1、.,1,解放軍總醫(yī)院呼吸科 佘丹陽,各類肺真菌病鑒別診斷之淺見,.,2,現行診斷模式強調肺真菌病的共性,基于三種核心因素的綜合診斷 宿主危險因素:強調免疫缺陷是感染基礎 臨床特征： 特征性影像改變 正規(guī)抗細菌感染治療無效 微生物學及病理組織學檢查結果 分級診斷 Proven -確診 Probable-臨床診斷 Possible-擬診,.,3,現行診斷模式無助于各類肺真菌病間的鑒別,宿主因素 是否過分強調免疫缺陷？ 是否忽視了免疫因素之外的其他宿主因素？ 完全忽視各類肺真菌病宿主因素的差別！ 臨床和影像特征 輕視臨床癥狀，忽視各類肺真菌病的癥狀差異 影像特征：肺曲霉病=肺真菌病 病原學診斷 過度

2、依賴病理和微生物檢查,.,4,鑒別各類肺真菌病的主要線索,宿主因素 各類肺真菌的宿主因素存在差別 某些肺真菌病患者可以沒有免疫缺陷 某些肺真菌病卻幾乎僅見于免疫缺陷患者 臨床表現和影像表現 癥狀類型 嚴重程度 持續(xù)時間 影像表現： 差異大于共性,.,5,鑒別診斷之宿主因素EORTC/MSG2008:Host factors for probable or possible IFD,Recent history of neutropenia (10 days) temporally related to the onset of fungal disease Receipt of an allo

3、geneic stem cell transplant Prolonged use of corticosteroids (excluding among patients with allergic bronchopulmonary aspergillosis) at a mean minimum dose of 0.3 mg/kg/day of prednisone equivalent for 3 weeks Treatment with other recognized T cell immunosuppressants, such as cyclosporine, TNF-a blo

4、ckers, specific monoclonal antibodies (such as alemtuzumab), or nucleoside analogues during the past 90 days Inherited severe immunodeficiency (such as chronic granulomatous disease or severe combined immunodeficiency),Clinical Infectious Diseases 2008; 46:181321,6,免疫缺陷并非必不可少的宿主因素,肺隱球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他

5、各組P0.01,16家醫(yī)院肺真菌病10年回顧性調查結果,.,7,侵襲性肺曲霉?。簾o免疫缺陷或任何基礎疾病,8,不同肺真菌病患者的主要基礎疾病構成情況差別極大,16家醫(yī)院肺真菌病10年回顧性調查結果,9,三種常見肺真菌病患者的抗生素使用史,肺念珠菌病發(fā)病前使用抗生素的比例顯著高于肺曲霉病與或肺隱球菌病, P0.01,16家醫(yī)院肺真菌病10年回顧性調查結果,.,10,肺念珠菌?。后w內留置導管更常見,中心靜脈插管：49例(30.2%) vs 2例(1.1%) 留置尿管：58例(35.8%) vs 4例(2.3%) 留置胃管：69例(42.6%) vs 1例(0.6%) 兩組間比較有顯著差異（P0.0

6、1）,16家醫(yī)院肺真菌病10年回顧性調查結果,11,酵母菌感染宿主因素,Pasqualotto AC and Denning DW. Business briefing: European oncology review 2005,12,曲霉和接合菌感染的宿主因素,Pasqualotto AC and Denning DW. Business briefing: European oncology review 2005,.,13,各類肺真菌病臨床表現的差異,肺曲霉?。?超過一半的患者呈亞急性或慢性病程 咯血是最具特征性的主訴 臨床轉歸通常與患者的免疫狀態(tài)密切相關 健康人在大量吸入曲霉后可形成

7、致命的氣道播散性感染 肺念珠菌?。?多發(fā)生在各種基礎疾病的終末期或明顯衰弱患者 幾乎均為急性起病 中毒癥狀明顯，但臨床表現無特異性 肺隱球菌?。?免疫功能正?；颊叨嚯[匿起病 通常臨床癥狀輕微，甚至表現為無癥狀肺部陰影，極易誤診 重癥感染或播散感染主要見于免疫缺陷患者,.,14,三種常見肺真菌病的臨床癥狀比較,16家醫(yī)院肺真菌病10年回顧性調查結果,.,15,影像表現是鑒別各類肺真菌病最重要的臨床依據,影像檢查不能做為真菌感染的確診標準，不能替代組織病理學檢查或微生物學檢查，但卻是發(fā)現真菌感染線索的有效手段 各類肺真菌病的影像表現差異大于共性，事實上很難歸納出所謂肺真菌病的共同影像特點。在危重病

8、例或免疫缺陷病例中，某些特殊的異常影像可以做為開始經驗性抗真菌治療的依據 影像檢查結果的判讀必須結合患者的基礎免疫狀況和臨床表現,.,16,肺曲霉病的影像表現,特征性影像表現 Air crescent sign Ball hole sign Halo sign：基于HRCT的表現 有一定提示意義的影像表現 空洞 結節(jié) 肺梗死樣楔形實變影 中心性支氣管擴張伴粘液栓形成 多發(fā)團片影 其他非特征性表現 普通實變 片狀浸潤影,Infect Dis Clin N Am 2002; 16:875-894 Medical Mycology, 2005；43, S147-S154 J Thorac Imagi

9、ng 2007;22:160165,17,肺曲霉病的肺部影像,典型暈征和空氣新月征并不多見！,中國肺真菌病多中心回顧性調查,.,18,不同類型肺曲霉病的典型影像,血管侵襲性肺曲霉病 Halo sign 肺梗死樣楔形實變影 多發(fā)結節(jié) 空洞或空氣新月征，多見于恢復期 氣道播散性肺曲霉病 細支氣管炎或支氣管肺炎 樹芽征 非對稱團片影或/和雙側向心性實變 慢性肺曲霉病 Ball hole sign 內壁不規(guī)則的厚壁空洞 變態(tài)反應性支氣管肺曲霉病 中心性支氣管擴張伴粘液栓形成,.,19,血管侵襲性IPA的影像改變:肺梗死樣楔形實變影,.,20,血管侵襲性肺曲霉病:多發(fā)結節(jié)和空洞,.,21,氣道播散性肺曲

10、霉病:從細支氣管炎到向心性實變,.,22,氣道播散性肺曲霉病:非對稱團片影和向心性實變,.,23,慢性壞死性肺曲霉病: 不規(guī)則厚壁空洞,CNA,CNA,.,24,慢性肺曲霉?。築all hole sign,.,25,ABPA:中心性支氣管擴張伴粘液栓形成,.,26,肺隱球菌病的影像表現,影像表現取決于患者年齡和免疫狀態(tài) 免疫正?；颊?趨向于形成結節(jié)或腫塊 年輕患者中更容易出現空洞 免疫缺陷患者 實變 播散性結節(jié) 磨玻璃樣浸潤 淋巴結腫大 胸腔積液,27,肺隱球菌病的肺部影像,中國肺真菌病多中心回顧性調查,.,28,免疫正常患者肺隱球菌?。汗铝⒔Y節(jié),.,29,男性，41歲,體檢發(fā)現雙下肺陰影結節(jié)

11、影3年,抗生素治療無效， 經皮穿刺活檢證實為肺隱球菌病,2005年8月28日,免疫正?；颊叻坞[球菌?。航Y節(jié)和腫塊,.,30,免疫缺陷患者肺隱球菌病的多種影像表現,.,31,肺念珠菌病的影像表現,免疫正?；颊?實變或膿腫：多見于吸入性肺炎 多發(fā)斑片影或結節(jié)：多見于血行播散型感染 免疫缺陷患者：白血病、干細胞移植或實體器官移植、靜脈注射性嗜毒者 雙肺多發(fā)結節(jié) 斑片狀或融合性實變區(qū) 磨玻璃樣滲出影 Halo sign,32,肺念珠菌病的肺部影像,中國肺真菌病多中心回顧性調查,.,33,白血病患者化療后繼發(fā)念珠菌肺炎,Franquet T et al. Radiology 2005;236:332-3

12、37,2005 by Radiological Society of North America,.,34,C albicans infection and subsequent diffuse alveolar damage in a 23-year-old man with neutropenia following hematopoietic stem cell transplantation.,Franquet T et al. Radiology 2005;236:332-337,.,35,Pneumonia due to C albicans in a 25-year-old ma

13、n with acute myeloid leukemia and hematopoietic stem cell transplant.(a) Transverse thin-section (1-mm collimation) CT scan of the right lung shows multiple, scattered, and poorly defined centrilobular nodules of different sizes.,Franquet T et al. Radiology 2005;236:332-337,.,36,Pneumonia due to C a

14、lbicans in a 45-year-old man who underwent hematopoietic stem cell transplantation.,Franquet T et al. Radiology 2005;236:332-337,.,37,Candida albicans infection in a 28-year-old man with acute myeloid leukemia and hematopoietic stem cell transplant.,Franquet T et al. Radiology 2005;236:332-337,.,38,肺毛霉病的影像表現,實變：最常見早期表現，后期常有中心壞死或空洞 空洞：后期常形成較大空洞 腫塊：可伴空洞形成 結節(jié)：通常為較大的結節(jié) 空氣新月征 胸腔積液較常見,.,39,肺毛霉病：實變伴中心壞死或空洞形成,Rev Iberoam Micol 2002; 19: 52-56,European Journal of Radiology 51 (2004) 130138,.,40,肺毛霉病:巨大空洞,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2