1、。1。大出血患者凝血功能的監(jiān)測(cè)與治療，周，2。大出血患者需要大量輸注晶體液、膠體液和各種血液制品來(lái)維持血容量和血液功能，這在嚴(yán)重創(chuàng)傷、產(chǎn)后出血和腦外科手術(shù)中很常見。3。一般來(lái)說(shuō)，它被定義為在1。24小時(shí)2分鐘。3小時(shí)，輸入的液體量相當(dāng)于血液體積的50 %, 3。輸入20單位以上的紅細(xì)胞懸液，4。出血速度超過(guò)150毫升/分鐘，5。需要輸入血小板或血漿，大量輸血，4。大量出血的患者通常會(huì)出現(xiàn)血液稀釋。低血容量、低體溫，甚至代謝性酸中毒等因素干擾凝血功能，這些因素的共同作用可能嚴(yán)重影響機(jī)體的正常凝血功能，并最終導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)報(bào)道，MT患者的死亡率約為40%，這與輸入懸浮紅

2、細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)，而嚴(yán)重凝血功能障礙的死亡率超過(guò)75%。5，影響大量失血患者凝血功能的因素，6，當(dāng)失血量在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到全身容量的50%以上時(shí)，稀釋后的凝血功能會(huì)隨著輸注量的增加而逐漸下降，患者處于低凝血狀態(tài)。過(guò)去，全血或含血漿的紅細(xì)胞主要是進(jìn)口的，但易發(fā)生以血小板缺乏為主的凝血功能障礙，凝血因子缺乏的情況很少發(fā)生。建議補(bǔ)充血小板。近年來(lái)，成分輸血的原理是主要的，并且大多數(shù)是含有血漿的紅細(xì)胞懸液。凝血因子的缺乏往往是凝血功能稀釋下降的主要原因。在用不含凝血成分的液體替代全血體積后，體內(nèi)將保留三分之一的原始凝血因子水平。當(dāng)纖維蛋白原濃度保持在0.75克/升以上，凝血因子保持在正常水平的20%-30%

3、時(shí)，血液仍能正常凝固。大出血患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理變化，如體溫過(guò)低、酸中毒甚至彌散性血管內(nèi)凝血。稀釋的凝血成分可能只是導(dǎo)致凝血功能異常的次要因素。體溫過(guò)低和大出血的患者容易因大量快速輸注未加熱的血液制品或液體以及大的手術(shù)切口而體溫過(guò)低。(1)當(dāng)體溫下降1時(shí)，凝血因子功能下降10%。(2)血小板滯留在脾血管中，功能下降。(3)低體溫患者對(duì)血液制品和rFVII的需求顯著增加。(4)核心溫度低于34是創(chuàng)傷性大出血患者凝血異常的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。低溫導(dǎo)致凝血異常的機(jī)制是多因素的，包括抑制凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)、血小板功能、血管內(nèi)皮異常和纖維蛋白溶解。酸中毒血液的酸堿度低于7.4，對(duì)凝血酶和血小板的活化有不良影響。

4、低學(xué)習(xí)量引起的組織灌注不足，氧解離曲線大量灌注明顯左移，將導(dǎo)致患者供氧不足，機(jī)體補(bǔ)償機(jī)制明顯受損。細(xì)胞厭氧代謝產(chǎn)生的酸性代謝物增多，通氣不足和等滲鹽水輸注過(guò)量也可能加重酸中毒。酸中毒可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和脫落，并激活FVII，F(xiàn)vii反過(guò)來(lái)激活促凝血?jiǎng)┎⒁l(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。此外，酸中毒可進(jìn)一步減少受損肝臟的血液供應(yīng)，減少凝血因子的產(chǎn)生。11，PH7.10創(chuàng)傷后大量輸血患者凝血功能障礙的第一個(gè)預(yù)測(cè)因子，其干擾凝血功能的詳細(xì)機(jī)制尚不清楚，可能與抑制血小板功能和級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的酶活性有關(guān)。彌散性血管內(nèi)凝血患者的彌散性血管內(nèi)凝血出血是由多種綜合因素引起的，包括嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的嚴(yán)重組織損傷和血液制品輸注

5、過(guò)程中的血管內(nèi)溶血。嚴(yán)重的輸血反應(yīng)，嚴(yán)重的組織灌注引起的持續(xù)缺血、缺氧和酸中毒對(duì)血管內(nèi)皮和主要器官造成的嚴(yán)重?fù)p害。當(dāng)發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)，凝血因子由于大量消耗而急劇下降，13，凝血功能的監(jiān)測(cè)，14，傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)纖維蛋白原濃度凝血酶原時(shí)間(PT)活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)凝血時(shí)間(TT)，15，血小板計(jì)數(shù)的科學(xué)實(shí)踐是隨著失血量的增加多次檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)以指導(dǎo)血小板輸注。大量輸血的血小板計(jì)數(shù)應(yīng)保持在50，000以上，否則應(yīng)考慮輸注血小板。纖維蛋白原濃度的測(cè)定隨著大量失血后輸血過(guò)程中血流的不斷稀釋，纖維蛋白往往是第一個(gè)缺乏的凝血成分，因此測(cè)定纖維蛋白原濃度有助于及時(shí)了解患者凝血功能

6、的變化。正常情況下，纖維蛋白邊緣濃度在0.5-1g/L范圍內(nèi)可維持正常的凝血功能，但有學(xué)者建議圍手術(shù)期纖維蛋白濃度應(yīng)保持在1g/L以上。纖維蛋白原濃度和失血量之間有很好的線性關(guān)系。凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)PT、APTT和TT都是凝血功能測(cè)試，通過(guò)檢查在凝血激活劑的作用下在體外分離血漿以形成纖維蛋白束的時(shí)間來(lái)評(píng)估凝血因子的狀況。其中，PT或APTT常用于評(píng)估圍手術(shù)期凝血功能試驗(yàn)。PT或APTT延長(zhǎng)超過(guò)正常參考值1.5倍的患者有更高的凝血功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。APTT時(shí)間的延長(zhǎng)表明內(nèi)源性凝血系統(tǒng)中凝血因子的激活減少，而凝血酶原主要反映外源性凝血系統(tǒng)的功能，受凝血因子、凝血酶和纖維蛋白的影響。問(wèn)題首先，PT

7、、APTT和TT不是設(shè)計(jì)來(lái)識(shí)別圍手術(shù)期凝血功能障礙的，它們的檢測(cè)結(jié)果與凝血功能障礙的臨床表現(xiàn)相關(guān)性差。PT和APTT對(duì)缺乏單一凝血因子不敏感。當(dāng)凝血酶濃度降至正常水平的20%且因子降至正常水平的35%以下時(shí)，凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)，而當(dāng)多因子濃度中度下降且未出現(xiàn)異常出血時(shí)，凝血酶原時(shí)間和APTT時(shí)間顯著延長(zhǎng)。其次，在評(píng)估凝血功能時(shí)，必須考慮血小板的功能以及血小板與凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)之間的相互作用。由于只對(duì)分離的血漿進(jìn)行了檢測(cè)，所以PT和APTT只能提供凝血系統(tǒng)的部分信息。第三，不同試劑和實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)結(jié)果差異很大。第四，雖然傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室測(cè)試容易實(shí)施，但通常需要45到60分鐘才能得到結(jié)果。20。三甘醇越來(lái)

8、越多地用于檢測(cè)圍手術(shù)期的凝血功能。這種檢測(cè)方法通過(guò)測(cè)量移動(dòng)探針和逐漸凝固的血凝塊中外力的變化來(lái)評(píng)估凝血功能。它反映了從凝血系統(tǒng)激活到血凝塊形成和纖維蛋白溶解的整個(gè)過(guò)程。其檢測(cè)參數(shù)(R、K、A、MA、Ly30)可反映凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)、血小板功能、血小板與凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的相互作用及纖溶系統(tǒng)。與傳統(tǒng)的凝血試驗(yàn)相比，它反映了整個(gè)凝血過(guò)程，尤其是血小板的功能，而傳統(tǒng)的方法不能連續(xù)反映凝血功能狀態(tài)，而只能反映一次。其他血?dú)夥治觯和ㄟ^(guò)血?dú)夥治?，反映患者環(huán)境的酸堿狀態(tài)、氧化狀態(tài)、電解質(zhì)和血紅蛋白值。常用血液制品(1)全血：由于保存不方便且無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，成分輸血在很大程度上取代了全血，比全血輸血更有效、更實(shí)用。(2)紅

9、細(xì)胞(RBC):對(duì)于血容量正常的成人，一個(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞(HCT-0.70，容量250毫升)達(dá)到平衡后，可使HCT增加0.02-0.03。健康人或慢性貧血患者在血管含量正常的前提下，可耐受0.20-0.25 HCT，冠心病可耐受0.20-0.25。血小板：隨機(jī)獻(xiàn)血者可使血小板計(jì)數(shù)增加5000-10000個(gè)/升。如果有出血的臨床癥狀，成人應(yīng)給予10000千克的血小板劑量。(4)新鮮冰凍血漿：活性成分的蛋白質(zhì)濃度應(yīng)不低于5%，一般為6%-8%，含血漿中所有凝血因子，主要指標(biāo)不超過(guò)0.7U/ml，纖維蛋白原為0。2%-0 .4%，輸入10-15毫升/公斤，F(xiàn)FP通?？梢蕴岣哐獫{凝血因子30%，和注

10、意：1 .應(yīng)輸入與ABO血型相容的FFP，且RH(-)患者可接受RH(-)FFP。2.簡(jiǎn)單擴(kuò)張不是FFP注入的指標(biāo)。25.冷凍保存：如果全血采集量為400毫升，可分離出約200毫升新鮮冷凍血漿，從中可制成單一來(lái)源的冷沉淀(255毫升)。每單位冷沉淀含有至少80IU因子，約200-300毫克纖維蛋白原，還含有血管性血友病因子(VWF)。26，效果是針對(duì)低纖維蛋白原和血管性血友病因子的缺乏，血友病甲冷沉淀方法：的劑量為1U/7_10Kg，對(duì)于大量失血的患者，纖維蛋白原可增加約0.50g/。請(qǐng)注意，冷沉淀不需要與ABO兼容，但由于每單位冷沉淀中有10 _ 20毫升血漿，因此最好使用ABO兼容。維持凝

11、血和抗凝平衡的基本要素包括以下四個(gè)密切相關(guān)的方面：血漿成分(凝血和抗凝、纖溶相關(guān)因子)、正常血細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量、正常血管結(jié)構(gòu)質(zhì)量和正常血液流變學(xué)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。28。排除其他影響凝血功能的因素，如酸中毒、體溫過(guò)低甚至彌散性血管內(nèi)凝血。這將使大量失血患者的凝血功能改變的機(jī)制復(fù)雜化，并且僅僅通過(guò)補(bǔ)充凝血成分難以改善凝血功能。對(duì)于因外傷接受急診手術(shù)的患者，休克持續(xù)時(shí)間和酸中毒程度比出血量更重要，而出血量是導(dǎo)致凝血功能障礙的因素。因此，應(yīng)采取有效的保溫、糾正酸中毒、積極的液體復(fù)蘇、穩(wěn)定的循環(huán)、重要而有效的灌注和補(bǔ)充血液成分。29，通過(guò)測(cè)量血紅蛋白、血紅蛋白和估計(jì)的失血量來(lái)糾正貧血，補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞。嚴(yán)重

12、的貧血會(huì)減少附著在血管壁上的血小板數(shù)量。對(duì)于大出血患者，通常先用晶體溶液或膠體溶液復(fù)蘇，然后濃縮紅細(xì)胞，但注入足夠的新鮮冰凍血漿為時(shí)已晚，F(xiàn)FP需要一定時(shí)間解凍?；蛘哌^(guò)于依賴實(shí)驗(yàn)室凝血功能檢測(cè)的結(jié)果，但異常結(jié)果一般比病情延遲。這些因素經(jīng)常導(dǎo)致凝血物質(zhì)的嚴(yán)重稀釋。一些作者強(qiáng)調(diào)提前申請(qǐng)F(tuán)FP的重要性。31，F(xiàn)FP輸入的指征(1)PT或APTT延長(zhǎng)超過(guò)正常值的1.5倍，或纖維蛋白濃度低于1克/升。(2)為了補(bǔ)充失血，在輸入至少4U紅細(xì)胞懸液后仍有快速和持續(xù)的出血，且出血速度超過(guò)100毫升/分鐘。(3)當(dāng)出血量達(dá)到血容量的1倍，但不能及時(shí)獲得PT和APTT結(jié)果時(shí)，應(yīng)迅速輸入FFP，劑量為10-15毫升/公斤，以獲得補(bǔ)充凝血因子的效果，相當(dāng)于輸入1000毫升FFP，速度至少為30毫升/分鐘，成人體重為70公斤。根據(jù)三甘醇測(cè)試結(jié)果，當(dāng)R值為30時(shí)，可補(bǔ)充FFP 1200-1500毫升，輸入后可測(cè)試三甘醇。冷凍保存可以補(bǔ)充纖維蛋白原和罕見的凝血因