1、ICU中液體管理問題,平湖市第一人民醫(yī)院 -張曉林,健康人體保持著生理平衡 水平衡、營養(yǎng)平衡、酸堿平衡、電解質平衡等,滲透壓,細胞內液: K+ Mg+ 有機磷酸根 蛋白質 細胞外液： Na+ Cl- HCO3- 蛋白質 細胞內、外液電解質組成差異很大，但它們的 滲透壓相等 細胞內液滲透壓較為恒定，細胞外液滲透壓改 變將引起液體在細胞內外的移動,水平衡調節(jié),人體調節(jié)水平衡（細胞外液量及滲透壓）主要是通過調節(jié)水的攝人和排出實現(xiàn)的。在人體下丘腦有兩個特殊部位：渴中樞和滲透壓感受器。 當體內缺水時，細胞外液量減少、滲透壓升高，會興奮下丘腦渴中樞及滲透壓感受器，前者引起口渴，后者使腦垂體分泌抗利尿激素，

2、結果通過飲水及減少尿排泄，使細胞外液量和滲透壓恢復。反之，亦然。 下丘腦滲透壓感受器對細胞外液滲透壓的改變非常敏感，滲透壓只要改變1就產生反應。,水平衡失調,疾病 手術 特殊治療,ICU中，常常碰到類似情況，當給予足夠的液體復蘇后，一些病人是有反應的，表現(xiàn)為尿量的增加，血壓升高；而另外一些病人則反應不好，導致更多的液體輸入，以至于病人越來越水腫，但仍然低血壓和無尿。 我們如何能保證充足的液體而又能避免它潛在的危害，這是臨床面對的一個真正挑戰(zhàn)。,Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263,液體治療,危重病人的水平衡調節(jié)能力完全或部分喪失，因此需要被動地接受液

3、體治療。 每天水分的攝入量根據(jù)病情狀況、性別、年齡以及環(huán)境條件等，有著千差萬別的個體差異，為了保持水動態(tài)平衡，每日必須給予恰當?shù)乃帧?維持機體有效循環(huán)血容量 保證組織、器官必需的氧供和氧耗 維持機體水、電解質和酸堿代謝的平衡 作為多數(shù)臨床治療用藥的載體,液體治療目的,普通病人液體治療，多數(shù)是作為臨床治療用藥的載體 重癥病人因喪失水平衡調節(jié)能力，液體治療是為了維持內環(huán)境穩(wěn)定,當機體有效循環(huán)血容量不足時，水平衡已失代償，應迅速給予液體治療。 這種液體治療稱之為液體復蘇。,液體復蘇本身就是救治生命的重要手段 應結合所獲取的臨床資料，及早地、適當?shù)夭扇∫后w復蘇措施,即6小時內使病人的以下指標達標 C

4、VP（中心靜脈壓）8-12mmHg MAP（平均動脈壓）65mmHg Urine output（尿量）0.5ml/kg/hr SvcO2（中心靜脈氧飽和度）70% 實施EGDT（早期液體復蘇）的目標 ，可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。 EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被廣大ICU醫(yī)生所接受，并在臨床實施,Rivers E. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.,危重病人的液體管理策略變化很快，在膿毒癥早期提倡充足的液體復蘇，但是在晚期提倡保守的液體管理，尤其是當肺臟受損傷時，如果液體不加以控制，所有的策略都可能

5、是危險的。,ALI患者而無組織灌注不良時,應采用保守的液體治療策略，可縮短機械通氣和住ICU時間。,重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008,晶體液或膠體液,爭議尚未解決 葡萄糖溶液主要補充丟失的細胞內水分和補充熱量 晶體液主要補充功能性細胞外液 膠體液可保留在血管內,維持血管內容量 根據(jù)特定目的選擇特定的液體!,復蘇液體選擇主要根據(jù)所丟失體液的類型決定 對于嚴重失血的病人，輸血是為了恢復攜氧功能；對于低血容量病人，快速補液是為恢復血容量,確定應給的液體量比選擇液體種類更為重要,恰當液體復蘇是用最少的液體量和最小的生理代價支持器官灌注，液體過度會伴隨不良后果，如水腫加重、組織間隙壓力升高、ARD

6、S、MODS。從而降低了患者的存活率。,只有恰當?shù)囊后w治療和足夠的血容量才能維持心排量和組織灌注,液體管理,危重病液體復蘇時，要樹立容量第一的觀點，同時注意晶體液與膠體液的適當比例 對危重病人的輸血應持慎重態(tài)度，應盡量采用限制性輸血,衛(wèi)生部輸血指南（手術及創(chuàng)傷）,Hb 100g/L 不必輸血 Hb 30%時，輸入全血,單純用作擴充血容量-不推薦,液體管理 是危重病人治療的基礎,液體管理,系統(tǒng)化 動態(tài)化 個體化,液體管理系統(tǒng)化,輸液量 輸液速度 常規(guī)指標：如心率、血壓 、出入水量、尿量、皮膚溫度、神志、 毛細血管再充盈速度等 平均動脈壓（MAP） 中心靜脈壓（CVP） 肺動脈嵌壓（PAWP） 心

7、排出量（CO）、每搏量變化率（SVV）等 血管外肺水（EVLW），正常為3-7ml/kg，胸腔內總血容量（ITBV） 氧代謝監(jiān)測：氧輸送（DO2）、氧耗（VO2）、血乳酸、靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈血氧飽和度（ScVO2）等 其他：血氣分析 、血常規(guī) 、凝血功能 、電解質與腎功能監(jiān)測等,液體管理系統(tǒng)化,常規(guī)指標的缺點是不夠敏感，也不能較好地反映組織氧合 血壓,休克一定有低血壓嗎？,NO！,休克早期 原有高血壓者 休克并不一定伴有低血壓 出現(xiàn)低血壓，休克已進入失代償期 以血壓降低作為是否發(fā)生休克的分水嶺，顯然是錯誤的,進行液體補充治療的指征是什么? CVP？,如何看待CVP,中心靜脈壓

8、（CVP）是上、下腔靜脈進入右心房處的壓力，通過上、下腔靜脈或右心房內置管測得，它反映右房壓，是臨床觀察血液動力學的主要指標之一，它主要受心功能、循環(huán)血容量及血管張力3個因素影響。,正常值為0.050.12Kpa（512cmH2O）或0.491.18Kpa（50120mmH2O）。,影響CVP的其他因素,導管末端位置 體位 右心室的順應性 三尖瓣 胸腔的壓力 呼吸機,大量研究表明，由于PAWP和CVP均是壓力指標，受心臟順應性、心臟瓣膜功能及胸腔內壓力等多因素影響， PAWP和CVP不能準確反映心臟容量負荷。,中心靜脈壓監(jiān)測的意義在于液體負荷試驗，在于持續(xù)的測量對照,.,液體負荷試驗,取等滲鹽

9、水250ml于5-10分鐘內給予靜脈注入。 如果血壓回升而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。 若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全可能。,液體沖擊療法可能是不恰當?shù)?，那么如何預測對液體治療有好的應答很有臨床價值。 傳統(tǒng)上我們經常應用CVP和PAWP這些靜態(tài)指標，但是PAWP在預測左室前負荷方面甚至不優(yōu)于CVP，而一些動態(tài)指標如PPV更有價值。 動態(tài)指標在預測液體應答方面明顯優(yōu)于靜態(tài)指標。,Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263 Michard et al.CHEST 2002;121:2000-2008,由PiCCO測得的ITBV、

10、SVV、EVLW及CO等指標，可以較準確地反映心臟前負荷及肺水腫狀態(tài)。,比較SVV與PPV,目前認為PPV/SVV是危重患者預測容量應答的有效指標，而PPV比SVV更準確。,液體管理動態(tài)化,出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/h CVP和PAWP單個測量值價值不大，但在參考基線水平的基礎上觀察其動態(tài)變化則有一定意義,液體管理動態(tài)化,1：CVP 8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴重感染和感染性休克的治療目標，但應連續(xù)、動態(tài)觀察。 2：SvO2的變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)，對嚴重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。 3：嚴重感染與感染性休克時應該動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸及乳酸清除率的變化。,對機體生理系統(tǒng)的支持不是一次性的，而是循環(huán)往復持續(xù)不斷的過程。,液體管理個體化,液體治療的量、種類 液體輸注的速度 根據(jù)病情不同，個體差異很大,.,是容量不足？還是其他？,液體負荷試驗,取等滲鹽水250ml于5-10分鐘內給予靜脈注入。 如果