1、住院部醫(yī)療質(zhì)量控制方案 一、管理體系（一）院級質(zhì)控管理小組工作職責(zé)1、根據(jù)廈門鷺港婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案要求,對醫(yī)療質(zhì)控工作進(jìn)行定期、不定期的監(jiān)督檢查；2、每月對醫(yī)療工作進(jìn)行監(jiān)督檢查、將所檢查各項質(zhì)控指標(biāo)做好登記，定期分析評價，形成匯報材料上交醫(yī)務(wù)科；3、參與全院性的質(zhì)控檢查工作；4、根據(jù)工作需要提出全院醫(yī)療質(zhì)量控制方案管理制度修改意見；5、向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會匯報醫(yī)療質(zhì)控工作運(yùn)行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。（二）科級質(zhì)控管理小組工作職責(zé)1、制定和修改本科室質(zhì)量控制方案和考評制度，對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控；2、及時請示匯報科室質(zhì)控方面的重大問題；3、參與醫(yī)院組織系統(tǒng)性的質(zhì)控

2、工作的督查、互查；4、接受質(zhì)控工作反饋信息，提出整改意見，督促落實(shí)；5、對科室質(zhì)控工作進(jìn)行評價分析，形成匯報材料每月按時上報到醫(yī)務(wù)科；6、建立質(zhì)控差錯登記制度，對自查存在的各種缺陷進(jìn)行登記。7、加強(qiáng)對科室人員特別是新進(jìn)人員全面質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)控意識。8、向院級質(zhì)控管理小組匯報科室質(zhì)控工作運(yùn)行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。（三）醫(yī)務(wù)人員質(zhì)控（自控）職責(zé)1、嚴(yán)格按照廈門鷺港婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案和各項醫(yī)療法律、法規(guī)要求，認(rèn)真履行崗位職責(zé)做好本職質(zhì)控工作。2、在科室質(zhì)控管理小組的指導(dǎo)下，積極開展自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)問題，正確處理，完成各項質(zhì)控工作目標(biāo)。3、提高全面質(zhì)控意識，整個工作過程實(shí)行全面質(zhì)量管理

3、和全程質(zhì)量監(jiān)控。4、接受質(zhì)控工作反饋信息，及時改正存在的質(zhì)控缺陷。 二、 1病房住院醫(yī)師 （1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。 （2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。 （3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。 （4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。 （5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。 （6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。 （7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、特殊治療、病人

4、家屬談話和簽字、出院小結(jié)等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。 （9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。 （10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。 （11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。 2病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的病人要在24小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修

5、改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院3天內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。 3病房主任（副主任）醫(yī)師 （1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 （2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療

6、工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。 （3）對新入院的普通病人要求24小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法。 （5）疑難病例及入院3天未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診。 （6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。 （7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)

7、中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。 （8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 （9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)院、出院病歷。 三、病房醫(yī)療質(zhì)量管理： l、24小時內(nèi) （1）病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。 （2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。 （3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。 （4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。 2、入院三天內(nèi) （1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。 （2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。 3、入院后3天未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實(shí)施

8、，5天內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外會診。 4、治療措施 （1）藥物治療藥物選擇：1.制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；2.加強(qiáng)抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。 （2）手術(shù)治療.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批；.按手術(shù)常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。 （3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。 5、轉(zhuǎn)歸：（1）治愈出院，專科門診隨訪。 （2）好轉(zhuǎn)?？崎T診隨訪。 （3）未愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。 （三）出院 1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。 2

9、、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準(zhǔn)方可出院。 3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。 注：1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)科；對入院5天未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)科。 廈門鷺港婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（住院部） 考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因得分入院24小時內(nèi)1. 病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理4不合要求扣4分2. 24小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師（主治

10、醫(yī)師以上或總住院醫(yī)師）審核意見3不合要求扣3分3. 急危重病人即刻處理并向上級醫(yī)師報告2不合要求扣2分4. 難危重病人必要時應(yīng)組織科內(nèi)或院內(nèi)外會診1不合要求扣1分5. 按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時內(nèi)，病危病人6小時內(nèi)，首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）4不合要求扣4分6. 病歷書寫完整規(guī)范，不得缺項。主訴描寫準(zhǔn)確，現(xiàn)病史重點(diǎn)突出并與主訴相符，既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、?？茩z查、診斷、簽名不得缺漏14每缺漏一項扣1分7. 病歷書寫用詞規(guī)范，字跡清晰，每頁涂改3處以上應(yīng)重寫3每涂改一處扣0.5分入院三天內(nèi)8. 確診者按診療計劃進(jìn)行2不合要求扣2分9. 未確診者

11、做進(jìn)一步檢查2不合要求扣2分10. 必要時組織科內(nèi)及院內(nèi)會診，會診意見是否執(zhí)行應(yīng)有記錄2不合要求扣2分11. 入院3天內(nèi)有三級醫(yī)師查房記錄2不合要求扣2分12. 查房內(nèi)容詳實(shí)3不合要求扣3分13. 入院3天內(nèi)每日有病程記錄3不合要求扣3分14. 危重病人診治處理隨時有病程記錄3每缺一次扣1分15.重大處理措施有上級醫(yī)師的意見記錄2每缺一次扣1分16. 主要用藥及更改應(yīng)有病程記錄3每缺一次扣1分17.24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能，胸透和其它所需的?？茩z查3每缺一次扣1分18. 其它相關(guān)檢查是否完成及按時報告；各項申請單書寫正確；異常結(jié)果有分析及處理意見2一項不合要求

12、扣1分入院三天以上19. 疑難、待診病人入院1周后仍未確診者應(yīng)組織科內(nèi)疑難病例討論、院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外或遠(yuǎn)程會診2一項不合要求扣1分20. 會診意見應(yīng)在征得主任或副主任醫(yī)師同意后執(zhí)行2不合要求扣2分21. 特殊檢查結(jié)果及異常檢驗(yàn)報告單有分析及處理意見2每缺漏一項扣1分22. 住院過程中按規(guī)定時間及要求完成下列各項醫(yī)療文件書寫（病?；颊呙刻煊胁〕逃涗?，術(shù)前小結(jié)，術(shù)后記錄，麻醉醫(yī)師術(shù)前巡視意見及術(shù)后3天病情觀察記錄，會診記錄，轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入記錄，交班記錄，接班記錄，階段小結(jié)，輸血同意書及各種診療措施征求家屬意見記錄，特殊治療記錄，出院小結(jié)，死亡病例討論記錄等）15每缺漏一項扣1分治療措施23. 制定?？朴盟幰?guī)范并執(zhí)行2一處不合要求扣1分24. 根據(jù)病情、療效及時調(diào)整治療方案3一次不合要求扣1分25. 藥物用法、用量、療程及配伍應(yīng)用準(zhǔn)確合理4一處不合要求扣1分26. 抗生素的應(yīng)用、預(yù)防應(yīng)用、聯(lián)合應(yīng)用及更改使用應(yīng)符合抗生素使用原則的相關(guān)規(guī)定4一處不合要求扣1分27. 按要求進(jìn)行術(shù)前討論，手術(shù)治療按手術(shù)分級審批及手術(shù)常規(guī)操作。4一處不合要求扣1分28. 特殊治療按適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇治療對象，治療前進(jìn)行病例討論并執(zhí)行操作規(guī)程要有簽字手續(xù)2一處不合要求扣1分轉(zhuǎn)歸29. 治愈者由主治醫(yī)師批準(zhǔn)