1、1、內(nèi)分泌性高血壓的規(guī)范化診斷和治療、南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院內(nèi)分泌科楊銳、2、定義、高血壓定義：不使用降壓藥時，每日測血壓3次，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg。 繼發(fā)性高血壓的定義：確定的疾病或病因引起的血壓上升繼發(fā)性高血壓在高血壓組中約占5-10%；3、以下情況需要繼發(fā)高血壓的鑒別診斷，青年發(fā)病急進性或難治性高血壓波動較大。 或伴體位性低血壓的低血鉀(自發(fā)性或利尿劑投用后)高血壓病史雖短，但有嚴重的心臟、腎臟、眼底、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥向心性肥胖、庫欣外觀、月經(jīng)異常、多毛、骨折發(fā)作性頭疼、臉色蒼白、大汗、視力模糊、胸悶、心慌的最近腎上腺偶發(fā)腫瘤(增殖) 繼發(fā)性高血壓的主要疾病和病因

2、難以控制1 .腎臟疾病3360腎實質(zhì)性、腎血管性2、心血管病3360多發(fā)性大動脈炎、主動脈狹窄、主動脈瓣關閉不全3、腦疾病3360腫瘤、外傷、腦干感染4、內(nèi)分泌性3360庫欣綜合征、嗜鉻細胞腫瘤、原型先天性腎上腺紅血球癥、妊高征、5、病史詢問應包括的內(nèi)容、高血壓特征：發(fā)病年齡、病程、高血壓特征、血壓控制情況、降壓藥物的使用，尤其是入院前2周的用藥情況。 伴發(fā)癥狀：嗜鉻細胞瘤表現(xiàn)庫欣綜合征表現(xiàn)原醛癥表現(xiàn)腎病表現(xiàn)其他伴隨癥狀，如年輕女性患者注意不規(guī)則發(fā)熱、關節(jié)痛、皮疹高血壓靶器官損害狀況、6、病史詢問應包括的相關內(nèi)容，既往病史：腫瘤病史、腎病史， 先天性腎上腺增生疑似者注意出生情況和生長發(fā)育史頭部

3、外傷和顱內(nèi)疾病妊娠時的血壓情況、血糖、浮腫史服用藥史(糖皮質(zhì)激素激素、腎障礙中西藥利尿劑中藥補藥)家族史：注意高血壓糖尿病冠心病原醛癥，心腦血管疾病家族史(40歲前腦卒中心?；颊? 的飲食和生活方式加快身高、體重、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、四肢血壓皮膚外觀：庫欣綜合征外觀、皮膚浮腫、蒼白、體毛，其他特殊外觀(如肢端肥大癥臉)頭頸部：突眼、甲狀腺(腫大及顱神經(jīng)疲勞狀況、生理反射、病理反射、肌張力、 束臂加壓試驗外生殖器官：第二性征狀況，有無假兩性畸形，8，內(nèi)分泌性高血壓，概念內(nèi)分泌性高血壓，常見于以原發(fā)性內(nèi)分泌腺疾病為病因的高血壓：嗜鉻細胞瘤，原發(fā)性醛固酮癥，Cushing綜合征，甲狀腺功能亢

4、進癥，甲狀腺功能亢進癥，先天性腎上腺皮質(zhì)增殖，腎素瘤， 生長激素瘤、9、嗜鉻細胞瘤來源于腎上腺髓質(zhì)的腫瘤，能持續(xù)或間斷地釋放大量兒茶酚胺，引起血管收縮，總外周阻力增大，血壓升高的多種病例，如果能及早診治，就可治愈。 但重癥病例病情十分危險，變化多端的10%腫瘤，10，臨床表現(xiàn)高血壓：陣發(fā)性、持續(xù)性或持續(xù)性造成陣發(fā)性惡化，高血壓和低血壓交替發(fā)作時血壓急劇上升，可達200300/150180mmHg。 胸悶、緊迫感、呼吸急促，然后心跳加快，伴劇烈頭疼、心慌、手抖、面色蒼白、四肢發(fā)冷、出汗。發(fā)作時間短則數(shù)分鐘，長則數(shù)小時。 一般的降壓藥治療效果不好。 嗜鉻細胞瘤，11，高代謝癥狀全身多系統(tǒng)癥狀如兒茶

5、酚胺心臟病、腹部腫塊、消化系統(tǒng)、泌尿系、血液系嗜鉻細胞瘤是多發(fā)性內(nèi)分泌腺腫瘤(MEN )型的主要病變，可分為甲狀腺髓樣癌、甲旁癲、垂體腫瘤、 胰腺腫瘤等疾病同時或前后發(fā)生的血和24小時尿兒茶酚胺環(huán)色素飲食至少3天后24小時尿VMA方法：1.檢查3天前蔬菜、水果、咖啡、茶、糖果、冰淇淋、相關藥物、VitBco等(環(huán)色素飲食) 2.24h尿全部檢查3 .初次排尿癥狀發(fā)作或血壓明顯上升時測量尿VMA/Cr，采血檢測兒茶酚胺、嗜鉻細胞瘤；13 .可樂定抑制試驗診斷可能產(chǎn)生假陽性或假陰性結(jié)果可樂定抑制試驗可引起低血壓134(4):315-329 .嗜鉻細胞瘤，14，嗜鉻細胞瘤定位診斷，腎上腺CT/MRI

6、 :敏感性高，特異性低的131I-間碘芐基胍(MIBG )掃描。 靜脈導管術：不同部位采血檢測CAs濃度，大體確定腫瘤位置，15，血漿和尿液兒茶酚胺是本病診斷篩選比較可靠的指標。 碘間碘芐基胍(131I-MIBG )的結(jié)果陽性可確診嗜鉻細胞瘤，而陰性或非診斷的結(jié)果不能排除該病。 嗜鉻細胞腫瘤總結(jié).16、原發(fā)性醛固酮癥、腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮引起的高血壓、低血鉀、高醛固酮、低腎素活性目前許多原醛癥患者沒有低血鉀， 一般認為只有9%到37%的低血鉀乙醛癥占全高血壓(1)醛固酮瘤(2)特發(fā)性醛固酮增加癥(3)糖皮質(zhì)激素激素抑制性醛固酮增加癥(4)醛固酮癌，18，核電站血漿醛固酮/腎素活

7、性比(PAC/PRA頑固性高血壓原醛癥一級親屬低血鉀(自發(fā)或利尿劑誘發(fā))在冠心病、腦卒中家族史腎上腺意外腫瘤等：心房顫動等原發(fā)性醛固酮癥篩查，20，試驗準備前少不能耐受停藥的患者給予非吡啶CCB和(或)受體阻斷劑而能夠控制血壓低血鉀的患者以口服補鉀的方法將血鉀控制在3.5 mmol/L以上(至少3.0 mmol/L以上)平衡鹽飲食(或普通飲食增加NaCl 1g tid ) 一般來說，醛固酮高才與ALD/PRA比ARR一起進行這一試驗，而不是成為原發(fā)性醛固酮增多癥的定性試驗即定位試驗，判斷俯臥位試驗陽性時，立位血漿醛固酮水平低于俯臥位水平，或放大率低于后者原發(fā)性醛固酮增多癥確診試驗，23，卡托普

8、利抑制試驗，方法：上午7:30，坐位保持15分鐘后測血壓，采血后測PAC，PRA和k。 之后口服進口卡托普利(開博通) 25 mg，患者在座位保持2小時后，再次采血，測定PAC和PRA。 意義：服藥后PAC水平仍大于或低于100 ng/L，PRA仍維持在較低水平，視為支持PA的診斷。 在可疑人員或邊界的情況下，需要進行其他的確診試驗。 IHA與健康者部分重疊。24、靜脈滴注生理鹽水試驗、鹽水負荷試驗(saline load test，SLT )是臨床常用的原醛癥確診方法之一：方法：口服法(3天)； 靜滴法：用4h測定基血醛固酮，然后靜脈滴注0. 9%氯化鈉溶液500mL /h，4h，修訂200

9、0ml。測定血醛固酮。 結(jié)果解讀：靜脈滴注氯化鈉后血中醛固酮水平不能抑制在18 pmol/L (5 ng/dL )以下者，可作為原醛癥確診。25、庫欣綜合征的定義庫欣綜合征(Cushings syndrome，CS )又稱皮質(zhì)醇增多癥，是多種病因?qū)е履I上腺皮質(zhì)長期分泌過量皮質(zhì)醇而產(chǎn)生的一組綜合征。 分類：內(nèi)源性、外源性、藥物性、類庫欣綜合征、亞臨床型、26、27、ACTH依賴性和非依賴性、ACTH依賴性Cushing綜合征是指視床下垂體或垂體以外的一些腫瘤分泌過剩的actth；垂體源Cushing綜合征和庫欣病所謂ACTH非依賴性，就是皮質(zhì)醇的增加并不依賴于ACTH的調(diào)節(jié)，主要是腎上腺性Cus

10、hing癥候群， 28、流行病學、歐洲數(shù)據(jù)顯示，庫欣綜合癥的年發(fā)病率為2/100萬人3/100萬人性別比率：男女比率約為1 :3年齡： 20-.29、 藥源性Cushing注意：近期無使用腎上腺皮質(zhì)激素的病史，包括口服、直腸用、吸入、外用或注射劑，特別是含糖皮質(zhì)激素激素的外用軟膏，中藥甘草和關節(jié)腔內(nèi)或神經(jīng)髓鞘內(nèi)注射劑(1)青年患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、高血壓等與年齡不符的臨床表現(xiàn)有庫欣綜合征臨床表現(xiàn)，進行性惡化，其中有典型的癥狀如肌病、多血質(zhì)、紫紋、瘀斑和皮膚變薄的患者(3)肥胖兒童：體重增加身高下降一百分之一左右，第一步：皮質(zhì)醇多嗎？ 皮質(zhì)醇(3選2 )方法1 :直接法測定血漿皮質(zhì)醇和節(jié)律(8-16

11、-24 )方法2 :間接法測定尿游離皮質(zhì)醇(UFC )方法3 :間接法測定午夜唾液皮質(zhì)醇第二步驟：皮質(zhì)醇真性增加？ 少量地塞米松抑制試驗(鑒別為單純性肥胖、高血壓、黑棘皮病、PCOS等)、33、午夜唾液皮質(zhì)醇測定、方法：口腔內(nèi)放置棉塞讓患者咬12分鐘后采集唾液，收集唾液皮質(zhì)醇濃度唾液：停用商品化唾液收集的甘草制劑禁食15-30 min，清水漱口后，安靜10 min，放棄第一口唾液，將唾液收集器棉棒放置于舌下2-3 min，唾液自然流入，防止水、血和痰的混入，一次收集1-. 34，午夜唾液皮質(zhì)醇測定-評價，相關性：8點，16點24時相關性最強，35，1 mg一夜地塞米松抑制試驗，方法：切點(舊)

12、:抑制后皮質(zhì)醇5 ug/dl(140 nmol/L )【缺點：漏診率15%】切點(新):抑制后皮質(zhì)醇1. 8 ug/dl(50 nmol/L )、37、ACTH測定如ACTH濃度為10 20 pg/ml(2 4 pmol/L )時，行促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH )興奮試驗，發(fā)現(xiàn)ACTH顯性(overt )異位ACTH綜合征患者的ACTH水平為庫欣病庫欣病和隱性(occult 建議測定高于異位ACTH綜合征患者間ACTH水平的方法：單次口服地塞米松8 mg的一晚法意義：該檢查主要用于庫欣病和異位ACTH綜合征的鑒別：給藥后24 h ufc， 24小時尿17OHCS或血皮質(zhì)醇水平超過對照值5

13、0%時，提示為庫欣病，相反由于異位ACTH綜合征腎上腺性庫欣綜合征皮質(zhì)醇分泌自主性ACTH水平明顯受到抑制，大量地塞米松上升39、定位診斷、鞍區(qū)磁共振成像(MRI):ACTH依賴性庫欣綜合征腎上腺影像學檢查： CTMRIB超腎上腺bb超檢查對腎上腺腫瘤有定位診斷意義，庫欣綜合征腎上腺腺瘤直徑1 .操作簡便、廉價，如患者無損傷則初篩敏感性低.40，定位診斷，雙側(cè)巖下竇插管采血(p :金標準創(chuàng)傷性介入檢查應用： ACTH依賴性庫欣綜合征患者，如臨床、生化、影像學檢查結(jié)果不一致，或庫欣病或異位acts難以鑒別的意義：巖下竇(IPS )與外周(p )的血漿ACTH比值基線狀態(tài)2與CRH刺激后3為庫欣病41、異位ACTH綜合征病灶定位的特殊檢查1 .胸部影像學檢查約90%的異位ACTH腫瘤位于肺或縱隔內(nèi)，因此胸部x線、CT掃描等有助于發(fā)現(xiàn)異位ACTH綜合征的胸部原發(fā)腫瘤。 生長抑素受體顯像異位ACTH綜合征腫瘤表達豐富的生長抑素受體、生長抑素受體顯像可用于異位ACTH綜合征腫瘤定位，但定位敏感性為30% 80%。 3 .正電子發(fā)射體層掃描(PE