1、. 1、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合門診病歷及處方書寫技術(shù)XXXXXX中醫(yī)醫(yī)院215年6月，XXX，2，Why？ 為什么醫(yī)務(wù)和社會層面的法律需要醫(yī)務(wù)糾紛，需要醫(yī)務(wù)協(xié)調(diào)，患者轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院復(fù)診需要醫(yī)療全球化，醫(yī)院和醫(yī)師層面的合格中醫(yī)醫(yī)院達成醫(yī)務(wù)糾紛的法律文件，迫使醫(yī)生在診斷、治療、筆記能力復(fù)診時參考和糾正記憶錯誤，總結(jié)和歸納優(yōu)質(zhì)病案。 中醫(yī)的診斷思維和治療方案中醫(yī)用思想治病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療思維用現(xiàn)代物理、化學(xué)、生物技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的視、觸、按、聽等體格檢查和特殊的體征進行診斷和治療可以數(shù)字治療疾病。 中醫(yī)診斷(病名證型、病機、病位、挾癥候選)的治療方案：診斷一方有治療(方藥)，診斷和治療必須相互一致。 攝養(yǎng)與護理：禁

2、忌與護理.5，中醫(yī)、中西醫(yī)門診病歷基本內(nèi)容，主訴既往中醫(yī)四診體格檢查(一般生命體征，專業(yè)陽性體征)輔助檢查初步診斷(中醫(yī)診斷：病名證型； 西醫(yī)診斷)治療意見(西藥及用法、中藥處方藥、補充輔助檢查、復(fù)診時間等)患者知情同意治療告知后，繼續(xù)治療的信號、6、主訴是指促進患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間此次就診的基本相關(guān)重要病史、個人病史、過敏9、運用中醫(yī)四診情況、中醫(yī)術(shù)語，以簡單簡潔的記錄，重點記錄舌象、脈象情況。10、體格檢查、生命體征、與本病相關(guān)的陽性體征、專業(yè)陽性體征、有鑒別意義的陰性體征等。 11、輔助檢查、就診時得到的相關(guān)檢查結(jié)果記錄三大常規(guī)外院出院小結(jié)節(jié)、住院及門診病歷等相關(guān)影像生

3、化超聲、心電圖專業(yè)輔助檢查資料，12、初步診斷、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷雙重診斷中醫(yī)診斷將需要病名、證型、病位、病情等多項首先、13、治療意見、及時處理用藥措施：中醫(yī)論治：記錄治療方法、處方藥、用法等西醫(yī)治療：記錄治療措施(包括創(chuàng)治療、清創(chuàng)、縫合等)的具體用藥、用藥量、用法檢查和治療的具體名稱和目的跟蹤要求、復(fù)診訂劃、注意事項食、14、門診病歷摘要，就診時間： 2012年11月15日科別：內(nèi)分泌科姓名：胡某性別：男性年齡： 63歲職業(yè)：退休工人主訴：間斷口干乏力2年，伴雙下肢疼痛1周。 現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、乏力，社區(qū)空腹血糖： 7.5mmol/l。 患者控制飲食，加強鍛煉，不服藥，

4、癥狀控制仍較好。 近1周來患者口渴乏力，伴雙下肢疼痛，空腹血糖8.4mmol/l，餐后血糖13.5mmol/l來我院就診。 刻下癥：乏力，口干，飲酒過量，東西朦朧，胸悶氣悶，無咳嗽咳痰，無發(fā)熱，雙下肢疼痛強，活動強，睡眠正常，飲食控制，大便正常，日一次，小便正常。 既往否認高血壓、冠心病等其他慢性病史。 否定家族遺傳史。 中醫(yī)四診情況意識清楚，面色蒼白，乏力，口干飲酒過量，食物模糊，雙下肢疼痛，活動沉重，睡眠穩(wěn)定，納克能控制食物，做到這一點。 舌淡苔白膩，脈象滑。體格檢查： BP125/85mmHg，P72次/分，心肺腹未見明顯陽性體征，雙足背動脈搏動減弱。 ?？茩z查：身高166cm，體重80

5、kg，BMI29.03kg/m2.輔助檢查：隨后血糖：8.9mmol/l。 尿常規(guī)檢查： GLU1000mg/dl，侑()。 初步診斷：中醫(yī)診斷：消渴病陰兩虛介濕介瘀西醫(yī)診斷： 2型糖尿病合并周圍血管病變？ 治療意見：1.瑞格列奈1mg tid po血糖控制2 .唐維康膠囊2.0g tid po益氣養(yǎng)陰3 .湯藥以補氣養(yǎng)陰、化瘀利濕為主，方以補陽五湯合四妙丸加減。 中藥有：生黃芪30g紅花10g當歸10g川10g質(zhì)地12g熟地10g地龍10g桃仁10g丹皮10g赤芍12g元胡30g伸筋草30g木瓜10g雞血藤30g砂仁6g枳實10g川牛膝10g 7劑水煎服日1劑4 .控制飲食，控制適量運動醫(yī)生

6、簽字，15，反佐中醫(yī)四診，神志清楚，面色黃白，乏力，口干多飲，食物模糊，雙下肢痛，活動加重，失眠，納克控制食，便調(diào)可。 舌淡苔白膩，脈象滑。16、診斷解析、中醫(yī)診斷：消渴病氣陰兩虛介濕介瘀西洋醫(yī)學(xué)診斷： 2型糖尿病合并周圍血管病變？17、治療合診斷、1 .瑞格列奈1mg tid po控制血糖2 .唐維康膠囊2.0g tid po益氣養(yǎng)陰3 .湯藥以補氣養(yǎng)陰、化瘀利濕為主，方以補陽五湯合四妙丸加減。 中藥有：生黃芪30g紅花10g當歸10g川10g質(zhì)地12g熟地10g地龍10g桃仁10g丹皮10g赤芍12g元胡30g伸肌30g木瓜10g雞血藤30g砂仁6g枳實10g川牛膝10g 7劑水煎服日1劑

7、4 .控制飲食，控制適量運動，下肢、18、門診復(fù)診病歷記錄，上次診療后病情變化，中醫(yī)四診狀況，輔助檢查結(jié)果，補充診斷，訂正診斷等。 各種診療措施變更、調(diào)整及原因隨訪要求、注意事項、19、復(fù)診病歷提示，就診時間： 2010年06月18日按科別：腎病科初診服藥3天后，解除寒冷發(fā)熱和頭疼不適，腰痛減輕，口干、小便頻率、滴痛明顯好轉(zhuǎn)右上輸尿管點無壓痛，右腎區(qū)輕微打擊痛。 雙下肢無浮腫。 輔助檢查：全血細胞分析： WBC9.6x109/L； N82%； L18%，佝僂正常，尿常規(guī)：白血球5個/HP，紅血球0-1個/HP。 診斷：中醫(yī)診斷：淋證熱淋西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎處理意見：1.諾氟沙星膠囊0.2g/次，服用tid po抗感染； 2 .進一步調(diào)查尿b微球蛋白、尿c反應(yīng)蛋白、尿細菌培養(yǎng)藥敏。 3、中藥以清熱利濕通水為法，處方八正散化裁，藥物如下：通草10g車前子30g瞿麥10g滑石20g大黃