂核,脂核,易損斑塊,穩(wěn)定性斑塊,ACS的病理基礎(chǔ) 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊,穩(wěn)定性心絞痛,破裂出血,急性冠脈綜合征,非閉塞性血栓（白色血栓）,閉塞性血栓（紅色血栓）,ST段壓低和/或T波倒置,ST段抬高,不穩(wěn)定性心絞痛

2、 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),纖維帽,中層,病因與發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),典型表現(xiàn)為： 發(fā)作性胸骨后悶痛、緊縮壓榨感或壓迫感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟省?癥狀持續(xù)1020分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時常提示 急性心肌梗死。,主要癥狀 疼痛、壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳 大汗 不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感 發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動,主要部位 主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或

3、至頸、咽或下頜部。,12,危險因素,可以改變的 吸煙 血脂異常 高血壓 糖尿病 肥胖 緊張 缺乏鍛煉 飲食 病毒感染,性不能改變的 遺傳因素 性別男性比女性較易患冠心病 年齡： 老年人易患 胰島素抵抗者易患,用力、勞累 情緒激動 飽餐 寒冷刺激 休克,常見誘因,急性心肌梗死,心肌缺血性壞死 在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。 臨床上常表現(xiàn)為持續(xù)性胸骨后劇烈疼痛或憋悶、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖動態(tài)演變。 臨床分型：STEMI 及NSTEMI,臨床特點(diǎn),先兆,發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩

4、躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。 心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。,臨床表現(xiàn),癥狀 體征,疼痛 全身癥狀 胃腸道癥狀,心律失常 低血壓和休克 心力衰竭,疼痛,為 最早出現(xiàn)的最突出 的癥狀 可向上腹部放射急腹癥 可向下頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾病 少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。,以室性心律失常最多，如頻發(fā)、多源、成對、短陣室速或RonT現(xiàn)象常為心室顫動的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩。,III房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏心律,房室分離,成對室性

5、早搏,室性早搏,AMI合并室性心動過速,陣發(fā)性室性心動過速,室性心律失常,持續(xù)性室性心動過速,心室撲動與心室顫動,危重表現(xiàn),如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)。,病情危重的可能原因 主要為急性左心衰竭【泵衰竭】，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。 表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫 右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,心電圖,特征性改變,ST段抬高性AMI的定位診斷,、 aVF,下壁,、aVL,高側(cè)壁,前間壁,V1 V2

6、 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9,局限前壁,廣泛前壁,正后壁,胸痛發(fā)作時心電圖ST段壓低,V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV,胸痛發(fā)作時心電圖ST段抬高,V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高,超聲心動圖,實(shí)驗(yàn)室檢查,血液檢查： 血常規(guī)、凝血、D二聚體、腎電心肌酶 肌鈣蛋白I+N-pro-BNP 免疫常規(guī),血清心肌壞死標(biāo)記物,心肌酶 起病 高峰 恢復(fù) CK-MB 4h 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h36d cTnI或 34h 1124h 710d,心肌梗死診斷,典型臨床表現(xiàn)： 缺血性胸痛 特征性心電

7、圖 心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動態(tài)變化,急性主動脈夾層 急性肺動脈栓塞 心絞痛 急性心包炎 急腹癥,心肌梗死鑒別診斷,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全 心臟破裂 1周 ，少見 心包填塞心室游離壁 室間隔缺損室間隔破裂 心室壁瘤 5%20%，主要見于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎 栓塞：室壁瘤附壁血栓 系統(tǒng)性栓塞 下肢深靜脈血栓甚至急性肺栓塞,心肌梗死并發(fā)癥,治療一：基本治療 監(jiān)護(hù)和一般治療: 休息、吸氧、監(jiān)測、護(hù)理 家屬留陪 解除疼痛:嗎啡；硝酸甘油 心肌再灌注療法可有效地解除疼痛 控制心律失常 必須及時消除，以免引起猝死 首

8、選藥物治療，必要時電除顫 緩慢性心律失常: 靜脈藥物治療 必要時臨時心臟起搏治療,抗休克治療 擴(kuò)容：適當(dāng)加大補(bǔ)液 合并急性右心室心肌梗死 血管活性藥： 應(yīng)用升壓藥：多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺。 糾正酸中毒，補(bǔ)液 無效時，在主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)的支持下，即刻行急診冠脈造影術(shù)，視病情行進(jìn)一步PCI術(shù)或急診CABG,規(guī)范藥物治療,1.雙聯(lián)抗血小板聚集，首劑負(fù)荷 阿司匹林 氯吡格雷 / 替格瑞洛 2.抗凝：低分子肝素 / 磺達(dá)肝葵 3.調(diào)脂穩(wěn)定斑塊 他汀類 4.受體阻滯劑 5.ACEI / ARB 6.擴(kuò)冠脈：硝酸酯類 / 鈣離子拮抗劑,治療二 ：心肌梗死的再灌注治療,原則： 盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流

9、量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能 爭分奪秒，越早越好！,罪犯血管,再灌注的方法：,1.急診冠脈造影+PCI術(shù) 在有條件的醫(yī)院可行急診冠脈造影術(shù)（CAG）： 盡早明確診斷，評估病情及風(fēng)險； 盡快行 PCI術(shù)開通罪犯血管（90%以上） 2.溶栓治療 (thrombolysis therapy)： 成功率50%-60%,僅適用于 心電圖ST抬高的急性心肌梗死,（一）介入治療,以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 1.急診PCI術(shù)通常包括 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）和支架（stent）植入術(shù)，必要時還包括冠脈血栓抽吸術(shù) 2.對于危重病人可爭取在主動脈球囊反搏術(shù)（IABP）聯(lián)合急診PCI術(shù)治療,急診冠脈造影術(shù) 時間1520min,是診斷冠心病的一種常用、有效的方法，作為一種安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，它被稱為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 可詳細(xì)了解冠脈解剖與病變，以便于決定下一步血運(yùn)重建術(shù)的策略： PTCA + STENT 術(shù) 外科 CABG 術(shù),急診PCI 術(shù),1.可快速恢復(fù)TIMI 3級血流，成功率達(dá)90%以上，遠(yuǎn)高于靜脈溶栓治療（約50%60%）； 2.PCI治療時間窗寬于溶栓 3.出血并發(fā)癥低，尤其明顯降低腦出血并發(fā)癥,（二）緊急靜脈溶栓治療,對STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。,溶栓治